陳靜姝

摘 要：隨著物質生活水平的提高，居民的健康意識日益增強，商業(yè)保險得以迅速發(fā)展，與社會基本保險協(xié)同發(fā)展、相得益彰。從商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀入手，分別從經(jīng)濟效益和社會效益兩個方面，探究商業(yè)健康保險對我國社會醫(yī)療保險的補充作用，即完善商業(yè)健康保險的產(chǎn)品與服務，進一步健全我國的社會保障體系，使社會保險與商業(yè)保險實現(xiàn)共贏，最終達到多元化、多層次保障人民身體健康的目的。

關鍵詞：商業(yè)健康保險；保障；社會醫(yī)療保險

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）30-0038-02

近年來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們在滿足物質生活的基礎之上，對于身體健康狀況的需求日益增長，健康醫(yī)療費用支出也迅速增加，對個人和社會形成巨大的經(jīng)濟壓力。由于國家財政能力有限，社會保險中的醫(yī)療保險僅能夠提供基本的醫(yī)療服務，并不能全面支撐人們的健康支出費用，因此需要商業(yè)保險的有效參與，充分發(fā)揮商業(yè)保險的優(yōu)勢，在基本醫(yī)療保險“保基本”的基礎上，豐富商業(yè)保險的產(chǎn)品和服務，多樣化、多層次保障人們的身體健康。以下通過分析我國社會基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀，探究商業(yè)健康保險對于我國社會醫(yī)療保險的補充作用，了解商業(yè)健康保險未來的發(fā)展方向。

一、我國社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險現(xiàn)狀

我國的醫(yī)療保障體系由社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險構成，其中社會醫(yī)療保險發(fā)揮的作用是按不同比例，提供基本醫(yī)療費用的報銷，商業(yè)健康保險則是對社會醫(yī)療保險的必要補充，在疾病或意外發(fā)生時對參保人員提供援助，是人們在基本醫(yī)療保險覆蓋范圍之外獲取醫(yī)療保障的有效途徑。

自醫(yī)改以來，我國衛(wèi)生資源總量持續(xù)增加，根據(jù)《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告（2015）》數(shù)據(jù)顯示，2015年我國衛(wèi)生總費用為40 587.7億元，衛(wèi)生總費用占GDP百分比為6%，如果現(xiàn)有的政策環(huán)境不變，預計到2020年，我國醫(yī)療費用仍會維持12.08%～18.16%的年均增速，明顯快于我國社會經(jīng)濟的發(fā)展速度。如果這一趨勢不能得到很好的控制，未來將給政府財政、國民經(jīng)濟帶來沉重負擔。從社會保險基金籌集與支出比例來看，在世界經(jīng)濟疲軟和我國深化改革的新時期，經(jīng)濟增長的放緩導致職工的工資增長速度放緩，與此同時，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入也會相應減少。但是，醫(yī)療費用的快速上漲、醫(yī)療服務需求的增加、人口老齡化進程加快等因素，將導致醫(yī)療保險基金面臨嚴重的威脅。據(jù)統(tǒng)計，2000—2013年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹗杖肽昶骄龇鶠?3.2%，而支出年平均增幅為34.39%。以此推測，到2017年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；饘⒊霈F(xiàn)當期收不抵支；到2024年，基金將出現(xiàn)累計結余虧空7 353億元的赤字。保險基金的收不抵支，成為目前威脅基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)的最重要因素。

在此背景下，我國商業(yè)健康保險將會有很大的發(fā)展空間，2014年健康保險賠付在我國衛(wèi)生事業(yè)總費用中的占比僅為1.58%，到2016年上半年，健康險業(yè)務賠款和給付515.93億元，同比增長30.6%；這一數(shù)字在美國是37%。上海市醫(yī)改辦副主任許速在參加“精準時代的現(xiàn)代醫(yī)療服務高峰論壇暨上海國際醫(yī)學中心（SIMC）醫(yī)學專家咨詢委員會”成立儀式上指出，商業(yè)健康保險在我國現(xiàn)代醫(yī)療服務業(yè)處于待開發(fā)狀態(tài)，空間巨大。因此，就當前情況來看，我國的商業(yè)健康保險的業(yè)務數(shù)量少，類別單一，對居民的覆蓋率低，對個人日常醫(yī)療費用的報銷比例也比較小，沒有達到完善社會保障醫(yī)療體系的目的。我國政府應積極引導人民對于健康的需求，發(fā)揮商業(yè)健康保險和社會保險分散醫(yī)療保險費用風險的作用，多元化統(tǒng)籌社會資本，更有針對性地完善我國的商業(yè)健康保險，提高社會保障水平。

