陳金飛++沈曉峰++俞鵬飛++李紅衛(wèi)

摘要：目的分析經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法對(duì)101例經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行分析，對(duì)術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后1月分別行視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分），對(duì)術(shù)前與術(shù)后3月行腰椎ODI功能評(píng)分。結(jié)果101例均完成手術(shù)，其中出現(xiàn)1例術(shù)后椎間隙感染，經(jīng)處理后感染控制，有1例患者術(shù)后癥狀反復(fù)，經(jīng)脫水消腫對(duì)癥治療癥狀緩解?？傮w觀察，術(shù)后即時(shí)、術(shù)后1月VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善 P<001，術(shù)后1月較術(shù)后即時(shí)VAS評(píng)分亦有顯著改善 P<001，術(shù)后3月ODI功能評(píng)分較術(shù)前顯著改善 P<001。結(jié)論經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有良好的臨床療效。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)；TESSYS技術(shù)及PEID技術(shù)；腰椎間盤突出癥；療效分析

中圖分類號(hào)：R6815+3文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2016）11-0036-03

腰椎間盤突出癥為臨床多發(fā)病。目前保守治療仍是治療腰椎間盤突出癥的最主要治療方法，但針對(duì)保守治療無效患者，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為臨床研究熱點(diǎn)。經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)（PELD）越來越得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，近年來手術(shù)技術(shù)突飛猛進(jìn)，治療效果明確。該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小，術(shù)中X線透視少，術(shù)者及患者術(shù)中X線照射劑量低等優(yōu)點(diǎn)。本科自2015年3月—2016年3月共開展經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)101例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

11一般資料本組共101 例患者，其中男65 例，女36 例，男性年齡在26～69歲之間，平均年齡43歲，女性年齡在23～78歲之間，平均47歲。101例患者中，L4/5椎間盤突出患者54 例，L5/S1 椎間盤突出患者44 例，L4/5、L5/S1 間盤突出者3 例。其中左側(cè)突出64例，右側(cè)突出37例，采用側(cè)后路經(jīng)椎間孔入量椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)為97例，后路椎板間入路4例。手術(shù)時(shí)間最短50分鐘，平均在（9655±3393）min，術(shù)中出血0～30 mL之間，平均（1301±911）mL。麻醉方式選擇：局麻44例，硬膜外麻醉57例。手術(shù)適應(yīng)證選擇：經(jīng)CT或MRI證實(shí)的單節(jié)段軟性椎間盤突出引起的神經(jīng)根癥狀，伴有椎間盤突出的中度椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄。相對(duì)手術(shù)禁忌證：無根性癥狀的腰椎間盤突出，嚴(yán)重的椎管狹窄，慢性腰背痛，由椎管狹窄而非腰椎間盤突出引起的根性癥狀、感染、腫瘤、馬尾綜合癥、無痛性運(yùn)動(dòng)功能減退如足下垂等[1]。

12術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法

121術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)作腰椎正側(cè)位和動(dòng)力位X線片以及CT、MRI檢查，了解有無腰椎不穩(wěn)、椎間盤退變程度，利于確定術(shù)中穿刺靶位。術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)前30 min靜滴抗生素。

122手術(shù)方法椎間孔入路（TESSYS）：患者俯臥于可透視手術(shù)床上。常規(guī)C臂機(jī)正側(cè)位透視，確定節(jié)段、手術(shù)間隙及穿刺點(diǎn)。（突出髓核）。進(jìn)針點(diǎn)與棘突旁開的距離L4/5為11～14 cm，L5/S1為12-16 cm。L5/S1要標(biāo)記髂棘，進(jìn)針點(diǎn)緊貼髂棘線。1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，選用18號(hào)穿刺針，向目標(biāo)穿刺點(diǎn)穿刺，經(jīng)過Kambin安全三角區(qū)指向突出髓核。插入穿刺針后，C臂機(jī)透視明確位置。推入造影劑約2 mL（亞甲藍(lán)：碘海醇=1：1），C臂機(jī)透視見造影劑觀察造影劑滲透情況，再從穿刺點(diǎn)切開約08 cm切口，經(jīng)導(dǎo)針置入擴(kuò)張管，沿著擴(kuò)張管置入工作套管，插入全內(nèi)窺鏡，連接沖洗液，通過視頻監(jiān)視用髓核鉗取出染色的變性髓核組織。觀察神經(jīng)根減壓徹底，硬膜有搏動(dòng)，向目標(biāo)穿刺點(diǎn)穿刺拔出器械，切口皮內(nèi)縫合。術(shù)后常規(guī)脫水消腫對(duì)癥治療，臥床休息1 d，第2天佩戴腰圍下地行走，漸進(jìn)性增加活動(dòng)量。

