楊勇　林陽彥　邱春明

【摘要】 目的 探討經(jīng)皮腎鏡取石（PCNL）術后殘留結(jié)石的原因并總結(jié)相應的處理措施。方法 58例PCNL術后殘留結(jié)石的患者作為觀察對象， 分析患者殘留結(jié)石的原因， 并將臨床處理方法進行歸納總結(jié)。結(jié)果 58例PCNL術后殘留結(jié)石分布：經(jīng)輸尿管上段殘留結(jié)石發(fā)生率占8.6%， 腎結(jié)石殘留發(fā)生率91.4%；結(jié)石較復雜是引起PCNL術后結(jié)石殘留的主要原因， 占43.1%；其次為患者拒絕再行PCNL術， 占24.1%， 其他原因引起的術后結(jié)石殘留發(fā)生率較低。結(jié)論 PCNL是清除泌尿系統(tǒng)結(jié)石的有效手段， 但是術后由于多種原因會出現(xiàn)結(jié)石殘留， 無法徹底清除， 因此在術后需要通過分析結(jié)石殘留的原因， 并積極采取針對性的預防措施， 以減少結(jié)石殘留， 保障手術治療效果。

【關鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡取石；殘留結(jié)石；原因；處理措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.032

結(jié)石是泌尿外科的常見病與多發(fā)病， 其中以腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、尿道結(jié)石等最為常見， 近年來， 隨著內(nèi)鏡技術在臨床中的廣泛開展， PCNL成為泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療的主要方法。PCNL具有創(chuàng)傷小、效果確切、恢復快等特點， 但由于多種因素影響， 致使PCNL術后存在一定的結(jié)石殘留率， 部分患者需要二期， 甚至多次手術方取凈結(jié)石[1]。本文回顧性分析2013年2月～2014年2月期間本院收治58例PCNL術后殘留結(jié)石患者的臨床資料， 通過臨床病例資料回顧性分析， 探討PCNL術后殘留結(jié)石的原因并總結(jié)相應的處理措施， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院泌尿外科于2013年2月～2014年2月期間收治的58例PCNL術后殘留結(jié)石的患者作為觀察對象， 其中男35例， 女23例；年齡27～75歲， 平均年齡（45.6±10.3）歲；一期PCNL術后采用B超、腹平片（KUB）、排泄性尿路造影（IVP）及CT等影像學檢查確診， 剩余結(jié)石直徑均≥6 mm。排除體外沖擊波碎石或PCNL術后結(jié)石清除者。

1. 2 方法

1. 2. 1 臨床資料收集 對58例PCNL術后殘留結(jié)石患者臨床資料進行總結(jié)分析， 包括結(jié)石的數(shù)量、大小、部位， 并注意記錄殘留結(jié)石的部位以及是否行2次PCNL術、PCNL術穿刺通道的選擇等信息資料， 分析PCNL術后殘留結(jié)石的原因。

1. 2. 2 方法 所有患者均行PCNL術治療， 采用18G穿刺針進行穿刺， 沿可剝鞘置入輸尿管鏡， 觀察尋找結(jié)石， 并調(diào)整好位置， 采用氣壓彈道碎石機碎石， 并用灌注泵持續(xù)灌注生理鹽水， 再將碎石沖出， 同時配以鉗夾取出結(jié)石。術中采用C臂X光機或B超檢查各腎盂、腎盞有無結(jié)石殘留， 若術中檢查若有殘留， 需進一步建立通道碎石， 如果術中出血量較大或手術時間較長， 則行PCNL二期治療；若術中檢查無殘留結(jié)石， 常規(guī)留置F5雙J管和F16腎造瘺管， 并于術后2～5 d復查。若術后復查無較大殘留結(jié)石， 可試行閉管， 待無腰部脹痛感后， 方可拔除造瘺管， 術后7～14 d拔除雙J管；若有較大結(jié)石殘留， 可行PCNL二期治療或體外沖擊波碎石。

2 結(jié)果

2. 1 經(jīng)PCNL術后結(jié)石殘留分布 58例PCNL術后殘留結(jié)石患者中， 經(jīng)影像學檢查可見輸尿管上段殘留結(jié)石5例（8.6%）， 無腎盞憩室內(nèi)殘留結(jié)石， 腎結(jié)石殘留53例（91.4%）。見表1。

2. 2 結(jié)石殘留原因 結(jié)石較復雜是引起PCNL術后結(jié)石殘留的主要原因， 占43.1%；其次為患者拒絕再行PCNL術， 占24.1%， 其他原因引起的術后結(jié)石殘留發(fā)生率較低， 如小碎石散落、腎臟生理解剖結(jié)構(gòu)異常、不耐受2次PCNL術、改為選擇性腎動脈栓塞術、腎周巨大血腫、再次行PCNL術出血較多、術者技術不熟練。

