盧衍毅

【摘要】 近年來(lái)， 醫(yī)療技術(shù)日益發(fā)展， 逐漸在臨床治療中應(yīng)用影像學(xué)的技術(shù)， 尤其在肺癌治療中應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)， 可以提高臨床治療效果。隨著肺癌的放射性治療不斷進(jìn)步和發(fā)展， 漸漸出現(xiàn)非常規(guī)分割放射治療以及三維適形的放射治療。為進(jìn)一步分析各種放射性治療技術(shù)在肺癌患者治療中的應(yīng)用， 本文綜述了肺癌患者的放射性治療技術(shù)發(fā)展以及應(yīng)用情況。

【關(guān)鍵詞】 肺癌；放射性治療；進(jìn)展研究

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.203

肺癌是臨床上較為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤， 相關(guān)研究顯示， 在過(guò)去的30年內(nèi)， 國(guó)內(nèi)肺癌發(fā)病率的增長(zhǎng)率為465%， 城市居住人口的發(fā)病率與死亡率均位居首位；在5年以內(nèi)肺癌患者生存率會(huì)一直維持在15%以內(nèi)， 大多數(shù)治愈出院患者都是可行手術(shù)治療的；一些早期患者， 即Ⅰ與Ⅱ期， 而在確診后可行手術(shù)治療的患者還達(dá)不到3/1， 在就診時(shí)將近50%的患者已是局部晚期， 不能使用手術(shù)進(jìn)行治療。就局部晚期的患者而言， 在理論上依然有治愈的可能性， 應(yīng)用放射性的治療技術(shù)進(jìn)行局部治療， 效果比較好， 現(xiàn)階段常用放射性治療主要包含非常規(guī)分割放射性治療以及三維適形的放射治療等。

1 肺癌患者應(yīng)用放射性治療的必要性

大多數(shù)患者對(duì)打針、吃藥以及手術(shù)等治療的方式較為熟悉， 能夠直觀了解治療過(guò)程與注意事項(xiàng)。然而， 很大一部分患者對(duì)放射性的治療效果一知半解， 甚至于完全不了解。通常行放射性治療能夠取得較好的抗癌效果， 究其原因， 放射性的治療可以承載某種特殊的力量， 也就是輻射， 在自然的環(huán)境中輻射可以引起癌變， 但行放射性治療后， 可以將一些病變癌細(xì)胞殺死， 避免擴(kuò)散。如果細(xì)胞吸收了任何形式輻射線， 輻射線就會(huì)直接與細(xì)胞中的一些結(jié)構(gòu)或者是細(xì)胞產(chǎn)生作用， 進(jìn)而間接或者是直接的損傷了細(xì)胞的脫氧核糖核酸（DNA）。所產(chǎn)生高劑量的射線會(huì)照射癌變的腫瘤， 以此破壞與殺死癌細(xì)胞， 對(duì)癌細(xì)胞擴(kuò)散、生長(zhǎng)與繁殖進(jìn)行抑制。在進(jìn)行小細(xì)胞肺癌的治療過(guò)程中， 大約由54%的患者需要在不同病程時(shí)期采取相關(guān)治療措施， 將近46%的患者在首程的治療中需行放療， 可見(jiàn)， 在肺癌患者的治療中， 放療技術(shù)有著重要作用。