二、商業(yè)健康保險對于基本醫(yī)療保險的補充作用分析

（一）商業(yè)健康保險的社會效益

一方面，從投保意愿來看，社會醫(yī)療保險具有強制性特點，由單位直接從職工工資里扣除五險和一金，直到職工退休年限；商業(yè)健康保險則遵循被保險人自身的意愿，可以按照個性化需求自主選擇保險的種類、范圍、保障程度、保費投入、保障時間等，較社會醫(yī)療保險而言更加具有靈活性與自主選擇性，更具針對性地為被保險人提供需要的服務。另一方面，就理賠程度來看，由于基本醫(yī)療保險受到報銷額度的限制，如果超出基本醫(yī)療保險或住院保險的報銷范圍，參保人員則需要自行承擔超額的部分醫(yī)療費用。該部分醫(yī)療費用的支付與報銷存在空缺，隨著人們生活水平的提高，更多的人希望享受到更加全面、多層次的保障制度，商業(yè)健康保險可以通過提供更為多樣化和豐富的產(chǎn)品和服務來彌補社會醫(yī)療保險費用的不足，與基本醫(yī)療保險實現(xiàn)對接與補充，協(xié)調發(fā)展，為人們的身體健康狀況提供更廣范圍的保障。總的來說，商業(yè)健康險可以針對社會醫(yī)療保險保障范圍的不足之處，根據(jù)消費者的不同需求，提供更加個性化的保險產(chǎn)品和服務，實現(xiàn)對我國的醫(yī)療保障體系的補充。

（二）商業(yè)健康保險的經(jīng)濟效益

對于國家而言，商業(yè)保險機構對于健康保險的介入有助于分擔我國近年來持續(xù)增長的醫(yī)療衛(wèi)生費用，減輕國家的財政負擔，商業(yè)保險的作用相當于是經(jīng)濟發(fā)展的助推器和穩(wěn)定器，對于促進國家經(jīng)濟和社會的協(xié)調穩(wěn)定發(fā)展有重要作用。首先，商業(yè)保險能夠籌集社會資本，提供有力的經(jīng)濟保障。商業(yè)保險可以通過分散風險和經(jīng)濟補償，為經(jīng)濟發(fā)展和改革創(chuàng)新提供支持。商業(yè)保險機構在運行過程中充分發(fā)揮市場機制的作用，在社會上籌集資本，加強資金管理與運作，保障資金來源，為經(jīng)濟的發(fā)展提供動力與支持，當社會生產(chǎn)遭遇災害事故而發(fā)生中斷時，保險的經(jīng)濟補償功能能夠及時恢復中斷和失衡狀態(tài)。其次，商業(yè)保險是國民經(jīng)濟的重要組成部分，它的發(fā)展水平受到整體經(jīng)濟發(fā)展水平的制約。同時，商業(yè)保險的健康發(fā)展又能促進經(jīng)濟的發(fā)展，完善的健康產(chǎn)業(yè)可以帶動就業(yè)和經(jīng)濟的高速增長。商業(yè)保險機構將收取的保費積聚成為保險基金，高效利用，有助于促進居民儲蓄向投資的轉化，為經(jīng)濟建設提供融資渠道，優(yōu)化市場資源配置。

