吳成 陸金榮

●病例報告

人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修1例

吳成 陸金榮

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)日趨成熟，且應(yīng)用越來越廣泛。人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)為患者提供穩(wěn)定、無痛且功能良好的人工肘關(guān)節(jié)，使上肢功能得到最大限度發(fā)揮，明顯改善術(shù)后生活質(zhì)量。2014年11月，武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院二病區(qū)關(guān)節(jié)外科實施人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修l例，短期效果較好，現(xiàn)報道如下。

患者男，60歲。既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史15年。2年前因左肘關(guān)節(jié)疼痛明顯、關(guān)節(jié)活動明顯受限在外院就診，診斷為“左肘骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，遂行左側(cè)人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后左肘關(guān)節(jié)功能明顯改善。1周前因提取5kg以上重物出現(xiàn)左肘關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限。查體：左肘關(guān)節(jié)無皮膚紅腫，皮溫不高，肘后切口愈合較好，左手小指感覺減退，左手握力及屈、伸肘肌力4級，左肘關(guān)節(jié)間隙壓痛陽性，左肘關(guān)節(jié)活動度為屈伸20°～90°，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（MEPS）為45分。X線攝片檢查結(jié)果示左側(cè)人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動，見圖1A?；颊呒袤w軸套內(nèi)鎖針斷裂，較鏈結(jié)構(gòu)磨損嚴重，假體松動，遂行人工全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修。術(shù)中使用 Zimmer公司的Coonrad-Morrey半限制型全肘關(guān)節(jié)假體，全身麻醉；采用原手術(shù)切口入路，探查尺神經(jīng)未見明顯離斷，小心分離并保護尺神經(jīng)；咬除軸套周圍增生骨贅，取出軸套結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)軸針斷裂，鉸鏈結(jié)構(gòu)周圍軟組織變黑，肱骨假體松動，肱骨遠端前側(cè)皮質(zhì)較薄、有骨裂，尺骨假體固定牢固；用取拔器取出肱骨側(cè)假體，取凈肱骨髓腔內(nèi)骨水泥；選用小號肱骨假體置入肱骨，更換軸套結(jié)構(gòu)。術(shù)后復(fù)查X線片，假體位置良好，無神經(jīng)、血管并發(fā)癥，見圖1B。術(shù)后2周左肘關(guān)節(jié)無疼痛，活動度為屈伸5°～90°，MEPS 80分。術(shù)后1個月左肘關(guān)節(jié)無疼痛，活動度為屈伸0°～120°，能完成梳頭、吃飯等動作，MEPS 90分。

圖1 左肘關(guān)節(jié)X線攝片檢查結(jié)果（A：翻修術(shù)前；B：翻修術(shù)后）

討論人工肘關(guān)節(jié)一般可以使用十幾年，而本例患者鉸鏈結(jié)構(gòu)磨損嚴重，假體松動，初次置換至翻修的時間不長，分析原因如下：（1）患者既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史15年且未能得到很好的控制，肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，屈、伸肘肌力減弱；（2）術(shù)后未進行系統(tǒng)的功能恢復(fù)鍛煉；（3）負重超過假體承受范圍是導(dǎo)致假體軸套內(nèi)鎖針斷裂的直接原因；（4）醫(yī)院實施人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)和翻修手術(shù)較少，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗不足。本例患者初次置換時使用Zimmer公司的Coonrad-Morrey半限制型假體，X線攝片可見假體連接部分的軸套結(jié)構(gòu)松動，但無法判斷肱骨、尺骨側(cè)假體是否松動；考慮存在假體松動的可能，術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨假體遠端松動，因此選擇小號肱骨假體加長柄置入肱骨。主要體會如下：（1）醫(yī)務(wù)人員要嚴格把握人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證，如肘關(guān)節(jié)風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、肱骨遠端粉碎性骨折、骨關(guān)節(jié)炎、肘部骨不連接或肘關(guān)節(jié)強直等引起的關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙；而有上肢癱瘓，肱二、三頭肌功能喪失，肘關(guān)節(jié)感染等是手術(shù)禁忌證[1-2]；（2）醫(yī)務(wù)人員盡量避免主觀因素造成的假體使用壽命縮短，術(shù)后及時指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，以免關(guān)節(jié)僵硬；（3）患者要積極配合醫(yī)務(wù)人員，定期鍛煉，避免切口不愈合或感染的情況發(fā)生。本例患者初次置換后出現(xiàn)左小指皮膚麻木時，應(yīng)立即進行神經(jīng)探查；有研究認為神經(jīng)支配區(qū)的感覺減退，特別是不完全性感覺減退，多可自行恢復(fù)，無須手術(shù)探查[3]。但本例患者在翻修術(shù)中探查尺神經(jīng)未見明顯離斷，故考慮尺神經(jīng)分支損傷，將尺神經(jīng)分離剝出并保護，術(shù)畢根據(jù)情況可行尺神經(jīng)包繞前置，翻修后未出現(xiàn)左手小指麻木加重。

此外，關(guān)于肱三頭肌入路問題尚存爭議，主要有以下3種方法。（1）通過剝離肱三頭肌肱骨止點自單側(cè)或者雙側(cè)進入關(guān)節(jié)；或橫斷肱三頭肌，使肱三頭肌腱鷹嘴附麗點保持完整。（2）在保持軟組織連續(xù)性的同時，向內(nèi)外側(cè)翻轉(zhuǎn)肱三頭肌，保留或不保留骨性附麗點：（3）劈開肱三頭肌，以不同方法從尺骨近端和肱骨遠端上翻開伸肘裝置。Bryan等[4]用Bryan-Morrey入路行全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)49例，無肱三頭肌連續(xù)性喪失或明顯肌力減弱。有文獻報道Stanley入路通過肱三頭肌內(nèi)側(cè)操作（保留肱三頭肌止點）后，不僅可減少尺神經(jīng)損傷和血運破壞，且放置假體時能清楚看到尺骨假體位置，而且術(shù)后即可功能鍛煉；與Bryan-Morrey入路相比，術(shù)后即可主動伸肘，減少了制動時間[4-5]。本例患者初次置換和翻修均使用Zimmer公司的Coonrad-Morrey半限制型假體，既可恢復(fù)肘關(guān)節(jié)屈伸功能，又可穩(wěn)定關(guān)節(jié)，但其負重不可超過2.5kg，對患者日常生活存在一定影響。目前國內(nèi)人工肘關(guān)節(jié)翻修術(shù)相關(guān)報道較少，因此實施翻修術(shù)前，須具備經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員，并取得患者充分理解，做好充分的術(shù)前準備。

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2016-01-28）

（本文編輯：陳丹）

314000 武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院二病區(qū)關(guān)節(jié)外科

吳成，E-mail：wu.cheng.1983 @163.com