椎板間入路（PEID）：定位后取棘突旁開10 cm，沿穿刺針插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲逐級(jí)進(jìn)入擴(kuò)張導(dǎo)管，工作套管，拔出穿刺針，插入全窺內(nèi)鏡，確認(rèn)位于黃韌帶之外，剪開咬除部分黃韌帶，術(shù)中術(shù)者利用射頻探頭切除硬膜外脂肪及血管來辨認(rèn)神經(jīng)根、硬膜囊及髓核，暴露清晰后，進(jìn)行突出髓核摘除。術(shù)后處理同椎間孔入路。

13療效評(píng)定評(píng)定術(shù)前及術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月時(shí)進(jìn)行視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS），術(shù)后3月行腰椎ODI功能評(píng)分判定療效，分值越高代表功能障礙越重。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法VAS與ODI評(píng)分采用SPSS180統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)分析，P<005 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<001為具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

101例均順利完成手術(shù)，其中出現(xiàn)1例術(shù)后椎間隙感染，經(jīng)再次椎間孔鏡下沖洗，置管灌洗引流2周，敏感抗生素使用后感染控制。處理該椎間隙感染周期長(zhǎng)達(dá)3月。有1例患者術(shù)后患者疼痛明顯緩解，約半月后患者突發(fā)腰痛加重，給予臥床休息，脫水消腫后癥狀大部分緩解?？傮w分析，術(shù)后即時(shí)、術(shù)后1月VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善 P<001（表一），術(shù)后1月較術(shù)后即時(shí)VAS評(píng)分亦有顯著改善 P<001（表1），提示患者術(shù)后疼痛仍有一個(gè)持續(xù)的緩解。術(shù)后3月ODI功能評(píng)分較術(shù)前顯著改善 P<001（表2）。

3討論

31根據(jù)中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究治療腰椎間盤突出癥祖國醫(yī)學(xué)一般將腰椎間盤突出癥歸在“痹癥”討論范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“腰為腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將疲矣”。 “風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”?，F(xiàn)在認(rèn)為髓核突出壓迫神經(jīng)根水腫是根性痛主要原因。姜宏教授在辨證基礎(chǔ)上加用利水中藥，取得良好療效，本病例中，患者行椎間孔鏡治療前后，部分病人亦常規(guī)服用中藥湯劑，本研究未納入中藥治療內(nèi)容，故不作深入討論。

32經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效及優(yōu)勢(shì)腰椎間盤突出是引起的腰腿痛主要原因，且發(fā)病年齡年輕化趨勢(shì)加大。嚴(yán)重影響患者生活工作學(xué)習(xí)。腰椎間盤突出癥常見于L4/5 和L5/S1節(jié)段，主要由于化學(xué)性炎性物質(zhì)導(dǎo)致腰痛，或者髓核突出壓迫神經(jīng)根引起機(jī)械性壓迫根性疼痛。保守治療無效的患者可以考慮實(shí)施手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)治療包括后路切開椎板開窗髓核摘除，一般適用于年輕患者，相對(duì)來說手術(shù)創(chuàng)傷較大，常規(guī)采用全麻，需椎旁肌剝離，椎體附件后方結(jié)構(gòu)破壞，這些操作或可能引起因失神經(jīng)支配或肌力減弱所引起的腰背痛，且圍手術(shù)期管理要求較高，住院周期較長(zhǎng)。有臨床研究報(bào)道，內(nèi)鏡手術(shù)與開放微創(chuàng)手術(shù)臨床結(jié)果比較，內(nèi)鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯[2]。

現(xiàn)今，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)成為微創(chuàng)治療腰椎間盤突出引起根性癥狀保守治療無效患者的首選治療方法。該手術(shù)創(chuàng)傷小，療效可靠，一般術(shù)后第2日即可下地行走，且無需拆線，住院周期大大縮短。周躍等[3]應(yīng)用椎間孔鏡YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，YESS手術(shù)組優(yōu)良率875%，TESSYS手術(shù)884%本院TESSYS技術(shù)及PEID技術(shù)開展經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)101例，從患者術(shù)后與術(shù)前疼痛VAS疼痛評(píng)分及ODI功能評(píng)分來看，術(shù)后腰腿痛癥狀改善明顯。短時(shí)間內(nèi)生活質(zhì)量有了較大提高。在一定程度上短期恢復(fù)了患者步行能力。而術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)比較來看，說明采用該術(shù)式近期療效尚穩(wěn)定。術(shù)中行髓核過程中患者腿部疼痛即有逐漸緩解，術(shù)中可查直腿抬高試驗(yàn)，隨著突出髓核的摘除，神經(jīng)根壓迫亦得到了即刻解除。

