李怡堅(jiān) 陳茂

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)圍術(shù)期管理進(jìn)展

李怡堅(jiān) 陳茂

陳茂，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科主任，四川省衛(wèi)生廳有突出貢獻(xiàn)中青年專家，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專委會(huì)主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)常務(wù)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)學(xué)組副組長(zhǎng)。擔(dān)任主刀完成我國(guó)西部地區(qū)首例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）。負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目3項(xiàng)、國(guó)家863計(jì)劃項(xiàng)目子課題1項(xiàng)以及中國(guó)博士后基金一等資助項(xiàng)目1項(xiàng)，以第一作者或通信作者身份發(fā)表SCI論文40余篇，累計(jì)影響因子超過170。負(fù)責(zé)的“冠心病危重癥的預(yù)警和個(gè)體化治療研究”獲2011年四川省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)。

2002年，Cribier等[1]完成全球首例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）。經(jīng)過十余年的發(fā)展，目前的證據(jù)已充分證明，對(duì)于無(wú)法耐受外科手術(shù)或外科手術(shù)高危的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者，TAVR是有效的治療手段。對(duì)于外科手術(shù)中高危的患者，TAVR效果不劣于外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR），而經(jīng)股動(dòng)脈的TAVR甚至優(yōu)于SAVR[2-3]。據(jù)此可以預(yù)見的是，主動(dòng)脈瓣狹窄需行TAVR的患者數(shù)量會(huì)大幅度增加，并可能用于更低危、年輕的患者。因此，提高TAVR的安全性和有效性，成為決定TAVR技術(shù)是否能夠得到廣泛推廣應(yīng)用的重要前提，而圍術(shù)期管理是確保TAVR安全、有效的關(guān)鍵所在[4-5]。本文將以TAVR圍術(shù)期管理中的焦點(diǎn)問題為側(cè)重點(diǎn)，介紹相關(guān)進(jìn)展。

1 術(shù)前評(píng)估

TAVR患者的術(shù)前評(píng)估分為臨床評(píng)估和解剖評(píng)估兩個(gè)部分。

臨床評(píng)估的主要工作是評(píng)判患者手術(shù)的耐受程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，需要依賴評(píng)分系統(tǒng)和心臟團(tuán)隊(duì)會(huì)診兩種形式進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（Logistic EuroSCORE）及美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（STS）心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，最常用于評(píng)價(jià)TAVR患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。然而這些評(píng)分系統(tǒng)本身主要針對(duì)外科手術(shù)患者，缺乏TAVR相關(guān)的部分危險(xiǎn)因素，如患者的虛弱程度、肝功能等。因此，這類評(píng)價(jià)系統(tǒng)用于評(píng)估TAVR專業(yè)性稍顯不足[6]。一般將EuroSCORE評(píng)分＞20%或STS評(píng)分＞8%者視為外科手術(shù)高危患者，作為目前指南推薦的TAVR適用人群。PARTNER2A研究對(duì)于STS危險(xiǎn)評(píng)分在4%～8%之間的中危患者完成的一年隨訪結(jié)果顯示，相較于SAVR組，經(jīng)股動(dòng)脈TAVR組有著更低的死亡率、腦卒中事件發(fā)生率及瓣膜反流程度[7]。這為TAVR在中危患者中的使用提供了更加充分的證據(jù)。

解剖評(píng)估也是TAVR術(shù)前評(píng)估的要點(diǎn)之一，其能夠更好地反映手術(shù)本身的難度及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能性[8]?，F(xiàn)有的評(píng)價(jià)患者解剖條件的方式很多，包括經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE）、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）、多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（MSCT）、MRI及血管造影等。其中常用于臨床的仍是TEE及MSCT。對(duì)于絕大多數(shù)患者來說，主動(dòng)脈瓣環(huán)并非一個(gè)規(guī)整的圓形，其最大直徑與最小直徑之間相差6.5mm（95%CI：5.7～7.2，P＜0.001）[9]。Jilaihawi等[10]的研究顯示，就TAVR術(shù)前評(píng)估而言，三維CT明顯優(yōu)于二維超聲，依據(jù)CT選擇瓣膜尺寸更加有助于減少瓣周漏的發(fā)生。對(duì)于解剖條件復(fù)雜的病例，3D打印可幫助術(shù)者了解患者解剖條件，現(xiàn)已有個(gè)案應(yīng)用成功[11]。