3 討論

大量研究發(fā)現(xiàn)PCNL術后殘留結(jié)石的發(fā)生率較高， 其原因主要與患者個體差異、結(jié)石分布復雜、腔鏡角度局限等因素有效， 因此部分患者在術后需要兩次進行二次手術取石， 從而增加了患者的痛苦與經(jīng)濟負擔， 不利于術后康復[2]。

本文研究結(jié)果顯示， 58例PCNL術后殘留結(jié)石分布：經(jīng)輸尿管上段殘留結(jié)石發(fā)生率占8.6%， 腎結(jié)石殘留發(fā)生率91.4%。分析原因是由于：①腎盂較小， 腎盞分支較多， 單一穿刺通道難以觀察所有腎盞內(nèi)的結(jié)石；②腔內(nèi)手術對內(nèi)鏡操作有一定限制， 部分特殊位置的結(jié)石不易被輸尿管鏡探查， 如在狹小的腎盞盞頸、腎盞憩室內(nèi)的結(jié)石[3]。本文研究中引起PCNL術結(jié)石殘留的原因主要有以下幾點：①結(jié)石情況較復雜是引起PCNL術后結(jié)石殘留的主要原因， 結(jié)石殘留發(fā)生率占43.1%， 分析其原因為結(jié)石分布于各腎小盞、鹿角型結(jié)石、結(jié)石直徑較大、穿刺通道建立不佳、結(jié)石處于輸尿管鏡觀察盲區(qū)等。②拒絕再行PCNL術引起的結(jié)石殘留量率為24.1%， 分析是其原因由于患者因經(jīng)濟原因、心理因素或希望通過體外沖擊碎石治療而拒絕再次行PCNL術。③小碎石散落和腎周巨大血腫而引起殘留結(jié)石的發(fā)生率為6.9%， 分析是由于碎石治療中， 有結(jié)石碎塊進入積水腎盞中所致；腎周巨大血腫可引起患者術后發(fā)生失血性休克。④改為選擇性腎動脈栓塞術及術者技術不熟練引起的殘留結(jié)石發(fā)生率均為5.2%， 分析是由于PCNL術后發(fā)生大出血， 而改為選擇性腎動脈栓塞治療；術者操作技術不熟練， 手術經(jīng)驗不足， 可引起術后殘留結(jié)石。⑤腎臟生理解剖結(jié)構(gòu)異常和不耐受2次PCNL術引起的殘留結(jié)石發(fā)生率均為3.4%， 分析是由于患者因腎臟解剖結(jié)構(gòu)畸形， 如重復腎畸形、馬蹄腎畸形、腎盞發(fā)育不全等腎臟結(jié)構(gòu)異常， 往往會增加手術難度， 而引起結(jié)石殘留；若患者合并腎衰竭、心力衰竭等多器官病變， 往往對PCNL術耐受性較差。⑥再次行PCNL術出血較多引起的殘留結(jié)石發(fā)生率為1.7%[4]， 分析是由于再次行PCNL術中若出血較多， 往往會影響視野， 進而不利于取石操作， 而易引起結(jié)石殘留。

結(jié)合相關研究報道和本文對PCNL術后結(jié)石殘留原因分析， 為進一步降低PCNL術后結(jié)石殘留率， 在行PCNL術中應注意以下幾點：①減少術中出血， 以免污濁鏡面， 影響手術觀察和操作[5]；②對生理結(jié)構(gòu)異常的腎臟， 需術前經(jīng)CT三維重建檢查， 以選擇恰當穿刺通道；③加強對患者健康宣教， 告知 PCNL術常需兩次治療， 方可有效清除殘留結(jié)石， 同時， 術前加強患者手術難度評估， 如患者手術耐受情況、腎周血管情況等；④加強術者手術操作技能的學習， 及經(jīng)驗的積累[6]。

綜上所述， 盡管PCNL術可有效清除泌尿系結(jié)石， 但因種種因素制約， 仍不能完全通過手術徹底清除， 因而需要根據(jù)可能引起結(jié)石殘留的原因， 采取針對性預防措施， 以減少結(jié)石殘留， 保障手術治療效果。

參考文獻

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[2] 陳衛(wèi)民， 曹雷華. Guys結(jié)石分級預測腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎取石術后清石率的臨床價值. 山東醫(yī)藥， 2013， 53（33）：75-77.

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[6] 余子強， 吳衛(wèi)真. 經(jīng)皮腎鏡碎石與腎切開取石治療復雜性腎結(jié)石的療效比較. 臨床外科雜志， 2012， 20（8）：576-577.

[收稿日期：2016-10-10]