張雋開

【摘要】 目的 探討腹腔鏡肝切除（LH）治療肝臟惡性腫瘤的臨床療效。方法 78例肝臟惡性腫瘤患者， 行腹腔鏡肝切除術(shù)， 統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間等。結(jié)果 78例患者均順利完成手術(shù)， 無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。手術(shù)時間50～305 min， 平均手術(shù)時間（245.8±105.4）min；術(shù)中出血量50～1300 ml， 平均出血量（210.6±134.3）ml。術(shù)后1～2 d， 所有患者均可自行下地活動， 并拔出胃腸減壓管， 腹腔引流管于術(shù)后2～4 d拔除?；颊叨嘣谛g(shù)后1～2周肝功能恢復(fù)或接近正常水平， 所有病例均未出現(xiàn)肝功能衰竭。術(shù)后5例出現(xiàn)并發(fā)癥， 其中2例出現(xiàn)膽漏， 經(jīng)1～2周充分引流后愈合， 3例患者出現(xiàn)輕度腹水， 經(jīng)保肝利尿?qū)ΠY治療后消失。術(shù)后住院時間為5～20 d， 平均住院時間（7.5±1.5）d。術(shù)后隨訪12～48個月， 無失訪病例， 8例腫瘤復(fù)發(fā)， 其中4例因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡。結(jié)論 腹腔鏡肝切除治療肝臟惡性腫瘤安全有效， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 肝臟惡性腫瘤；腹腔鏡；肝切除

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.047

近年來， 隨著新的腹腔鏡專用器械和設(shè)備的不斷更新和發(fā)展， 腹腔鏡肝切除日益引起肝膽外科醫(yī)師的重視， 其具有創(chuàng)傷小， 患者術(shù)后恢復(fù)快、對機體內(nèi)環(huán)境干擾小等優(yōu)勢， 目前其多用于肝臟良性腫瘤的局部切除， 而對于用于肝臟惡性腫瘤的治療還存在一定爭議。但本院對2012年1月～2015年1月收治的78例肝臟惡性腫瘤患者行腹腔鏡肝切除， 取得滿意效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年1月～2015年1月收治的78例肝臟惡性腫瘤患者， 術(shù)前均經(jīng)超聲、CT、核磁共振成像/核磁共振胰膽管造影（MRI/MRCP）等影像學(xué)檢查以及外周血腫瘤標(biāo)志物水平、乙肝病毒標(biāo)志物檢查、肝功能試驗等明確診斷。其中男50例， 女28例；年齡32～74歲， 平均年齡（52.5±12.2）歲。術(shù)前肝功能Child-Pugh分級， 66例A級， 12例B級。病灶最大徑0.8～9.0 cm， 40例單發(fā)病灶， 12例2個病灶， 10例3個病灶， 5例4個病灶， 5例5個病灶， 3例6個病灶， 2例7個病灶， 1例8個病灶。

1. 2 手術(shù)方法 所有患者均行氣管插管全身麻醉， 患者取頭高足低位， 根據(jù)不同患者的病變位置取左側(cè)或右側(cè)傾斜30°臥位。CO2氣腹壓力設(shè)定為12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。于臍部穿刺置入Trocar， 放置腹腔鏡探查。根據(jù)待切除的肝臟病灶所處位置確定操作孔位置， 根據(jù)病變部位決定采用四孔法或五孔法進(jìn)行操作。如患者病變位于右半肝， 主操作孔位于劍突下， 輔助操作孔位于鎖骨中線右肋緣下2～3 cm；如患者病變位于左半肝， 主操作孔位于左鎖骨中線肋緣下2～3 cm， 輔助操作孔位于右腹直肌外側(cè)緣， 根據(jù)需要適當(dāng)增加1～2個操作孔以用于術(shù)后引流。遵循“由遠(yuǎn)及近”的原則， 先全面探查腹腔， 再探查肝臟及鄰近器官， 可結(jié)合腹腔鏡鏡超聲對腫瘤病灶進(jìn)行進(jìn)一步探查， 全面掌握腫瘤大小、所處位置及局部血供， 綜合權(quán)衡確定具體手術(shù)方式及手術(shù)切除范圍。根據(jù)手術(shù)方案的需要用超聲刀游離肝臟的周圍韌帶， 使病灶充分顯露。行解剖性肝切除應(yīng)先解剖出相應(yīng)肝蒂， 再加以阻斷。非解剖性切除時可借助腹腔鏡超聲， 盡量先將腫瘤主供血管解剖出來， 然后用鈦夾夾閉后切斷， 預(yù)切線由此確定， 解剖第一肝門。行左肝解剖性切除應(yīng)盡量先解剖第二肝門， 用鈦夾預(yù)將相應(yīng)的肝靜脈阻斷， 解剖第二肝門。應(yīng)用超聲刀、電刀等逐步將肝臟切斷， 這一過程中為使術(shù)野充分暴露， 可借助吸引器協(xié)助吸引。較粗的血管或膽管宜用連發(fā)鈦夾夾閉后切斷。肝靜脈主干和肝蒂的處理應(yīng)使用內(nèi)鏡直線切割閉合器離斷。肝斷面點狀出血和滲血可以電凝鉤或雙擊電凝仔細(xì)止血， 處理完畢后以止血紗布覆蓋創(chuàng)面。切除病灶裝入標(biāo)本袋內(nèi)， 根據(jù)病灶大小適當(dāng)擴大穿刺孔完整取出， 并立即檢查腫瘤是否完整切除。沖洗腹腔， 常規(guī)留置腹腔引流管。

