◆金建軍 章異俠 周 勇 余子珺

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二級(jí)綜合醫(yī)院分級(jí)診療現(xiàn)狀探討

◆金建軍 章異俠 周 勇 余子珺

以上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院為例，對(duì)部分醫(yī)生展開問(wèn)卷調(diào)查，旨在了解醫(yī)院分級(jí)轉(zhuǎn)診工作的現(xiàn)狀、問(wèn)題，同時(shí)通過(guò)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)據(jù)對(duì)比，分析引導(dǎo)患者就醫(yī)選擇趨向，提出相關(guān)對(duì)策：明確機(jī)構(gòu)功能定位，豐富社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，逐步提升醫(yī)療能力，加強(qiáng)信息化建設(shè)工作等，為分級(jí)轉(zhuǎn)診工作的深入開展提供了現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

醫(yī)聯(lián)體；分級(jí)診療；二級(jí)綜合醫(yī)院

First-author's address Central Hospital of Jing’an District, Shanghai, 200040, China

隨著“看病難、看病貴”問(wèn)題的日益凸顯，分級(jí)診療已成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)關(guān)注的重點(diǎn)議題，也是我國(guó)2016年醫(yī)改的主要方向[1]。

從國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀來(lái)看，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療有北京朝陽(yáng)模式、上海復(fù)旦模式等，國(guó)外有新加坡模式、英國(guó)模式等[2]。這些都是在醫(yī)療服務(wù)提供體系具有層級(jí)的前提下組建的，子系統(tǒng)內(nèi)可共享信息，可以節(jié)約醫(yī)療成本[3]。在閘北靜安“撤二建一”的新形勢(shì)下，作為一家二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，靜安區(qū)中心醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“靜安中心”)不僅要承擔(dān)轄區(qū)及周邊患者的醫(yī)療服務(wù)需求，更要在原有醫(yī)聯(lián)體基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)揮“上傳下達(dá)”的區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)作用。研究該模式下患者就醫(yī)選擇趨向的現(xiàn)狀，能夠?qū)Ψ旨?jí)轉(zhuǎn)診工作發(fā)展提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)，從而提升分級(jí)診療工作的科學(xué)性、合理性。

表1 “了解分級(jí)轉(zhuǎn)診程度”和“分級(jí)轉(zhuǎn)診信息關(guān)注度”交叉表

1 分級(jí)診療現(xiàn)狀

采用問(wèn)卷調(diào)查方式，對(duì)靜安中心及區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，運(yùn)用對(duì)比和交叉分析方法，在分級(jí)診療關(guān)注度與接受度、業(yè)務(wù)指標(biāo)、患者與疾病等方面進(jìn)行相關(guān)研究。

1.1 醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療有關(guān)注

對(duì)靜安中心內(nèi)、外科共30名主治醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在對(duì)醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療了解程度上，6.67%的醫(yī)生認(rèn)為“了解”，80%認(rèn)為“有一定了解”，13.3%認(rèn)為“略有耳聞”。

針對(duì)有關(guān)分級(jí)轉(zhuǎn)診的信息關(guān)注度，大部分醫(yī)生認(rèn)為“經(jīng)常關(guān)注”(占50%)，“一直關(guān)注”和“偶爾關(guān)注”分別占30%和20%。結(jié)合兩者之間的交叉分析，能夠較清晰地看到選擇“了解”、“一定了解”以及“略有了解”的醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療的關(guān)注度均呈集中分布狀態(tài)，見表1。這說(shuō)明：(1)醫(yī)生對(duì)已有分級(jí)診療的了解度和信息關(guān)注度之間呈正比關(guān)系，平時(shí)關(guān)注度高的醫(yī)生一般來(lái)說(shuō)其了解度較高；(2)醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療的關(guān)注有一定的持續(xù)性；(3)醫(yī)生間不同的關(guān)注度可能與其自身專業(yè)或科室特點(diǎn)相關(guān)。

1.2 診療與手術(shù)平均數(shù)穩(wěn)定

每周診治上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者人數(shù)在“1～5人”的占70 %，“6～10人”占10%，“11～15人”占 10%，“16人及以上”占3.33%，不診治的占6.67%。而診治社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診患者在“1～5人”的占73.33%，“6～10人”、“11～15人”和“16人及以上”的均占6.67%，不診治的也占6.67%。在手術(shù)人次上，有14位醫(yī)生或所在科室開展手術(shù)，每周手術(shù)量集中在“1～5人次”的占57%，“6～10人次”的占29%，其余各占7%。