2 非常規(guī)分割的放射性治療

由于腫瘤由快速增值的特性， 所以需要對(duì)分割放射性治療的對(duì)策進(jìn)行改變， 以顯示出放射性治療的優(yōu)越性。每天對(duì)患者行多次的照射， 可以抑制腫瘤細(xì)胞再加速增值， 同時(shí)可修復(fù)亞致死與損傷， 可提高腫瘤生存率以及局部的控制率。從腫瘤細(xì)胞的動(dòng)力學(xué)研究中可以看出， 人類非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）細(xì)胞由短期潛在倍增的時(shí)間， 近年來(lái)， 由大量學(xué)者聯(lián)合應(yīng)用化療與非常規(guī)分割的放射治療技術(shù)來(lái)治療肺癌患者， 同時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步研究。路麗娜等[1]對(duì)ECOG2597Ⅲ期的臨床研究早期結(jié)果進(jìn)行了報(bào)道， 對(duì)無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的ⅡA、ⅡB 期 NSCLC 誘導(dǎo)化療以后的效果和較常規(guī)分割、超分割的加速放療技術(shù)（HART）治療效果進(jìn)行比較。第一種方案：常規(guī)分割下照射64 Gy ；第二種方案：照射1.5 Gy/次， 3次/d，

每4小時(shí)照射1次， 其總量是57.6 Gy。第一種方案與第二種方案中， 患者在前3年的生存率分別為：53.9%、33.1%、15.3%以及62.3%、47.8%、20.2%。經(jīng)研究得出， 治療順序以及治療時(shí)間對(duì)于腫瘤治療具有至關(guān)重要的作用， 在放療過(guò)程中， 如果延長(zhǎng)療程， 會(huì)影響到患者預(yù)后的情況， 在NSCLC治療中使用非常規(guī)分割的放射治療可以取得較好的治療效果， 這可能和縮短了治療時(shí)間相關(guān)。

3 放射性治療的新技術(shù)

現(xiàn)代化放射性治療技術(shù)屬于高精度的放射治療技術(shù)， 主要包含束流調(diào)強(qiáng)的放射治療、三維適形的放射治療以及立體定向的放射治療及等 ， 即便束流調(diào)強(qiáng)的放射治療術(shù)還不夠成熟， 但是在肺癌患者的放射治療中已經(jīng)廣泛應(yīng)用這些技術(shù)。應(yīng)用正電子的斷層掃描與高速CT對(duì)腫瘤位置進(jìn)行定位， 可以調(diào)整治療區(qū)的劑量分布， 確保其合理性， 提高腫瘤靶區(qū)劑量。大量研究將腫瘤區(qū)域的的劑量提高到80～94 Gy， 與此同時(shí)將附近正常組織照射劑量與受照體積進(jìn)行縮減。采取這種精確治療的方式后， 不僅可以降低治療的毒性， 而且能夠提高腫瘤控制率。劉敬聘等[2]對(duì)84例非小細(xì)胞肺癌患者使用三維適形技術(shù)后增加了放射劑量的Ⅰ、Ⅱ期患者研究結(jié)果進(jìn)行了報(bào)道。在這組患者中有40%屬于Ⅰ期， 有14%屬于Ⅱ期， 有29%屬于ⅢA， 有18%屬于ⅢB。大部分患者均接受81 Gy劑量， 少部分患者予以87.8 Gy與94.5 Gy， 研究結(jié)果表明， 使用三維適形的技術(shù)后， 在6周以內(nèi)給予高劑量輻射吸收劑比較安全。

而Ⅲ期的研究還在進(jìn)行中， 對(duì)30 次予以67.5 Gy與39次予以87.8 Gy兩種治療方案所取得的治療效果進(jìn)行比較。陳奕霖等[3]對(duì)85例非小細(xì)胞肺癌患者使用三維適形的放射性治療， 其中有5例患者屬于Ⅱ期、有32例患者屬于ⅢA、有42患者屬于ⅢB， 在手術(shù)后有6例患者復(fù)發(fā)， 原發(fā)灶的劑量為86.1Gy（即80～94.5 Gy）， 腫大的淋巴結(jié)使用劑量為75 Gy

