蘇文理 張麗梅 紀家鏞 劉堯斌 葉劍鵬 唐 瑾 蘇燦斌 陳清祥

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【學術論著】

加減桃核承氣湯對腑證缺血性中風側支循環(huán)的影響*

蘇文理1張麗梅2紀家鏞1劉堯斌1葉劍鵬1唐 瑾1蘇燦斌1陳清祥3

目的探討桃核承氣湯對缺血中風腑證患者側支循環(huán)的影響。方法98例缺血中風腑證患者按隨機原則分為實驗組與對照組，對照組給予常規(guī)治療，實驗組在此基礎上加用中藥湯劑桃核承氣湯加減口服。使用TCD動態(tài)觀察兩組側支循環(huán)狀況。結果與對照組相比，經治療后實驗組患者側支循環(huán)改善的血管條數及側支循環(huán)改善病例數均高于對照組(P<0.05)。結論加減桃核承氣湯能改善腑證缺血中風患者側支循環(huán)狀況。

缺血性中風；桃核承氣湯；TCD；側支循環(huán)

缺血性中風是我國最常見的慢性非傳染性疾病，具有高發(fā)病率、致死率、致殘率，嚴重威脅我國國民身體健康。桃核承氣湯作為通腑泄熱的經典處方，在臨床上被廣泛用于腑證缺血中風治療中，療效顯著，但其治療機制目前尚不十分明確，尤其是對腦梗死患者側支循環(huán)改善情況目前仍無人研究。筆者采用經顱多普勒(TCD)觀察側支循環(huán)情況，研究加減桃核承氣湯對急性缺血中風患者側支循環(huán)的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1月—2015年12月本科室收治的缺血中風患者，入選者均為首發(fā)的輕中度腦梗死(NIHSS<10分)，發(fā)病時間在24小時內，且中醫(yī)辨證為腑證，共收集98例，年齡在20～80歲之間，按隨機原則分為實驗組52例，其中男性30例，女性22例，平均年齡(63.6±3.6)歲，對照組46例，其中男性28例，女性18例，平均年齡(64.8±4.2)歲，兩組治療前年齡、性別基本情況對比無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準參照2010年《全國腦血管病防治指南》中的腦梗死診斷標準[1]。中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制訂的《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[2]。腑證辨證參照王永炎院士的總結[3]：便干便秘，舌苔黃膩，脈弦滑。

1.3 退出標準入院后出現嚴重并發(fā)癥，如心功能不全、肝腎功能不全者；入院后合并嚴重的肺部感染或其他感染者；治療期間出現出血轉化者；中醫(yī)辨證發(fā)現證候復雜，兼有腑證但不以腑證為主者；并發(fā)顱內大動脈其他病變，導致TCD監(jiān)測不到相關動脈血流者。

1.4 治療與實驗方法入院后所有患者均按照臨床指南常規(guī)予抗血小板、調脂穩(wěn)定斑塊、減輕腦水腫、維持電解質內環(huán)境平衡、改善微循環(huán)、神經保護及調控血壓血糖等西醫(yī)基礎治療。實驗組在此基礎上加用中藥治療，方選桃核承氣湯加減，處方如下：桃仁12 g，大黃8 g，甘草6 g，芒硝(沖服)6 g，桂枝6 g。辨證加減規(guī)律：兼有氣滯者，加用木香、枳實、檳榔、厚樸等理氣消積；兼有痰濁者加用膽南星、全瓜蔞、竹茹、法半夏化痰祛濁；兼有瘀血者，加丹參、川芎、郁金、赤芍活血化瘀；熱象明顯者，加梔子、生地黃、黃連、黃芩；陰精虧虛者，加生地黃、天冬、麥冬、玄參；痰熱熱盛而出現煩躁不安，意識模糊、譫妄者，加用中成藥醒腦靜醒腦開竅，1劑/日，療程1周。所有入組患者分別于入院當時、接受中藥治療后第1天、7天、14天、21天檢測TCD 1次。使用德國DWL公司生產的Doppler BOX型TCD，采用2MHz探頭，經顳窗探測大腦中動脈主干M1段、頸內動脈終末段、大腦前動脈交通前段、大腦后動脈交通前段；經枕骨大孔窗探測基底動脈和椎動脈。