從調(diào)查數(shù)據(jù)看，接受上級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者數(shù)量基本保持平衡。而且，診療與手術(shù)患者的平均數(shù)量穩(wěn)定，醫(yī)生之間、科室之間的差異不明顯，但其中外科個(gè)別占比較大?？傮w來(lái)看，目前靜安中心分級(jí)轉(zhuǎn)診分流趨向是處于一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài)。

1.3 老年患者數(shù)量有一定增幅

分級(jí)轉(zhuǎn)診對(duì)就診患者數(shù)量的改變上，50%的醫(yī)生認(rèn)為就診患者數(shù)“略有增加”，認(rèn)為有“顯著增加”和“略有減少”的各占20%。整體來(lái)看，就診患者數(shù)呈現(xiàn)小幅增加，部分科室增幅顯著，但也有小部分科室的患者數(shù)呈不同程度減少。在接診的主要轉(zhuǎn)診患者的問(wèn)題上，“老年患者”最多，占63.33%，“中年患者”占 33.33%，“兒童患者”只占3.33%，“青年人群”在此次調(diào)查中沒(méi)有體現(xiàn)，是靜安中心非主要接診人群。結(jié)合調(diào)查，老年患者就診主要集中在心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、中醫(yī)科等，慢性病居多，就診行為往往是藥物配置和常規(guī)檢查。這一特點(diǎn)與靜安區(qū)人口特點(diǎn)以及目前醫(yī)院的功能定位吻合。

1.4 患者轉(zhuǎn)診接受度差異大

調(diào)查顯示，76.67%的醫(yī)生認(rèn)為“轉(zhuǎn)診的決定權(quán)在于自身”?；谶@樣一個(gè)決定權(quán)，從數(shù)量來(lái)看，每周需要轉(zhuǎn)診患者數(shù)為“1～2人次”達(dá)63.33 %，“4～5人次”、“5～6人次”和“6人次以上”分別占10%。在需要轉(zhuǎn)診的患者中，拒絕到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的概率為30%。在對(duì)患者的調(diào)查中，58.67%的患者對(duì)轉(zhuǎn)診持“聽醫(yī)生建議，選擇轉(zhuǎn)診”態(tài)度，31%的患者不接受轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，7.33%則持“無(wú)所謂”態(tài)度。由此可見，絕大部分患者能夠接受到上級(jí)醫(yī)院就診，但對(duì)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的接受度較低，兩者懸殊大。這與目前患者的就醫(yī)觀念以及醫(yī)療資源供需失衡密切相關(guān)，在這種情況下，患者對(duì)轉(zhuǎn)診的接納往往缺少基礎(chǔ)性和能動(dòng)性。

2 存在問(wèn)題

2.1 功能定位模糊

在靜安中心的功能定位上，絕大部分醫(yī)生認(rèn)為要大力發(fā)展優(yōu)勢(shì)學(xué)科、潛力學(xué)科，要形成區(qū)域特色。但另一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)卻顯示，70%的社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為患者選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的原因是基于“診斷明確的常見病”，20%認(rèn)為是“常規(guī)藥物的配置”，10%認(rèn)為是“患者病情處于康復(fù)或恢復(fù)期”。與靜安中心的調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，約60%的醫(yī)生認(rèn)為是基于“患者病情處于康復(fù)或恢復(fù)期”，而認(rèn)為是由于“診斷明確的常見病”和“常規(guī)藥物的配置”只占到23.33%和 10%。從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展角度出發(fā)，僅限于常見病診斷或常規(guī)藥物配置的定位，確實(shí)會(huì)阻礙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展，這也是當(dāng)下的社會(huì)問(wèn)題。

2.2 社區(qū)聯(lián)動(dòng)程度不高

上級(jí)醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)性主要體現(xiàn)在服務(wù)社區(qū)，但從調(diào)查結(jié)果來(lái)看，60%的社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為上級(jí)醫(yī)院下基層的參與度一般，30%認(rèn)為低，只有10%認(rèn)為較高。而從靜安中心角度來(lái)講，醫(yī)院對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是非常支持的，形成有“一對(duì)一”的對(duì)接模式，并逐步開展了慢病管理項(xiàng)目。由此可見，二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間存在功能定位上的“錯(cuò)位”和“矛盾”。

2.3 醫(yī)生認(rèn)可度偏低

醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)可度是評(píng)價(jià)醫(yī)聯(lián)體模式的重要指標(biāo)之一。從對(duì)靜安中心的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，46.67%的醫(yī)生給予了“一般”的評(píng)價(jià)，認(rèn)為“較好”和“好”的分別占33.33%和 10%，小部分醫(yī)生選擇了差評(píng)。而對(duì)區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)查分析，與靜安中心結(jié)果相似，“一般”評(píng)價(jià)占大部分。