1. 3 隨訪 所有患者均于術(shù)后1個月開始隨訪， 患者定期返院復(fù)查， 內(nèi)容包括肝功能、CT、彩色多普勒超聲、血清腫瘤標(biāo)志物（甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原CA19-9）， 若懷疑腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時應(yīng)行全面檢查。

2 結(jié)果

78例患者均順利完成手術(shù)， 無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。42例患者為非解剖性切除， 36例患者為解剖性切除。手術(shù)時間50～305 min， 平均手術(shù)時間（245.8±105.4）min；術(shù)中出血量50～1300 ml， 平均出血量（210.6±134.3）ml。術(shù)后病理證實原發(fā)性肝癌48例， 肝臟轉(zhuǎn)移癌14 例， 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌8例， 肝門部膽管癌4例， 肝內(nèi)膽管結(jié)石癌和肝囊腺癌各2例。術(shù)后1～2 d， 所有患者均可自行下地活動， 并拔出胃腸減壓管， 腹腔引流管于術(shù)后2～4 d拔除。患者多在術(shù)后1～2周肝功能恢復(fù)或接近正常水平， 所有病例均未出現(xiàn)肝功能衰竭。術(shù)后5例出現(xiàn)并發(fā)癥， 其中2例出現(xiàn)膽漏， 經(jīng)1～2周充分引流后愈合， 3例患者出現(xiàn)輕度腹水， 經(jīng)保肝利尿?qū)ΠY治療后消失。術(shù)后住院時間為5～20 d， 平均住院時間（7.5±1.5）d。術(shù)后隨訪12～48個月， 無失訪病例， 8例腫瘤復(fù)發(fā)， 其中4例因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡。

3 討論

肝臟腫瘤是臨床常見的腫瘤， 良性腫瘤較為少見， 惡性腫瘤中轉(zhuǎn)移性腫瘤較為常見， 嚴(yán)重威脅患者的生命安全。對于肝臟腫瘤的治療， 臨床常采用手術(shù)切除方式治療。近年來， 隨著新的腹腔鏡專用器械和設(shè)備的不斷更新和發(fā)展， 腹腔鏡肝切除逐漸被應(yīng)用于臨床。目前臨床多采用腹腔鏡肝切除術(shù)進(jìn)行肝臟良性腫瘤的局部切除， 關(guān)于腹腔鏡肝切除用于肝臟惡性腫瘤的治療仍存在一定的爭議和分歧[1]。LH開展早期， 病例選擇較為慎重， 有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證， 在選擇病例時也基本按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)， 但腹腔鏡肝切除的適應(yīng)證并非完全絕對， 應(yīng)綜合考慮病灶大小、部位、性質(zhì)、病灶與第一、二肝門的距離等因素以及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗、技術(shù)、熟練程度[2， 3]。腹腔鏡肝切除根據(jù)手術(shù)切除方式的不同可分為腹腔鏡非解剖性肝切除和解剖性肝切除， 從技術(shù)層面而言， 對于左肝腫瘤實施解剖性肝切除操作難度相對較小， 而腹腔鏡下準(zhǔn)確定位和切除右半肝某一葉或段操作技術(shù)較有難度[4， 5]。腹腔鏡肝切除術(shù)涉及多個技術(shù)環(huán)節(jié)， 而肝實質(zhì)離斷過程中有效控制出血是其中的一個難點， 為有效控制出血， 應(yīng)提高肝實質(zhì)深部管道結(jié)構(gòu)的解剖、識別和處理技術(shù)， 選擇合理的肝血流阻斷方法[6]。作者經(jīng)驗如下：肝切除前充分游離肝周韌帶；有選擇的運用超聲刀、電刀、雙極電凝、連發(fā)鈦夾等腹腔鏡肝臟離斷器械；保持暴露斷面有足夠的張力， 借助吸引器吸引使術(shù)野充分暴露， 肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)解剖清楚后再行夾閉、切斷。本組研究結(jié)果顯示， 78例患者均順利完成手術(shù)， 平均手術(shù)時間（245.8±105.4）min；術(shù)中平均出血量（210.6±134.3）ml；術(shù)后5例出現(xiàn)并發(fā)癥， 術(shù)后平均住院時間（7.5±1.5）d。提示腹腔鏡肝切除術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短。

綜上所述， 腹腔鏡肝切除術(shù)創(chuàng)傷小， 恢復(fù)快， 可值得臨床推廣， 但其長期療效和安全性還需進(jìn)一步驗證。

參考文獻(xiàn)

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[5] 戴虹， 陳學(xué)敏， 孫冬林， 等.完全腹腔鏡下肝切除60例手術(shù)經(jīng)驗.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2013， 16（7）：572-573.

[6] 原春輝.腔鏡肝切除術(shù)治療肝惡性腫瘤74例.中華普通外科雜志， 2013， 28（10）：752.

[收稿日期：2016-03-21]