2 麻醉方式的選擇

TAVR可選擇全身麻醉或局部麻醉加用鎮(zhèn)靜的麻醉方式。目前尚缺乏這兩種麻醉方式對(duì)TAVR結(jié)果影響的大型臨床研究。Maas等[12]對(duì)TAVR術(shù)中使用局部麻醉或全身麻醉兩種方式進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)及薈萃分析。結(jié)果顯示，采用這兩種麻醉方式的患者在術(shù)后30d死亡率[RR=0.91（95%CI：0.53～1.56），P=0.72]及重要終點(diǎn)事件發(fā)生率上無(wú)明顯差異。相較于全身麻醉而言，局部麻醉患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間相對(duì)較短，但起搏器植入率及瓣周漏的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加（RR=1.23、1.31，P=0.02、0.006）。對(duì)于所有TAVR患者，即外科術(shù)前評(píng)估為高危的患者，由于高齡等因素，患者耐受打擊的能力明顯下降，血流動(dòng)力學(xué)容易出現(xiàn)不穩(wěn)定，所以無(wú)論采用哪種麻醉方式，均應(yīng)嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改變。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需要緊急轉(zhuǎn)外科手術(shù)的患者，全身麻醉狀態(tài)下更易于進(jìn)行手術(shù)方式的轉(zhuǎn)換，也更適合剛開始開展TAVR的中心或者對(duì)于可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)崩潰的高?；颊?。因此，采用何種麻醉方式還是需要根據(jù)患者情況、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行個(gè)體化選擇。

3 腦卒中及術(shù)中腦保護(hù)裝置的使用

高達(dá)68%～84%的患者在TAVR后的頭部MRI檢查可見到新的缺血性損傷，但僅4%左右的患者會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。這其中近半數(shù)的腦卒中事件發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后24h內(nèi)，腦卒中（包括無(wú)癥狀腦卒中）的發(fā)生對(duì)患者（尤其是年輕患者）預(yù)后有重要影響[13]。目前認(rèn)為，腦卒中事件發(fā)生與術(shù)中操作有關(guān)，如球囊擴(kuò)張等；亦與患者基礎(chǔ)疾病相關(guān)，如心房顫動(dòng)等。研究顯示，減少后擴(kuò)張可減少腦卒中的發(fā)生[14]。對(duì)于心房顫動(dòng)患者，采取何種抗凝策略仍需進(jìn)一步臨床研究。

為預(yù)防和減少術(shù)中腦栓塞的發(fā)生，目前已有多種腦保護(hù)裝置被用于臨床研究。CLEAN-TAVI作為首個(gè)探討TAVR術(shù)中使用腦保護(hù)裝置對(duì)患者卒中發(fā)生率的影響的研究，納入了100例患者，以1:1的比例隨機(jī)分配至試驗(yàn)組與對(duì)照組。術(shù)后第2天及第7天行腦彌散加權(quán)成像（DW-MRI）檢查，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者在術(shù)后第2天、第7天的腦梗死數(shù)量（4例、3例）均明顯低于對(duì)照組（10例、7例, P=0.009、0.0023）；且在術(shù)后第2天及術(shù)后第7天的腦梗死體積上（246mm3、101mm3）亦低于對(duì)照組（527mm3、292mm3，P=0.0023、0.002）[15]。Van等[16]于81例TAVR患者術(shù)中使用Claret MontageTM雙濾網(wǎng)大腦保護(hù)裝置。86%的患者于術(shù)中抓捕到組織殘片。對(duì)濾網(wǎng)抓捕到的組織殘片進(jìn)行的病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，74%含有血栓成分，63%含有組織碎片。這一研究為TAVR術(shù)中腦栓塞發(fā)生機(jī)制提供了直接證據(jù)，也為腦保護(hù)裝置的使用提供了依據(jù)。PROTAVR-C Pilot試驗(yàn)中，41例受試者TAVR術(shù)中使用Embrella Embolic Deflector（EED）系統(tǒng)預(yù)防腦卒中發(fā)生，對(duì)照組11例[17]。術(shù)后7d及30d行DWMRI，發(fā)現(xiàn)兩組新發(fā)缺血灶在數(shù)量上無(wú)明顯差異，但試驗(yàn)組的單個(gè)病灶體積（30mm2）明顯小于對(duì)照組（50mm2，P=0.003）。由于腦卒中的發(fā)生率較低，小樣本的臨床試驗(yàn)難以評(píng)價(jià)腦保護(hù)裝置在減少腦卒中發(fā)生方面的價(jià)值。使用腦保護(hù)裝置的患者相對(duì)較少、較小的腦缺血灶可能意味著術(shù)后的認(rèn)知功能受損程度更小。后續(xù)研究如若進(jìn)一步證實(shí)腦保護(hù)裝置可減少術(shù)后腦缺血灶及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，那么進(jìn)行TAVR時(shí)使用腦保護(hù)裝置可能會(huì)成為一項(xiàng)常規(guī)操作。