（即65～88 Gy）， 進(jìn)行常規(guī)的分割。前兩年的生存率為64%、32%；同時(shí)分析了51例存在有利的預(yù)后因素患者， 也就是體重減輕量在5%以內(nèi)， 沒(méi)有惡性胸腔的積液， 生產(chǎn)力分別是74%以及41%。而3/5度的急性放射性肺炎與心包炎各有1例， 沒(méi)有4/5度的急性毒性反應(yīng)， 也沒(méi)有發(fā)生晚期的毒性反應(yīng)。研究結(jié)果表明， 在肺癌晚期患者治療中應(yīng)用三維適形的放射性治療， 行高劑量的輻射。毒性反應(yīng)比較低， 可提高患者生存率。滕家俊等[4]對(duì)1998～2003年不能使用手術(shù)治療的44例

Ⅰ期肺癌患者使用立體的定向放射治療療效進(jìn)行了報(bào)道， 在1周內(nèi)分為3次給予15～45Gy， 隨訪19個(gè)月， 3年內(nèi)的生存率為59%， 近50%的患者沒(méi)有放射治療的副作用。劉涌[5]對(duì)另一組無(wú)法使用手術(shù)治療的Ⅰ期 NSCLC 患者給予88Gy高劑量的放療， 前2年的生存率為88%與48%， 2年內(nèi)局部的實(shí)際控制率為81%。

4 聯(lián)合化療與放療進(jìn)行治療

目前， 在局部晚期肺癌患者治療中開(kāi)始聯(lián)合化療與放療治療技術(shù)， Ⅲ期肺癌患者較常用治療方式是手術(shù)、放療與化療， 或者說(shuō)聯(lián)合這些治療方式進(jìn)行治療。臨床上ⅢA期患者5 年的生存率在10%～15%， 如果X線胸片顯示有縱隔淋巴結(jié)的病變， 生存率會(huì)降到2%～5%。很多Ⅲ期臨的床研究表明， 聯(lián)合應(yīng)用放療與化療技術(shù)可以提高臨床治療的效果， 但同時(shí)也會(huì)加大治療毒性。一項(xiàng)涵蓋52項(xiàng)較單純的放療化療結(jié)合、放療的大型meta分析表明， 聯(lián)合放療與化療技術(shù)進(jìn)行治療， 與單純放療治療效果比起來(lái) 死亡的危險(xiǎn)度降低了10% （P=0.006）， 兩到五年以內(nèi)絕對(duì)性死亡的危險(xiǎn)度分別降至3%與2%。歐陽(yáng)軍[6] meta分析結(jié)果中顯示， 聯(lián)合傳統(tǒng)化療與放療可以使患者生存期延長(zhǎng)兩個(gè)月左右。而對(duì)于Ⅲ期無(wú)法使用手術(shù)治療的肺癌患者而言， 也可使用化療以及放療結(jié)合的方式， 并且治療效果比較好。

4. 1 同步放療與化療 這種治療技術(shù)優(yōu)勢(shì)是：通過(guò)應(yīng)用兩種治療技術(shù)之間協(xié)同的作用， 提高患者生存率以及局部的控制率。缺陷是：加大毒性， 放療與化療都難以給予全部的劑量。蔡進(jìn)中等[7]對(duì)已經(jīng)發(fā)表比較Ⅰ～Ⅲ期肺癌患者單純放療和同步放療、化療10項(xiàng)研究（1635例）實(shí)施meta分析， 研究結(jié)果顯示出同步接收放療、化療患者2年內(nèi)的生存率從21%提高到26%， 相對(duì)的危險(xiǎn)度為0.93， 2年內(nèi)局部沒(méi)有進(jìn)展生存率， 相對(duì)危險(xiǎn)度為0.86， 全身沒(méi)有進(jìn)展生存率， 相對(duì)的危險(xiǎn)度為0.89。聯(lián)合使用放療與化療治療的患者， 肺纖維化、死亡率以及急性肺炎都沒(méi)有增加， 但是急性的食管炎發(fā)生率提高。