1.5 側支循環(huán)及責任血管血流改善評定以TCD檢測所得的腦血管血流速度作為實驗數據?；颊咴谌朐汉蟾鶕浒Y狀、體征、影像學檢查等基本資料進行初步定位診斷，初步確定腦梗死可能的責任病灶部位及其相應的罪犯血管。后根據腦血管解剖知識及腦血流的病理生理，初步判斷患者最可能出現側支循環(huán)代償的血管，如TCD檢測到有一條血管可能代償的側支血管的平均血流速度(Vm)增加≥10cm/s，認定該側支循環(huán)出現代償。

1.6 統(tǒng)計方法使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行分析，采用卡方檢驗進行統(tǒng)計，以P<0.05作為差異顯著性界限。

2 結果

2.1 兩組治療后側支循環(huán)代償改善例數見表1。

表1 兩組治療后側支循環(huán)代償改善例數 (例，%)

2.2 不良反應觀察記錄從患者使用中藥開始至治療1周后的相關不良事件發(fā)生情況，所有病例均未出現嚴重不良反應。

3 討論

古代中醫(yī)對于中風的認識以唐宋為界分為兩個階段，唐宋以前多認為是“外風”，唐宋之后逐漸出現“內風”說。目前多數醫(yī)家認為其基本病機為“陰陽失調，氣血逆亂”，其病理因素不外“風、火、痰、瘀、虛、氣”六端，認為中風急性期多為本虛標實，在早期多以標證為主，而本虛證候較少出現，主要有痰濁、瘀血、肝風、腑熱等標實證候，治療上以祛邪為主[4]。

根據病邪的深淺及病情的輕重，中醫(yī)將中風分為中絡、中經、中腑、中臟，正如《金匱要略》上說“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！笨梢娭酗L病位越淺，則癥狀越輕，而腑證則是病情發(fā)展的分水嶺，在經則病情較輕，治療較易，入腑則病情較重，治療較難。所以在患者出現腑證的時候積極通腑瀉熱治療，能有效的防止中經向中腑移行，從而防止中風進展加重，對于中腑患者，則能早期由腑轉絡，改善患者的意識狀態(tài)，促使病情向中經絡方向轉變，如同“入營透熱轉氣”一般。通腑泄熱治療腑證中風患者已得到多數醫(yī)家驗證。有臨床研究提示，約有40%～50%的中風患者病程中表現出痰熱腑實證，在病情較重患者，特別是在中經和中腑患者中出現率更高。由于中風的基本病機為氣機逆亂，故病程中容易出現痰熱壅結阻遏中焦導致痰熱腑實，因此通腑泄熱法便成為中風病急性期常用的治法之一。臨床上能否及時通腑泄熱是病情轉折的關鍵。

雖通腑法在臨床中得到使用，但其作用機制目前尚不完全明確。有研究認為，通腑法可以減輕腦血管病患者腦水腫，且不易發(fā)生“反跳”，較西藥脫水劑更有優(yōu)勢[5]。馬云枝等研究發(fā)現，化痰通腑法(膽南星、全瓜蔞、大黃、芒硝)能降低急性腦梗死患者血清TNF-α和NO含量，因TNF及NO是造成腦梗死患者神經元損傷的炎癥因子，故化痰通腑能抑制腦梗死患者炎性因子的釋放，從而減輕神經元的損傷[6]。朱慶紀等[7]采用麻醉犬作為實驗對象，給予星蔞通腑膠囊干預，用電磁流量測腦血流，股動脈插管測血壓，觀察麻醉犬腦血流量及腦血管阻力的變化，結果表明中風星蔞通腑膠囊能增加麻醉犬腦血流量，降低腦血管阻力，而對其血壓無明顯影響，從而對缺血大腦起到保護作用。粱偉雄等[8]研究發(fā)現通腑醒神膠囊能改善腦出血后大鼠腦毛細血管通透性，減輕腦水腫，改善微循環(huán)，減輕腦組織受壓情況，促進血腫吸收。當然這些報道都僅僅停留在動物實驗上。