33術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及處理一例患者術(shù)后患者疼痛明顯緩解，約半月后患者突發(fā)腰痛加重，無外傷及過度勞累等誘因。復(fù)查MRI示原突出節(jié)段（L4/5）巨大椎間盤突出，與術(shù)前MRI比較，突出物突出方向及大小形態(tài)均不一致，結(jié)合術(shù)中取出較大髓核考慮，再次腰痛原因?yàn)?由于術(shù)中髓核摘除過多導(dǎo)致椎間一定程度失穩(wěn)出現(xiàn)新的突出，2局部血腫壓迫神經(jīng)根所致。后經(jīng)甘露醇，地米等對(duì)癥治療，患者再次入院次日腰痛即明顯緩解，直腿抬高達(dá)70°。給予保守對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院，隨訪1月未再次出現(xiàn)腰痛。筆者認(rèn)為術(shù)中髓核摘除量是非常重要的，筆者的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查（結(jié)合既往開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)）判斷突出物的實(shí)際大小，二是根據(jù)術(shù)中神經(jīng)根松解程度決定，后者主要觀察硬膜搏動(dòng)情況。其中第二點(diǎn)在術(shù)中操作時(shí)更具有參考價(jià)值。

另外，筆者術(shù)后出現(xiàn)一例椎間隙感染，經(jīng)再次椎間孔鏡下沖洗，置管灌洗引流2周，敏感抗生素使用后感染控制。處理該椎間隙感染周期長(zhǎng)達(dá)3月。椎間隙感染一旦發(fā)生難以控制，且無較好的治療方法，易產(chǎn)生較嚴(yán)重后果，應(yīng)積極預(yù)防感染并發(fā)癥?，F(xiàn)常規(guī)沖洗液加入慶大霉素術(shù)中沖洗，常規(guī)使用抗生素72小時(shí)。

34麻醉方式的選擇關(guān)于椎間孔鏡手術(shù)麻醉方式選擇，剛開展此類手術(shù)時(shí)，多采用硬膜外麻醉，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，主要由于術(shù)者操作時(shí)需對(duì)神經(jīng)根作仔細(xì)辨認(rèn)，且無法與患者做出交流，束縛術(shù)者操作進(jìn)程。后逐漸采用局麻進(jìn)行手術(shù)，患者滿意度高。局麻手術(shù)，患者是清醒的，當(dāng)手術(shù)操作觸及到神經(jīng)根時(shí)，患者會(huì)做出反應(yīng)，提醒術(shù)者，對(duì)手術(shù)安全性有了較大提高。并且筆者認(rèn)為，患者術(shù)中與術(shù)者的交流，對(duì)術(shù)者起到鼓舞作用，增強(qiáng)術(shù)者信心。因此，椎間孔鏡手術(shù)一般局麻可以完成，術(shù)者與患者可以術(shù)中進(jìn)行交流，了解患者癥狀變化，可以根據(jù)患者術(shù)中情況判斷神經(jīng)根松解及減壓效果，且可以避免誤傷，手術(shù)安全性高。術(shù)后無需麻醉復(fù)蘇。

35手術(shù)入路的選擇在入路選擇方面，常規(guī)開展的是側(cè)后入路，包括TESSY和YESS入路技術(shù)，兩者區(qū)別在于YESS是一種由內(nèi)向外途徑，TESSY技術(shù)由外向內(nèi)，本院側(cè)后路經(jīng)椎間孔入路采用TESSY技術(shù)。但針對(duì)一些高髂棘的L5/S1椎間盤突出，也采用后路經(jīng)椎板間隙入路，本組病例有4例采用后路經(jīng)椎板間隙入路治療高髂棘L5/S1椎間盤突出。在實(shí)際操作過程中，患者術(shù)中疼痛較劇烈。需輔助術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛。

36手術(shù)適應(yīng)癥的選擇本組病例年齡最輕為23歲，最大為78歲。年齡目前不是選擇該手術(shù)的決定因素。只要診斷明確，影像學(xué)及臨床體征一致性高，患者根性癥狀明確，無明顯失穩(wěn)，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)都可以作為年齡較大患者保守治療失敗病例患者的一種治療方式。

綜上研究證實(shí)，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)是一種針對(duì)保守治療失敗的椎間盤突出癥患者可靠的治療方式，手術(shù)創(chuàng)傷小，住院周期短，患者生活質(zhì)量恢復(fù)較快。但是，椎間孔鏡作為一種較新型的治療方法，要求臨床醫(yī)師經(jīng)歷較嚴(yán)格的規(guī)范操作訓(xùn)練，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)臨床醫(yī)師有較高的臨床技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求。此外，本研究缺陷在于隨訪周期較短，無遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，有待進(jìn)一步研究觀察。

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