向耘 紀(jì)青 蔡宏為 馬玲玲

(珠海市第二人民醫(yī)院皮膚性病科，珠海 519000)

?

·病例報告·

Fonsecaeamonophora致著色芽生菌病1例

向耘 紀(jì)青 蔡宏為 馬玲玲

(珠海市第二人民醫(yī)院皮膚性病科，珠海 519000)

報道1例由Fonsecaeamonophora所致的著色芽生菌病?；颊吣?，72歲，因右肩部斑塊20余年就診，取皮損痂皮進(jìn)行真菌鏡檢及培養(yǎng)，皮損組織做病理學(xué)檢查，并對分離的菌株進(jìn)行形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)鑒定。真菌直接鏡檢及組織病理HE染色均可見厚壁、棕色的硬殼小體。真菌培養(yǎng)可見黑褐色，絨毛狀菌落生長。小培養(yǎng)可見枝孢型和喙枝孢型產(chǎn)孢，分生孢子單細(xì)胞性。ITS 區(qū)序列分析鑒定為Fonsecaeamonophora。給予特比萘芬250 mg/d口服治療，7個月后皮損痊愈。

Fonsecaeamonophora；著色芽生菌??；菌種鑒定

[Chin J Mycol，2016，11(2):119-121]

著色芽生菌病是由一組暗色孢科真菌引起的皮膚及皮下組織感染的慢性肉芽腫性疾病?，F(xiàn)報告1例由Fonsecaeamonophora引起的著色芽生菌病。

1 臨床資料

患者男，72歲，廣東珠海人，曾在農(nóng)場務(wù)工，因“右肩部斑塊20余年”于2014年7月來我科就診。20余年前患者右肩部皮膚被金屬防盜網(wǎng)刮傷，局部碘伏消毒，未做其他特殊處理，后遺留約1 cm×3 cm線狀紅色瘢痕狀斑塊，其后皮損生長緩慢。2a前肩部皮疹迅速擴大，伴瘙癢，在外院多次按皮炎、濕疹口服抗組胺藥，外用“鹵米松、糠酸莫米松”等激素軟膏治療，瘙癢可緩解，但皮疹仍擴大，后按瘢痕疙瘩予局部注射“復(fù)方倍他米松”、冷凍等治療，皮疹仍無緩解。5個月前在原皮疹周圍陸續(xù)出現(xiàn)散在紅斑，無瘙癢、疼痛。既往史：12 a前腦梗后右側(cè)肢體偏癱，現(xiàn)右下肢活動遲緩；高血壓病史10 a，現(xiàn)規(guī)律服藥，血壓控制可。

體格檢查：右側(cè)肢體活動較遲緩，肌力正常，余系統(tǒng)體查無明顯異常。專科查體：右側(cè)肩部有一約12 cm×6 cm大紅色斑塊，皮膚萎縮變薄，表面附有少量鱗屑、痂皮，周圍毛細(xì)血管擴張明顯，其上散在零星淺表潰瘍，分泌物較少。周圍有5個 (0.3～0.5) cm×(1～2) cm紅斑，境界清，見圖1。右肩部、上肢感覺無明顯異常，周圍未觸及腫大神經(jīng)。

1.1 直接鏡檢

取斑塊邊緣及表面痂皮直接鏡檢：細(xì)胞內(nèi)可見棕色，厚壁，圓形的硬殼小體，中央有清晰的分隔，散在或聚集成群，部分周圍還可見棕色透明菌絲，見圖2。

1.2 真菌培養(yǎng)

取皮損區(qū)痂皮及組織，接種于不含放線菌酮的沙氏培養(yǎng)基 (SDA)，27℃,10 d后可見直徑約0.5 cm黑褐色菌落生成，2周后最大菌落增至3 cm，絨毛狀，表面有灰色短而密集的氣生菌絲，背面呈黑色，見圖3。

1.3 皮膚組織病理

表皮不規(guī)則增生，表皮及真皮淺層可見中性粒細(xì)胞微膿腫，真皮淺層可見大量泡沫狀組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，多核巨細(xì)胞內(nèi)可見褐色的硬殼小體，神經(jīng)周圍未見明顯炎細(xì)胞浸潤，見圖4。

1.4 真菌小培養(yǎng)

顯微鏡下可見棕色，分隔菌絲，枝孢型、喙枝孢型產(chǎn)孢，分生孢子成橢圓形的單細(xì)胞，喙枝孢型產(chǎn)孢更為豐富，見圖5。

1.5 分子生物學(xué)鑒定

選用真菌通用引物ITS1 (5'-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3')/ITS4 (5'-TCCTCCGCTTATTGATATG-3')擴增分離菌株的ITS1-5.8S-ITS2區(qū)基因。反應(yīng)條件：94℃預(yù)變性2 min，94℃ 30 s，47℃ 15 s，72℃ 1 min，共35個循環(huán)，最后72℃延伸10 min；PCR擴增產(chǎn)物經(jīng)2%瓊脂糖凝膠電泳后Gold View染色驗證，約600 bp。