2.4 醫(yī)療能力局限

雙向轉(zhuǎn)診的病源分流合理性是要達(dá)到“就診的平衡狀態(tài)”，“爆滿”和“空滯”會(huì)產(chǎn)生更多的社會(huì)問(wèn)題[4]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，受調(diào)查醫(yī)生認(rèn)為“醫(yī)療能力”是其中的重要因素，見表2。這一調(diào)查也基本吻合靜安中心的情況。相比高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員數(shù)量相對(duì)不足，水平相對(duì)較低，加之新靜安區(qū)的人口擴(kuò)增，一旦供需失衡，可能無(wú)法完全擔(dān)負(fù)分級(jí)診療的各項(xiàng)工作；同時(shí)，雖然醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已實(shí)施多年，卻仍存在著審批流程復(fù)雜等諸多問(wèn)題；加之目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)固有的思維慣性以及利益因素等，使得醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)未能得到有效落實(shí)，從而影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間優(yōu)質(zhì)醫(yī)師的流動(dòng)[5]。

表2 影響病源分流合理性的因素

2.5 制度與標(biāo)準(zhǔn)不完善

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，靜安中心絕大部分醫(yī)生認(rèn)為目前雙向轉(zhuǎn)診的最大困難是“無(wú)統(tǒng)一制度和標(biāo)準(zhǔn)”。其中，“轉(zhuǎn)”與“不轉(zhuǎn)”的界定以及“決定權(quán)”是關(guān)鍵。此外，認(rèn)為“醫(yī)院缺少信息溝通交流”占比也較高，見表3。這與了解轉(zhuǎn)診患者的途徑所占比例分布相一致，見表4。

目前“以病種病情為分級(jí)轉(zhuǎn)診依據(jù)”的政策或規(guī)定尚未制定，加之醫(yī)療信息建設(shè)的不全面，項(xiàng)目需要與支持間的失聯(lián)，或?qū)⒂绊懛旨?jí)轉(zhuǎn)診的有效落實(shí)。

表3 雙向轉(zhuǎn)診的主要困難

表4 了解轉(zhuǎn)診患者的主要途徑

3 對(duì)策

3.1 明確機(jī)構(gòu)功能定位

為提升分級(jí)轉(zhuǎn)診工作的可操作性，建議有關(guān)部門制定靜安區(qū)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體分級(jí)轉(zhuǎn)診工作規(guī)定，合理明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位。同時(shí)，應(yīng)對(duì)病種、病情以及待轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定規(guī)范，通過(guò)建立分級(jí)轉(zhuǎn)診的有效約束機(jī)制，使醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行分級(jí)轉(zhuǎn)診制度時(shí)有案可查、有據(jù)可依，提高分級(jí)轉(zhuǎn)診工作質(zhì)量和效率，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。此外，應(yīng)做好醫(yī)務(wù)人員分級(jí)轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)培訓(xùn)，形式上有創(chuàng)新，內(nèi)容上重實(shí)務(wù)，確保分級(jí)轉(zhuǎn)診工作的穩(wěn)步開展[6]。

3.2 豐富社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制

社區(qū)聯(lián)動(dòng)不僅體現(xiàn)在診治上，也在于預(yù)防、教學(xué)與管理。著眼于長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)，靜安中心要夯實(shí)診療工作，進(jìn)一步增加專家下社區(qū)的數(shù)量、頻率，根據(jù)社區(qū)實(shí)際情況做出調(diào)整。在此基礎(chǔ)上，要在社區(qū)的疾病預(yù)防、學(xué)科扶持、慢病管理等方面下功夫，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能級(jí)。在這一過(guò)程中，既要“走出去”，又要“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”，努力完善優(yōu)秀社區(qū)醫(yī)生到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)的平臺(tái)。

3.3 逐步提升醫(yī)療能力

打造高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家下沉“綠色”通道，短時(shí)期內(nèi)提升下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員綜合能力，建立高效、靈活的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)人力資源有效流動(dòng)。結(jié)合區(qū)域新形勢(shì)，抓住發(fā)展機(jī)遇，積極探索錯(cuò)位發(fā)展戰(zhàn)略，做好“十三五”各項(xiàng)規(guī)劃。完善分級(jí)轉(zhuǎn)診激勵(lì)機(jī)制，依據(jù)醫(yī)院功能重構(gòu)和醫(yī)保改革，探索利益分享機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體工作持久、深入開展[7]。政府財(cái)政應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的實(shí)際需求和要求增加經(jīng)費(fèi)投入，為落實(shí)分級(jí)轉(zhuǎn)診工作提供必要的資金保障，確保醫(yī)院健康發(fā)展。