4 血管并發(fā)癥及血管入路的管理

股動(dòng)脈入路是TAVR最常采用的手術(shù)入路。通過股動(dòng)脈進(jìn)行TAVR的患者，嚴(yán)重血管并發(fā)癥的發(fā)生率在5.5%～20%[18-19]。輸送鞘管相對(duì)于患者動(dòng)脈的直徑比例與血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。隨著器械的改進(jìn)，更細(xì)鞘管的使用（如Edwards sapien 3運(yùn)用于23mm瓣膜的14Fr鞘管）將有助于進(jìn)一步降低血管并發(fā)癥的發(fā)生。

Holper等[20]通過經(jīng)股動(dòng)脈TAVR的隨機(jī)試驗(yàn)得出了血管穿刺不劣于外科切開的臨床結(jié)果（89.7%比88%，P=0.24）。血管穿刺在30d及中期隨訪的輕度血管并發(fā)癥的發(fā)生率（15%、15%）均低于外科切開（4.1%、5.1%）；然而，具有更高的嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)（30d：1.5%比3.4%，P=0.03；中期隨訪：1.6%比3.4%, P=0.04）。Nakamura等[21]也給出了穿刺與切開具有相似的嚴(yán)重血管并發(fā)癥發(fā)生率（21%比15%，P=0.35），但切開具有更高輕度出血發(fā)生率的結(jié)果（38.8%比27.1%，P=0.04）；同時(shí)，穿刺患者的中位數(shù)住院時(shí)間較短（3d比4d，P=0.002）。上述結(jié)果進(jìn)一步地論證了穿刺不亞于外科切開的治療效果，同時(shí)穿刺更有著術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。

5 傳導(dǎo)阻滯

傳導(dǎo)阻滯是TAVR后最常見的并發(fā)癥之一。TAVR術(shù)后因新發(fā)或加重的房室傳導(dǎo)阻滯而需要安裝永久心臟起搏器的患者，明顯高于SAVR術(shù)后的患者[22]。盡管發(fā)生嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯與多種因素相關(guān)，包括患者解剖特點(diǎn)、心電圖基線等，但目前的觀察結(jié)果顯示，影響傳導(dǎo)阻滯發(fā)生最大的因素是器械的不同和植入深度[23-24]。因此在相關(guān)的器械研發(fā)中如何減少傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生應(yīng)作為重點(diǎn)考慮因素之一。另外，也有一些影像軟件手段（如Fluoro CT的 Double S Curve技術(shù)[25]，TAVIguideTM軟件）相繼開發(fā)，將幫助術(shù)者獲得更加準(zhǔn)確的定位[26]。

盡管大多數(shù)研究顯示TAVR后起搏器的植入并不增加患者術(shù)后近期和中期的死亡風(fēng)險(xiǎn)，反而與較低的猝死發(fā)生率相關(guān)，但有研究顯示，TAVR后出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、植入起搏器的患者心功能恢復(fù)相對(duì)較差，如Weber等[27]報(bào)道了TAVR術(shù)后出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯的患者在隨訪過程中左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的恢復(fù)明顯差于無(wú)傳導(dǎo)阻滯的患者。特別是在安置了永久心臟起搏器的患者中，其紐約心臟功能分級(jí)及N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）均高于無(wú)傳導(dǎo)阻滯的患者。對(duì)PARTNER試驗(yàn)的事后分析也發(fā)現(xiàn)，植入起搏器的患者，其住院時(shí)間、術(shù)后1年內(nèi)的再住院頻率及死亡率均有所增加[28]。