對于企業(yè)而言，商業(yè)保險機構豐富健康保險產(chǎn)品和服務，為被保險人提供多樣化、多層次的保障，同時為企業(yè)自身帶來利潤。商業(yè)健康保險作為基本醫(yī)療保險的補充，通過商業(yè)保險機構即第三方機構參與管理和運作，有助于提高保險產(chǎn)品和服務的運作效率。國家政策鼓勵商業(yè)保險機構發(fā)展健康保險業(yè)務，積極推行健康教育、健康咨詢等服務，而且我國目前商業(yè)健康保險的賠付支出只占國家醫(yī)療衛(wèi)生費用總支出的1.3%，這一數(shù)據(jù)在世界平均水平為10%左右；商業(yè)健康保險保費收入占全行業(yè)保費收入的7%，在商業(yè)保險發(fā)展較為成熟的其他國家，該比例大約為30%。2014 年，美國人均健康險保費為 16 800元人民幣，而我國則不足120元；2014年，我國商業(yè)健康險保費收入為1 587億元，美國約合 4.4 萬億元人民幣，是中國的近28倍，2016年上半年，健康險業(yè)務原保險保費收入2 743.89億元，同比增長94.05%；健康險占我國總保費收入不到8%，美國約為40%。隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，深度老齡化社會的來臨和城鎮(zhèn)化建設的加快發(fā)展，人們健康意識的普遍提高，對醫(yī)療保障體系提出更高的要求，因此，商業(yè)健康保險面臨巨大的發(fā)展空間。另外，據(jù)預測，2014—2020年期間，商業(yè)健康保險將以超過25%的年均增速發(fā)展，到2020年，我國健康保險的保費收入可能達到6 000億元，賠付支出超過4 000億元，按照平均16%的增速計算，預期到2020年我國醫(yī)療衛(wèi)生費用支出將為9萬億元，屆時，商業(yè)健康保險的賠付支出將占其4.5%左右，商業(yè)健康保險在國民經(jīng)濟、醫(yī)療衛(wèi)生領域的作用將得到有效發(fā)揮。因此，商業(yè)健康保險產(chǎn)品是未來保險機構新的業(yè)務增長點，商業(yè)保險機構應該抓住良好的政策環(huán)境與發(fā)展機遇，挖掘居民的現(xiàn)實需求，開發(fā)更多的健康類保險產(chǎn)品，豐富服務模式，發(fā)展新興業(yè)態(tài)，提升企業(yè)的核心競爭力，為企業(yè)帶來更多的經(jīng)濟利益。

對于個人而言，隨著個人生活水平的提升，人們對健康的關注度也越來越高，日常生活中的健康保養(yǎng)、體檢需求、養(yǎng)生康復等需求也日益增長，防患于未然成為人們保持身體健康的主要方式。在基本醫(yī)療保障范圍之外，更高層次的保障需求可以通過商業(yè)健康保險來滿足，投入部分保金購買滿足自身需求的健康保險產(chǎn)品，在需要時獲取遠遠高于保金的理賠額，既能保障身體健康，又能報銷大部分治療費用。

三、商業(yè)健康保險的發(fā)展趨勢

國家政策引領商業(yè)健康保險事業(yè)的發(fā)展方向，2014年國務院常務會議審議通過《關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》（簡稱新國十條），該意見指出，“要把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱，充分發(fā)揮商業(yè)保險對基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險的補充作用，發(fā)展多樣化健康保險服務”等。國務院辦公廳印發(fā)《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，提出：“到2020年，基本建立市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務業(yè)，實現(xiàn)商業(yè)健康保險運行機制較為完善、服務能力明顯提升、服務領域更加廣泛、投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用支出的比重顯著提高。”通過擴大商業(yè)健康保險的有效供給，推進供給側改革，大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險，鼓勵商業(yè)保險機構提高對健康風險的評估水平，提供健康維護與咨詢、疾病預防、慢性病治療與康復等保健服務等。

四、小結

現(xiàn)代社會，隨著經(jīng)濟的發(fā)展與物質生活水平的提高，人們對于醫(yī)療保健與身體健康更為關注，社會保險中的基本醫(yī)療保險無法全面滿足人們對于健康的需求，商業(yè)健康保險在未來面臨很大的發(fā)展空間。在此背景下，我國商業(yè)機構應抓住機遇，積極響應國家政策，開發(fā)新型服務與產(chǎn)品，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險對接互補，減輕人們的醫(yī)療負擔，為國家和政府帶來更多的經(jīng)濟效益和社會效益，同時有助于促進我國商業(yè)健康保險行業(yè)的發(fā)展，構建更高層次的社會保障體系，全面提高我國的醫(yī)療保障水平。

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