吉小靜 戴歡歡 徐 駿

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物理檢查在預(yù)防自體動靜脈內(nèi)瘺閉塞中的應(yīng)用

吉小靜 戴歡歡 徐 駿

目的：探討物理檢查在預(yù)防自體動靜脈內(nèi)瘺閉塞中的可行性。方法：選擇2013年7月～2014年6月自體動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者194例作為對照組，采用常規(guī)護(hù)理；選擇2014年7月～2015年6月自體動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者220例作為觀察組，進(jìn)行每兩周1次的物理檢查。比較兩組患者內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率。結(jié)果：觀察組患者通過物理檢查早期檢出內(nèi)瘺狹窄16例,動脈瘤11例,內(nèi)瘺成熟不良7例,腫脹手綜合征3例,竊血綜合征2例，內(nèi)瘺閉塞3例。觀察組患者內(nèi)瘺閉塞率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：物理檢查是一種易行、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)的定期監(jiān)察內(nèi)瘺并發(fā)癥的檢查方法，能及時發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)瘺并發(fā)癥，通過進(jìn)行手術(shù)等干預(yù)措施，減少內(nèi)瘺閉塞發(fā)生，提高內(nèi)瘺使用壽命。

物理檢查；預(yù)防；自體動靜脈內(nèi)瘺；閉塞

血管通路是維持性血液透析(MHD)患者的生命線，自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)是臨床上首選的永久性血管通路，在臨床使用過程中，由于患者的基礎(chǔ)病及血管條件、手術(shù)的原因、護(hù)理人員穿刺操作不當(dāng)和自我保護(hù)等因素,常常出現(xiàn)各種并發(fā)癥,治療這些并發(fā)癥時不但給患者帶來痛苦，還增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。因?yàn)檠芡返脑蜃≡?，已?jīng)成為維持性血液透析患者住院的第一位原因，并且是造成醫(yī)療花費(fèi)的主要因素。應(yīng)定期監(jiān)測內(nèi)瘺功能。內(nèi)瘺監(jiān)測方法包括物理檢查、彩色多普勒超聲及通路血流量測定等。物理檢查與彩色多普勒超聲在動靜脈內(nèi)瘺狹窄程度及部位的診斷上具有較好的一致性，能夠很好地發(fā)現(xiàn)和定位狹窄，且簡便、易行、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)，正被醫(yī)護(hù)人員逐漸認(rèn)識。盡管它不可能發(fā)現(xiàn)通路流量在600～800 ml/min范圍內(nèi)的異常，但每2～4周進(jìn)行周期性的系統(tǒng)物理檢查能夠發(fā)現(xiàn)通路狹窄、動脈瘤形成，以及手臂漸進(jìn)性水腫等異常。我們對2014年7月～2015年6月期間220例自體動靜脈內(nèi)瘺患者進(jìn)行每兩周1次的物理檢查并記錄，以期及時發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)瘺并發(fā)癥，積極進(jìn)行手術(shù)、PTA等干預(yù)措施，減少內(nèi)瘺閉塞發(fā)生，取得較好結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年7月～2014年6月自體動靜脈內(nèi)瘺患者194例作為對照組，男102例，女92例；年齡15～86歲，平均56歲；平均透析齡64.5月，最短2個月，最長228個月；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎101例，糖尿病腎病42例，高血壓腎病21例，多囊腎7例，狼瘡性腎病2例，其他21例。每周透析2～3次，每次4～5 h。發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞12例。選擇2014年7月～2015年6月自體動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者220例作為觀察組，其中男128例，女92例；年齡16～85歲， 平均54.3歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎115例，糖尿病腎病48例，高血壓腎病24例，多囊腎8例，狼瘡性腎病3例，其他22例。每周透析2～3次，每次4～5 h。兩組患者的一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) (1)自體橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。(2)手術(shù)醫(yī)師相同。(3)護(hù)士穿刺方法相同。(4)患者知情并自愿配合完成物理檢查。(5)排除患者死亡、腎移植、轉(zhuǎn)院等。

1.3 研究方法

1.3.1 自行設(shè)計了患者調(diào)查表，將物理檢查及彩色多普勒超聲兩種方法進(jìn)行宣教，針對物理檢查和彩色多普勒超聲兩種方法，從可信度、經(jīng)濟(jì)因素、綜合因素三方面調(diào)查對照組194例患者，其中86.6%的患者支持物理檢查方法。

1.3.2 物理檢查的方法 自體內(nèi)瘺物理檢查的操作方法主要包括視診、觸診、聽診3個方面，以及舉臂試驗(yàn)和搏動增強(qiáng)試驗(yàn)2個試驗(yàn)。(1)流入段。包括供血動脈、吻合口、吻合口近心端2 cm處的靜脈。(2)瘺體。從吻合口近心端2 cm的靜脈至近心端8～10 cm的靜脈。(3)流出段。從瘺體至回流靜脈與鎖骨下靜脈連接處(第1肋水平) 的靜脈。(4)中心靜脈段。第1肋水平至右心房的靜脈[1]。視診、觸診、聽診為臨床常規(guī)操作。搏動增強(qiáng)試驗(yàn)及舉臂試驗(yàn)具體方法如下：搏動增強(qiáng)試驗(yàn)主要用于判斷內(nèi)瘺流入段血管功能，是用手指完全壓閉內(nèi)瘺靜脈段吻合口近端，觀察壓閉處遠(yuǎn)端搏動是否增強(qiáng)。正常表現(xiàn)為遠(yuǎn)心端搏動明顯增強(qiáng)，提示供血動脈血流量充足，動脈及吻合口無明顯狹窄[1]。舉臂試驗(yàn)是評估瘺體、流出段、中心靜脈段血管狹窄的檢查方法。舉臂試驗(yàn)是指患者取臥位，舉起內(nèi)瘺側(cè)上肢，與身體約呈90°，觀察瘺體及流出段血管塌陷情況。正常表現(xiàn)為隨著內(nèi)瘺側(cè)上肢的抬高，內(nèi)瘺瘺體及流出段血管塌陷，反映了內(nèi)瘺瘺體、流出段以及中心靜脈段回流通暢[1]。