4. 2 誘導(dǎo)化療以后加同步放療與化療 使用這種治療方式的有點(diǎn)是：讓癌細(xì)胞退縮， 降低放療的毒性與縮小放療的視野。因?yàn)榭梢越o予全部劑量的化療， 可在腫瘤負(fù)荷達(dá)到最小的時(shí)刻， 將微小的轉(zhuǎn)移灶消滅。缺陷是：經(jīng)化療后， 不敏感的腫瘤會(huì)長(zhǎng)大， 同時(shí)可能在聯(lián)合放療與化療治療之前轉(zhuǎn)移， 增加毒性。除一些行為與狀態(tài)比較好的患者以外， 經(jīng)誘導(dǎo)化療以后通常無(wú)法完成全部劑量同步放療與化療。李占新等[8]研究了108例無(wú)法使用手術(shù)治療的ⅢA、Ⅲ期肺癌患者， 全部病例都是第一次接受2周的引導(dǎo)化療， 基本是使用多西紫杉醇加順鉑， 隨機(jī)分為單純放射的治療組以及放射治療+多西紫杉醇組， 治療后總緩解率為48%與58%。研究結(jié)果顯示， 在誘導(dǎo)化療以后， 結(jié)合化療與放療治療， 可降低治療毒性與提高總緩解率。彭艷梅等[9]對(duì)另一項(xiàng)的Ⅱ期研究進(jìn)行了報(bào)道， 102例肺癌患者（其中15屬于ⅢA期患者、87例屬于ⅢB期患者）使用諾維本+順鉑方案進(jìn)行4個(gè)周期的化療， 并在第2個(gè)周期進(jìn)行同步放療與化療。前3年內(nèi)兩組患者生存率分別為53.2%、14.2%、9.6%與68.9%、34.3%、18.2%， 表明同步化與放療的治療效果比較好。

4. 3 同步放療與化療以后加鞏固的化療 這種治療方式優(yōu)勢(shì)是：在患者處在最佳心理狀態(tài)與生理狀態(tài)時(shí)進(jìn)行最強(qiáng)的治療， 應(yīng)用化療與放療相互作用， 達(dá)到最大化抗腫瘤的效應(yīng)。缺陷是：容易增加毒性、治療的時(shí)間比較長(zhǎng)、患者很難耐受治療。有學(xué)者對(duì)局部晚期的肺癌治療方案（LAMP）的研究結(jié)果進(jìn)行了報(bào)道， 250例患者均聯(lián)合胸部放療（TRT）、紫杉醇（T）以及卡鉑（C）進(jìn)行治療。一部分患者接受兩個(gè)周期的紫杉醇（200 mg/m2）與卡鉑治療， 然后進(jìn)行放射性的治療； 部分患者在上述治療基礎(chǔ)上， 在加用紫杉醇（45 mg/m2）與卡鉑；剩余患者在放射性治療基礎(chǔ)上， 每個(gè)周期采用T/C的方案， 研究結(jié)果顯示這種治療方式患者生存之間最長(zhǎng)。

5 聯(lián)合肺癌的放射治療以及手術(shù)治療

聯(lián)合放射性治療與化療治療方式， 是現(xiàn)階段晚期肺癌患者較為常用的一種治療手段， 但是局部失敗率依然高達(dá)80%， 而提高治療效果的關(guān)鍵就是提高局部的的控制率。有學(xué)者[10]對(duì)ⅢA期肺癌患者進(jìn)行了研究， 對(duì)同步化與放療以后使用手術(shù)治療、同步化與放療治療效果進(jìn)行了比較， 其化療方案是順鉑加足葉乙甙治療2個(gè)周期， 從第1天開(kāi)始進(jìn)行放射性治療， 劑量為45Gy， 第一種方案是：對(duì)患者進(jìn)行切除手術(shù)， 手術(shù)后進(jìn)行2個(gè)周期的化療；第二種方案是：對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)放射性治療一直到劑量為61Gy。研究結(jié)果顯示， 第一種方案徹底緩解率是36%， 兩種方案中位的生存率均是22個(gè)月。