6 瓣周漏

瓣周漏是TAVR一種較為常見的并發(fā)癥。該并發(fā)癥的發(fā)生與患者的解剖條件、瓣膜尺寸的選擇及鈣化的空間位置影響等因素相關(guān)。部分研究顯示，60%的患者在TAVR術(shù)后出現(xiàn)了輕度以上的瓣周漏[29]。雖然微量或輕度的瓣周漏在TAVR術(shù)后被認(rèn)為是可以接受的，但仍有數(shù)個(gè)研究指出，中度及重度的瓣周漏會(huì)影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[30-33]。因此，當(dāng)出現(xiàn)中度及以上瓣周漏時(shí)，我們需要根據(jù)不同原因給予相對(duì)應(yīng)的處理，治療方式包括網(wǎng)籃輔助牽拉，球囊后擴(kuò)張以及瓣中瓣技術(shù)。

部分新型瓣膜加用了防瓣周漏的材料與技術(shù)，取得了較好的效果。Bocksch等[34]在對(duì)于Edwards Sapien XT（ESXT）與Edwards Sapien 3（ES3）兩種瓣膜比較的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后30d超聲心動(dòng)圖提示ES3無(wú)瓣周漏及微量瓣周漏的比例具有明顯優(yōu)勢(shì)（34.3%比89.7%,P＜0.001）；而在中重度反流的比較上，兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0%比2.9%，P=0.073）。來自Nordic Lotus-TAVR注冊(cè)研究術(shù)后30d的結(jié)果顯示，僅有1例患者出現(xiàn)中度主動(dòng)脈瓣反流，其余患者均為輕度及其以下的反流[35]。同時(shí)，DISCOVER研究對(duì)于Direct Flow瓣膜在歐洲10個(gè)中心連續(xù)納入的100例患者1年的隨訪結(jié)果顯示，僅有21.2%的輕度瓣周漏，其余患者均為無(wú)瓣周漏或微量瓣周漏[36]。

7 術(shù)后抗栓治療

TAVR術(shù)后抗栓治療的主要原因是預(yù)防瓣膜血栓及腦卒中等缺血事件的發(fā)生。對(duì)于竇性心律的患者，大多使用氯吡格雷及阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療3到6個(gè)月后，改用阿司匹林終身治療作為推薦的抗栓治療策略。而對(duì)于在使用華法林的心房顫動(dòng)患者，可在起始的3或6個(gè)月加用1種抗栓藥物進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用[4-5]。TAVR后瓣膜血栓形成是近期備受關(guān)注的問題，Latib等[37]納入4 266例患者的多中心研究中，TAVR術(shù)后瓣膜血栓發(fā)生率為0.61%。而Makkar等[38]觀察了55例進(jìn)入臨床試驗(yàn)的TAVR患者術(shù)后四維CT，發(fā)現(xiàn)40%的患者出現(xiàn)瓣葉活動(dòng)度減弱；且在2個(gè)注冊(cè)研究（共計(jì)132例患者中），發(fā)現(xiàn)17例（13%）的患者出現(xiàn)上述現(xiàn)象，提示瓣膜血栓的發(fā)生。瓣膜血栓可能導(dǎo)致瓣膜功能衰敗，對(duì)于瓣膜血栓的處理，在發(fā)現(xiàn)的初期選擇使用華法林抗凝，往往有較好的效果，而在抗凝無(wú)改善或已發(fā)生進(jìn)展明確的血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，可以選擇行SAVR或TAVR手術(shù)治療[39-40]。對(duì)于TAVR術(shù)后的患者，如何優(yōu)化抗栓治療仍是需要進(jìn)一步研究明確的問題。

8 小結(jié)

隨著TAVR技術(shù)的進(jìn)一步進(jìn)展，如何更加優(yōu)化TAVR圍術(shù)期管理以使TAVR患者更加獲益，是十分重要的。而對(duì)于每一位TAVR患者，需要從臨床評(píng)估、解剖要點(diǎn)、瓣膜選擇、并發(fā)癥預(yù)防及抗栓藥物等多個(gè)方面進(jìn)行管理，針對(duì)患者特點(diǎn)提出個(gè)體化圍術(shù)期管理方案，從而進(jìn)一步保障TAVR的安全性、有效性及患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

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2016-08-11）

（本文編輯：楊麗）

610000 四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科

陳茂，E-mail：hmaochen@sina.com