腦側支循環(huán)是指當供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流可通過其他血管(側支血管或新形成的吻合血管)到達缺血部位，使缺血組織得到一定程度的灌注，從而起到代償作用，改善腦循環(huán)。側支循環(huán)是腦內循環(huán)的重要代償機制之一，它可增加卒中后缺血半暗帶的血供，對缺血性卒中的預后起到相當重要的作用。在可能發(fā)生缺血的部位，側支循環(huán)的好壞直接關系到梗死的發(fā)生與否，腦側支循環(huán)對于維持缺血狀態(tài)下的腦組織生理功能和組織灌注起到舉足輕重的作用。良好的側支循環(huán)可減少梗死灶容積、改善預后，減低復發(fā)風險[9，10]。

側支循環(huán)改善主要包括為局部血管擴張、血流速度增快以及血管再生。本研究中實驗組經中藥治療后，側支循環(huán)改善病例數較對照組增多，且實驗組出現的側支循環(huán)改善的血管條數也較對照組增多，可以認為桃核承氣湯能夠改善部分急性腦梗死病人的側支循環(huán)。治療7天側支循環(huán)改善比較明顯，14天時較前有逐漸下降的趨勢，與對照組對比仍有差異，21天基本沒有差異。表明桃核承氣湯對早期腑證缺血中風患者側支循環(huán)的開放是有利的。

綜上所述，桃核承氣湯對于患者側支代償血管具有一定效果，能初步看出桃核承氣湯對腦血流動力學的影響。因為TCD操作存在一定的不可靠因素，如TCD在應用中受到骨窗穿透不良的限制，操作人員的技術水平也會對監(jiān)測結果有較大的影響，因此單純依靠TCD動態(tài)觀察側支循環(huán)狀況仍有它的局限性。目前側支循環(huán)開放的病理生理學機制尚不明確，如欲深入發(fā)現桃核承氣湯對腦血流動力學的影響，尚需進一步擴大樣本量并結合動脈自旋標記磁共振灌注成像、相關調節(jié)因子檢測等更高級的輔助手段加以研究和探索。

[1] 饒明俐.中國腦血管病防治指南[J].中風與神經疾病雜志,2006, 23(1): 5-6.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風病診斷與療效評定標準(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學學報,1996,19(1):55.

[3] 鄒憶懷,王永炎教授應用化痰通腑法治療急性期中風病的經驗探討[J].北京中醫(yī)藥大學學報,1999，22(4):68-69.

[4] 周仲英.中醫(yī)內科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2007:304-315.

[5] 鄧淑琴,梁軍紅,嚴紅,等.“利腦靈”對局部冷凍法所致腦水腫作用的研究[J].天津中醫(yī)學院學報,1994，(2):35-36.

[6] 馬云枝,武繼濤.化痰通腑法對腦保護的臨床研究[J].上海中醫(yī)藥雜志,2003, 37(6):31-32.

[7] 朱慶紀,胡香杰.中風星蔞通腑對麻醉犬腦血流量及腦血管阻力的影響[J].中國民康醫(yī)學,2008,20(15):1739-1740.

[8] 梁偉雄,陳根成,黃燕,等.通腑醒神膠囊對高血壓性腦出血大鼠腦組織病理及超微結構的影響[J].廣州中醫(yī)藥大學學報,2001,18(1):8-12.

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[10] Chuang YM, Chan L, Lai YJ, et al. Configuration of the circle of Willis is associated with less symptomatic intracerebral hemorrhage in ischemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis[J]. J Crit Care,2013, 28(2):166-172.

三明市級科技項目計劃和資金補助(No.2013-S-5)；2013年福建中醫(yī)藥大學校管科研項目(No.XB2013064)

1.福建中醫(yī)藥大學附屬三明中西醫(yī)結合醫(yī)院神經內科(三明 365001)；2.福建中醫(yī)藥大學附屬三明中西醫(yī)結合醫(yī)院TCD室(三明 365001)；3.福建中醫(yī)藥大學附屬三明中西醫(yī)結合醫(yī)院康復科(三明 365001)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.22.001

1003-8914(2016)-22-3229-03

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2016-05-11)