6 老年患者綜合治療

肺癌屬于老年人的一種常見(jiàn)疾病， 在過(guò)去研究中可以看出， 老年肺癌患者生存率明顯比年輕患者的低， 近年來(lái)的一些研究中同樣指出， 老年患者在進(jìn)行綜合治療以后的生存率沒(méi)有得到顯著提高。有學(xué)者[11]對(duì)6個(gè)獨(dú)立臨床研究的老年肺癌晚期患者預(yù)后以及結(jié)果進(jìn)行分析。在研究中共有765例患者， >70歲的患者有114例， 在1、3與5年內(nèi)的生存率是46.1%、10.9%、3.1%， 年齡60～70歲的患者生存率為56.8%、18.2%、10.3%。研究結(jié)果顯示， 對(duì)老年肺癌患者使用誘導(dǎo)化療以及低強(qiáng)度的同步放療、化療治療， 治療效果比較好。 4度以上的急性毒性反應(yīng)只限于進(jìn)行綜合治療的患者， 進(jìn)行同步化療以及放療、超分割患者的食管炎并發(fā)率比較高；而3度以上患者使用各種治療方法的晚期毒性反應(yīng)沒(méi)有明顯差異。此外， 張毅等[12]對(duì)一組Ⅲ期的研究結(jié)果進(jìn)行了報(bào)道， 對(duì)240例ECOG評(píng)分是 1 的Ⅲ期肺癌患者使用1次/d或是2次/d的放射性治療， 還接受順鉑以及足葉乙甙化療。在所有患者中有60例年齡>70歲， 2年與5年的生存率為36%與13%， 180例患者年齡在60～70歲， 2年與5年的生存率為39%與18%。

7 預(yù)防性的腦照射（ PCI）

胸腔放療以及化療能夠抑制癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移與提高生存率， 但無(wú)法降低腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率， 患者腦部經(jīng)常是肺癌治療失敗的一個(gè)常見(jiàn)部位。有學(xué)者對(duì)使用化療以及胸腔放療進(jìn)行治療的90例ⅢA和ⅢB期局部晚期肺癌患者進(jìn)行研究， 有33.4%的患者在治療以后發(fā)生腦轉(zhuǎn)移， 有16.9%患者腦部位是最初治療失敗的部位， 有8.2%的患者僅是腦轉(zhuǎn)移， 說(shuō)明PCI對(duì)于肺癌患者治療有著重要價(jià)值?，F(xiàn)階段正實(shí)施的RTOG-0214研究， 可以評(píng)估PCI對(duì)于局部晚期肺癌患者的治療效果， 如果患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移， 主要是使用全腦放療的治療技術(shù)， 其預(yù)后因素主要包含患者年齡、腦轉(zhuǎn)移時(shí)間以及轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目等。一些預(yù)后比較好的患者， 可進(jìn)行切除手術(shù)， 對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行孤立， 再經(jīng)立體定向的放療加大放射的劑量。

8 小細(xì)胞肺癌（ SCLC）放射治療

小細(xì)胞肺癌對(duì)于化療以及放療比較敏感， 但是治愈率依然比較低， 且局部的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～90%， 經(jīng)放射學(xué)的完全緩解患者腫瘤中還有75%可能有殘存的病變， 在過(guò)去的10年研究中， SCLC并沒(méi)有得到明顯提高， 但是降低治療毒性、提高全身以及局部的控制率， 是提高臨床療效的一個(gè)研究主導(dǎo)方向?，F(xiàn)階段放療技術(shù)對(duì)局部控制有著重要的作用， 特別是在局限期的病變治療方面效果比較好。

9 小結(jié)

總之， 應(yīng)用精確性、先進(jìn)性放療的技術(shù)， 可以加大照射劑量， 提高肺癌患者臨床治療的成功率。同時(shí)在實(shí)際治療的過(guò)程中， 需要嚴(yán)格掌握三精原則， 也就是精確治療、精確定位以及精確計(jì)劃， 提高治療的增益比， 改善患者生存以及生活質(zhì)量。

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[收稿日期：2016-04-21]