1.6 對比結(jié)果

將PCR擴增產(chǎn)物送上海英駿生物技術(shù)有限公司純化及測序,結(jié)果登錄GenBank進(jìn)行Blast比對，與編號SUMS0012的Fonsecaeamonophora株的18 s rDNA部分序列堿基一致性99%，ITS全序列、28 s rDNA部分序列堿基一致性99%。

1.7 診斷及治療

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、真菌形態(tài)學(xué)及分子生物學(xué)鑒定，診斷為F.monophora所致的著色芽生菌病。予伊曲康唑膠囊0.2/次，2次/d口服1周后，因患者經(jīng)濟(jì)原因改為特比萘芬片0.25，1次/d口服治療。2個月后真菌鏡檢及培養(yǎng)陰性，7個月后皮疹基本消退，遺有輕度萎縮性瘢痕，見圖6。遂停服特比萘芬，期間監(jiān)測肝、腎功無明顯異常，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

圖1 右肩部紅色斑塊，周圍有衛(wèi)星灶 圖2 直接鏡檢可見棕色、厚壁硬殼細(xì)胞和菌絲 (×400) 圖3 SDA 27℃培養(yǎng)2周，可見絨毛狀黑褐色菌落 圖4 a.組織病理可見慢性肉芽腫性改變 (HE×100)，b.多核巨細(xì)胞內(nèi)可見硬殼小體 (HE×1 000) 圖5 光鏡下可見枝孢型和喙枝孢型產(chǎn)孢 (a.×100，b.×400) 圖6 治療后皮損消退，遺留輕度萎縮瘢痕

Fig.1 Red plaque on the right shoulder with somg satellite lesions before treatment Fig.2 Direct microscopic examination showed brown thick-walled sclerotic bodies and hypha (×400) Fig.3 Black brown,villiform colonies on SDA medium at 27℃ for 2 weeks Fig.4 a.Histopathologic examination showed chronic granuloma (HE×100),b.Sclerotic bodies in multinuclear giant cells (HE×1 000) Fig.5 Microscope examination showed:cladosporium type and rhinocladiella type (a.×100，b.×400) Fig.6 The lesions relieved evidently and atrophic scarring was left after treatment

2 討 論

著色芽生菌病 (chromoblastomycosis)是由一組暗色真菌引起的皮膚及皮下組織的慢性感染性疾病。以往認(rèn)為卡氏枝孢霉主要見于北方，而裴氏著色霉則是南方引起著色芽生菌病的優(yōu)勢菌種[1]，但自2004年，De Hoog等[2]根據(jù)rDNA內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)ITS序列分析將F.monophora作為一個新的種從裴氏著色霉中分離出來，越來越多的研究證實F.monophora可能才是我國南方著色芽生菌病的主要致病菌[3-4]。此次分離的菌株生長緩慢，鏡下可見枝孢型、喙枝孢型產(chǎn)孢，形態(tài)學(xué)上難以與裴氏著色霉區(qū)別，最終經(jīng)分子生物學(xué)鑒定為F.monophora，與目前流行病學(xué)趨勢相符。該菌株喙枝孢型產(chǎn)孢更為豐富，枝孢型少，且分生孢子鏈較短，與多數(shù)報道相似[5-7]，這是否為F.monophora的鏡下特征還需大量的病例證實。F.monophora被認(rèn)為毒力較裴氏著色霉強，還可引起暗色絲孢霉病，甚至引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變[7-8]，該患者在20余年的病程中病變局限，僅后2 a發(fā)展迅速，可能與真菌侵入的方式、數(shù)量、毒力、患者免疫狀態(tài)變化及不合理治療等有關(guān)。

著色芽生菌病病程慢性，皮損多樣，常分為結(jié)節(jié)型、疣狀型、斑塊型、瘢痕型、腫瘤型等，以疣狀結(jié)節(jié)最為常見。該患者斑塊表面較光滑，無明顯的疣狀增生，只有零星淺表小潰瘍，無膿性分泌物，周圍毛細(xì)血管擴張明顯，與經(jīng)典的著色芽生菌病有所差別，在診治過程中多次按皮炎、濕疹、瘢痕等誤診誤治，但若考慮患者有外傷史，病程長，皮疹痛癢不明顯，周圍有衛(wèi)星灶，抗過敏、抗增生等常規(guī)治療無效，應(yīng)該考慮真菌感染，結(jié)合真菌鏡檢及病理檢查，能找到特征性的硬殼小體即可以做出診斷，進(jìn)而予抗真菌治療。相對于菌種鑒定，筆者認(rèn)為詳細(xì)的病史，特征性的臨床表現(xiàn)及真菌形態(tài)學(xué)檢查，對廣大基層醫(yī)院的醫(yī)生更有意義，可以提高認(rèn)識，降低誤診率，不致使患者只有在擁有較好條件真菌實驗室的醫(yī)院才能得到正確的診治，而菌種鑒定可以交由有條件的實驗室做進(jìn)一步分子生物學(xué)鑒定。