1.3.3 具體方法 (1)培訓(xùn)醫(yī)師、護(hù)士熟練的掌握系統(tǒng)物理檢查方法，經(jīng)考核合格后方可執(zhí)行，避免人為誤差對研究的影響。(2)每兩周1次對患者進(jìn)行系統(tǒng)自體動靜脈內(nèi)瘺物理檢查并詳細(xì)記錄。(3)對照物理檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)早期異常，如內(nèi)瘺成熟不良、內(nèi)瘺狹窄、動脈瘤、竊血綜合征、腫脹手綜合征、內(nèi)瘺閉塞等及時通知醫(yī)師進(jìn)行及時干預(yù)措施，如手術(shù)、PTA等等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

觀察組患者通過物理檢查早期檢出內(nèi)瘺狹窄16例,動脈瘤11例,內(nèi)瘺成熟不良7例,腫脹手綜合征3例,竊血綜合征2例。均進(jìn)行及時處理。兩組患者內(nèi)瘺閉塞情況比較見表1。

表1 兩組患者內(nèi)瘺閉塞情況比較(例)

3 討 論

動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥有內(nèi)瘺成熟不良、內(nèi)瘺狹窄、動脈瘤、感染、竊血綜合征、腫脹手綜合征、血栓形成、內(nèi)瘺閉塞等[2]。文獻(xiàn)報道[3]，常見的并發(fā)癥有血栓(13.86%)、血管瘤樣擴(kuò)張(12.23%)、吻合口狹窄(2.17%)、動脈竊血綜合征(1.63%)、感染(0.54%)、 靜脈高壓(0.27%)，與本研究結(jié)果接近。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程關(guān)于血管通路的使用維護(hù)中提到，對患者加強(qiáng)血管通路的維護(hù)、保養(yǎng)、鍛煉教育；定期隨訪、評估及維護(hù)保養(yǎng)血管通路[4]。但未對如何進(jìn)行內(nèi)瘺的系統(tǒng)維護(hù)做出具體規(guī)定。建議每一個透析中心都應(yīng)當(dāng)建立數(shù)據(jù)庫，以便追蹤通路建立和維護(hù)中存在的問題。監(jiān)察是血管通路維護(hù)中的第一步。經(jīng)過培訓(xùn)，醫(yī)師、護(hù)士、技師甚至患者本身都可以熟練的掌握系統(tǒng)物理檢查，這就為其廣泛的應(yīng)用提供了可能。

我國近幾年血液透析患者增長迅速，一些新建血液凈化中心在內(nèi)瘺使用維護(hù)上起步較晚，本研究將物理檢查法應(yīng)用于臨床，早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺并發(fā)癥，通過及時處理，取得了令人滿意的結(jié)果。這種方法簡單、易行、無創(chuàng)，更易被患者接受，還可以節(jié)省患者治療內(nèi)瘺并發(fā)癥的費(fèi)用，有效的減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量和生存率，從而帶來良好的社會和經(jīng)濟(jì)效益，值得向一些基層血液凈化中心推廣。在臨床實(shí)際工作中，由于醫(yī)療工作繁忙，人力資源不足，系統(tǒng)、全面、長期的跟蹤患者的血管通路仍未能真正全面實(shí)施，物理檢查更易于護(hù)理人員掌握，且不需要輔助設(shè)備，結(jié)果可靠，不增加患者的額外費(fèi)用。護(hù)理人員作為長期維持性血液透析患者的全程照護(hù)者，更加容易實(shí)施該項(xiàng)措施，從而使系統(tǒng)追蹤患者血管通路建立和維護(hù)中存在的問題成為可能，并為醫(yī)師提供有效的一手資料，以及時實(shí)施干預(yù)措施。但大量的數(shù)據(jù)需要透析中心建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫，如何建立數(shù)據(jù)庫，并從多角度對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以更好的改進(jìn)對患者的血管照護(hù)品質(zhì)，仍在進(jìn)一步探討中。

[1] 趙藝欣.動靜脈內(nèi)瘺物理檢查的臨床研究及狹窄界定值的探討[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué),2012.

[2] 張 倩,張麗紅,王保興.自體動靜脈內(nèi)瘺成熟的臨床研究進(jìn)展[J].中國血液凈化,2011,10(9):507-511.

[3] 宮 麗,黃潔波,臧秀娟,等.自體動靜脈內(nèi)瘺在血液透析患者應(yīng)用中的并發(fā)癥分析[J].中國血液凈化,2011,10(10):531-534.

[4] 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:51.

(本文編輯 崔蘭英)

225001 揚(yáng)州市 江蘇省蘇北人民醫(yī)院血液凈化中心

吉小靜：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

戴歡歡

2015-10-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.017