3.4 加強(qiáng)信息化建設(shè)工作

靜安中心要加大對(duì)分級(jí)轉(zhuǎn)診宣傳、解釋與引導(dǎo)的力度，不僅要讓更多的醫(yī)務(wù)人員參與其中，而且要打破患者不理性的就醫(yī)觀念。同時(shí)，進(jìn)一步推進(jìn)綜合醫(yī)院臨床路徑管理與社區(qū)慢性病規(guī)范管理的有效銜接，優(yōu)化患者電子健康檔案及就診信息，避免重復(fù)檢查，增加就診時(shí)間。也要將醫(yī)保、藥物及宣傳等作為工作手段，增加相關(guān)政策的普及率[7]。總之，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，唯有依托強(qiáng)有力的信息化手段，才能實(shí)現(xiàn)各單位間信息的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)信息的有效共享。

3.5 大力推進(jìn)醫(yī)保調(diào)控

關(guān)于醫(yī)保調(diào)控，首先要建立政府醫(yī)保購(gòu)買服務(wù)體系，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例。其次，要探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保資金的分級(jí)預(yù)付制度，根據(jù)患者不同治療階段發(fā)生的費(fèi)用支付給相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，例如高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)只收取急重階段的醫(yī)保支付費(fèi)用，康復(fù)期的醫(yī)保支付費(fèi)用直接撥付至低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。再次，適當(dāng)調(diào)整各級(jí)別醫(yī)保總量及醫(yī)保均次費(fèi)用額度，在治療水平均衡的情況下，引導(dǎo)患者基本醫(yī)療需求從高級(jí)別醫(yī)院下沉至下級(jí)醫(yī)院。

4 小結(jié)

本課題以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為契機(jī)，以發(fā)揮區(qū)域內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)及區(qū)域衛(wèi)生中心的引領(lǐng)作用為抓手，以優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置為戰(zhàn)略方向，通過(guò)對(duì)區(qū)域內(nèi)二級(jí)綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生的問(wèn)卷調(diào)查，分析了分級(jí)轉(zhuǎn)診模式下病源構(gòu)成及流向，探究了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)分級(jí)轉(zhuǎn)診政策的反應(yīng)，同時(shí)提出了相應(yīng)對(duì)策，為醫(yī)療資源的合理化布局提供了依據(jù)。

分級(jí)診療工作是新醫(yī)改形勢(shì)下的重大新舉措，并無(wú)經(jīng)驗(yàn)可借鑒，而且由于不同地區(qū)醫(yī)療水平存在差異，分級(jí)診療是依據(jù)區(qū)域規(guī)劃而發(fā)展的。在以后的研究中，將進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，充實(shí)研究?jī)?nèi)容，通過(guò)三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間的對(duì)比分析、交叉分析，不斷優(yōu)化課題實(shí)證研究。

[1] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要2015-2020[Z].2015.

[2] 楊立成,鮑琳輝.醫(yī)聯(lián)體模式下構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的探討[J].中國(guó)醫(yī)院,2015,19(7):33-35.

[3] 張慧林,成昌慧,馬效恩.分級(jí)診療制度的現(xiàn)狀分析及對(duì)策思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2015,35(11):8-9.

[4] 朱恒鵬,昝 馨,林綺晴.醫(yī)保如何助力建立分級(jí)診療體系[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2015(6):10-11.

[5] 楊國(guó)平,許海風(fēng),顧 星,等.基于“雙向轉(zhuǎn)診”電子化的區(qū)域分級(jí)診療機(jī)制探索[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2015,22(5):6-7.

[6] 高鵬程.新醫(yī)改背景下分級(jí)診療制度研究[J].合作經(jīng)濟(jì)與科技,2016,1(2):175.

[7] 姜亦洋,楊 佳.基于就醫(yī)選擇影響因素優(yōu)化的分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)路徑[J].中國(guó)醫(yī)院,2015,19(12):15-17.

修回日期：2016-04-25

責(zé)任編輯：張盼盼

信任固然重要，監(jiān)控更重要。

——列寧

Tiered Medical Services in Second-Level General Hospital

JIN Jianjun,ZHANG Yixia,ZHOU Yong,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):84-87

The questionnaire survey was carried out among docyors in the Central Hospital of Jing’an District in Shanghai, which aimed at understanding the status and problems of the grading referral work in hospital. Furthermore, through comparison of the data with the community health service centers, the tendency of patient selection for medical treatment was analyzed to make relevant countermeasures: the clear functional positioning, enhancement of community linkage mechanism, gradually improving medical capabilities, and strengthening information construction work. It provided realistic basis for the development of grading referral work.

Regional Medical Association; Tiered Medical Services; Second-Level General Hospital

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.28

2016-01-22

金建軍 章異俠 周 勇 余子珺

上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院 上海 200040

金建軍：上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院院辦副主任

E-mail：20325504@qq.com