著色芽生菌的病原菌因在體內(nèi)生成厚壁的硬殼小體，藥物難以滲透，臨床治療困難，需要較長時間，目前以口服伊曲康唑、特比萘芬為主，也有聯(lián)合手術(shù)、光動力治療的報道。有學(xué)者認(rèn)為伊曲康唑、特比萘芬聯(lián)合治療可阻斷真菌麥角固醇合成的不同階段，因而治療更有效[9]。但該患者單服特比萘芬，7個月后基本痊愈，口服藥物過程中未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，證實特比萘芬治療F.monophora引起的著色芽生菌病安全、有效，但這是否與患者皮損纖維化、瘢痕增生不明顯有關(guān)。對于以疣狀增生為主的病例聯(lián)合用藥是否更加必要，還有待更多的臨床研究證實。

致謝 感謝四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科冉玉平教授、代亞玲老師及莊凱文對菌種鑒定提供的幫助。

[1] Xu Xiaorong,Li Xiqing,Xi Liyan,et al.Chromomycosis caused byFonsecaeapedrosoi[J].J Clin Dermatol,2006,35(11):696-697.

[2] De Hoog GS，Attili-Angelis D,Vicente VA,et al.Molecular ecology and pathogenic potentialFonsecaeaspecies[J].Med Mycol,2004,42(5):405-416.

[3] Xi L,Lu C,Sun J,et al.Chromoblastomycosis caused by a meristematic mutant ofFonsecaeamonophora[J].Med Mycol,2009,47(1):77-80.

[4] 劉紅芳,薛汝增,黃進(jìn)梅,等.3例著色芽生菌病的臨床分析及病原菌鑒[J].熱帶醫(yī)學(xué),2010,10( 9):1062-1064.

[5] 王潤超,萬喆,陳偉,等.Fonsecaeamonophora所致著色芽生菌病1例及其相關(guān)實驗研究[J].中國真菌學(xué)雜志,2013,8(6):338-340.

[6] 呂桂霞,陳先進(jìn),沈永年,等.著色真菌monophora引起皮膚著色芽生菌病 1例[J].中國真菌學(xué)雜志,2009,4(3):155-157.

[7] Such S,Tyagi A,De Hoog GS，et al.Cerebral phaeohyphomycosis caused byFonsecaeamonophora[J].Med Mycol,2005,43(5):465-472.

[8] Santos AL,Palmeira VF,Rozental S,et al.Biology and pathogenesis ofFonsecaeapedmsoi,the major etiologic agent of chromoblastomycosis[J].FEMS Microbiol Rev,2007,(5):570-509.

[9] Zhang J,Xi L,Lu C,et al.Successful treatment for chromoblastomycosis caused byFonsecaeamonophora:a report of three cases in Guangdong,China[J].Mycoses,2009,52 ( 2):176-181.

[本文編輯] 王 飛

A case of cutaneous chromoblastomycosis caused byFonsecaeamonophora

XIANG Yun,JI Qing,CAI Hong-wei,MA Ling-ling

(DepartmentofDermatovenereology,the2ndPeople'sHospitalofZhuhai,Zhuhai519000)

To report a case of chromoblastomycosis caused byFonsecaeamonophora.A 72-year-old man was admitted to the hospital with a more than 20-year history of plaque on the right shoulder.Direct microscopic examination and fungal culture,Histopathologic examination,PCR and ribosomal internal transcribed spacer (ITS) sequence analysis were performed for diagnosis.The thick-walled,brown sclerotic bodies were observed by direct microscopic examination and histopathologic examination.Fungal culture yielded black brown villiform colonies.Rhinocladiella type and cladosporium type conidia were observed in the slide culture.The isolate was identified asF.monophoraaccording to the gene sequence of internal transcribed spacer (ITS).The patient was cured after treatment with terbinafine (250 mg,qd) alone for 7 months.The case of cutaneous chromoblastomycosis caused byF.monophorawas diagnosed by histopathology，mycology and molecular biology methods and terbinafine was effective to it.

Fonsecaeamonophora;chromoblastomycosis;fungus identification

向耘，女 (漢族)，碩士，主治醫(yī)師.E-mail:xiangyun_1982@126.com

R 756.6

A

1673-3827(2016)11-0119-03

2015-11-10