劉永闖，郭麗娜，劉 堃

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·社會·行為·心理·

覺知壓力在城市社區(qū)老年人睡眠質(zhì)量與抑郁間的中介效應(yīng)研究

劉永闖，郭麗娜，劉 堃

目的 探究睡眠質(zhì)量對城市社區(qū)老年人抑郁的影響，考察覺知壓力在二者關(guān)系間的中介作用。方法 采用方便抽樣法，于2015年5—7月對遼寧省沈陽市(和平區(qū)、鐵西區(qū)和皇姑區(qū))、大連市(沙河口區(qū)、甘井子區(qū)和西崗區(qū))和錦州市(凌河區(qū)、古塔區(qū)和太和區(qū))的社區(qū)老年人為調(diào)查對象，調(diào)查點設(shè)在公園、廣場、社區(qū)服務(wù)中心等老年人經(jīng)?；顒拥牡胤?。分別采用一般人口學(xué)資料問卷、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、覺知壓力量表、流調(diào)中心抑郁量表調(diào)查其一般人口學(xué)資料、睡眠質(zhì)量、覺知壓力及抑郁情況。采用SPSS 21.0和AMOS 22.0軟件對睡眠質(zhì)量、覺知壓力與抑郁三者之間關(guān)系進(jìn)行Pearson相關(guān)分析和中介效應(yīng)分析。結(jié)果 共發(fā)放問卷1 050份，回收有效問卷1 032份，有效回收率為98.3%。睡眠質(zhì)量得分為(5.5±2.9)分，覺知壓力得分為(25.2±8.1)分，抑郁得分為(12.6±8.9)分。睡眠質(zhì)量得分與覺知壓力、抑郁得分均呈正相關(guān)(r=0.63、0.42，P<0.01)；覺知壓力得分與抑郁得分呈正相關(guān)(r=0.36，P<0.01)。簡單線性回歸分析結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量與抑郁有線性回歸關(guān)系(β=0.460，SE=0.028，t=16.605，P<0.001)；睡眠質(zhì)量與覺知壓力有線性回歸關(guān)系(β=0.627，SE=0.024，t=25.856，P<0.001)。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量、覺知壓力與抑郁均有線性回歸關(guān)系(睡眠質(zhì)量：β=0.277，SE=0.034，t=8.053，P<0.001；覺知壓力：β=0.291，SE=0.034，t=8.471，P<0.001)。中介效應(yīng)驗證結(jié)果顯示，χ2/df=4.713，規(guī)范擬合指數(shù)=0.926，相對擬合指數(shù)=0.907，增量擬合指數(shù)=0.941，非規(guī)范擬合指數(shù)=0.925，比較擬合指數(shù)=0.940，擬合優(yōu)度指數(shù)=0.956，近似誤差均方根=0.060。Bootstrap法檢驗結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量到抑郁直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%CI均未包含0，綜合說明覺知壓力的部分中介效應(yīng)模型成立，且部分中介效應(yīng)為0.129，占總效應(yīng)的62.6%(0.129/0.206)。結(jié)論 睡眠質(zhì)量主要通過覺知壓力的中介作用對老年人抑郁產(chǎn)生間接效應(yīng)，且覺知壓力在睡眠質(zhì)量與抑郁間起部分中介作用。

睡眠；抑郁；老年人；覺知壓力

劉永闖，郭麗娜，劉堃.覺知壓力在城市社區(qū)老年人睡眠質(zhì)量與抑郁間的中介效應(yīng)研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(33)：4120-4123.[www.chinagp.net]

LIU Y C,GUO L N,LIU K.Mediating effect of perceived stress between sleep quality and depression among the community-dwelling elderly[J].Chinese General Practice，2016，19(33)：4120-4123.

世界衛(wèi)生組織全球疾病負(fù)擔(dān)評估報告顯示，至2020年抑郁將成為致殘的最主要危險因素之一[1]。抑郁作為老年人群最常見的精神障礙，其發(fā)病率為59.8%～67.0%[2-3]，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，同時給社區(qū)服務(wù)系統(tǒng)造成極大的負(fù)擔(dān)，已成為老年人心理衛(wèi)生不容忽視的公共衛(wèi)生問題。抑郁的影響因素有很多，研究證明，失眠作為最常見的睡眠障礙對抑郁水平有預(yù)測作用[4-5]。然而尚未見睡眠障礙對抑郁作用機(jī)制的相關(guān)研究。對于有睡眠障礙的人，“睡不好”已經(jīng)成為很多人生活壓力的一部分[6]，同時覺知壓力水平與抑郁存在顯著的相關(guān)性[7]。因此，本研究假設(shè)“壓力”在睡眠障礙與社區(qū)老年人抑郁之間發(fā)揮中介作用。根據(jù)理論假設(shè)，本研究旨在進(jìn)行兩方面內(nèi)容的探討：(1)研究睡眠質(zhì)量、覺知壓力與抑郁水平之間的相關(guān)性；(2)驗證覺知壓力在睡眠質(zhì)量與抑郁之間的中介作用，為社區(qū)老年人抑郁的預(yù)防和干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用方便抽樣法，于2015年5—7月對遼寧省沈陽市(和平區(qū)、鐵西區(qū)和皇姑區(qū))、大連市(沙河口區(qū)、甘井子區(qū)和西崗區(qū))和錦州市(凌河區(qū)、古塔區(qū)和太和區(qū))的社區(qū)老年人為調(diào)查對象，調(diào)查點設(shè)在公園、廣場、社區(qū)服務(wù)中心等老年人經(jīng)?；顒拥牡胤?。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識清楚，有語言表達(dá)能力或閱讀能力，能與調(diào)查員溝通；(2)年齡≥60周歲；(3)對調(diào)查內(nèi)容知情同意，愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非常住人口(全年在家居住或在此地居住時間不超過6個月)；(2)患有嚴(yán)重急/慢性疾病及傳染病，如嚴(yán)重的心力衰竭、腎衰竭、肺臟疾病、肝臟疾病、惡性腫瘤等。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般人口學(xué)資料問卷 自行設(shè)計一般人口學(xué)資料問卷，包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、體育鍛煉情況、地區(qū)等。

1.2.1.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[8]采用PSQI評價老年人睡眠質(zhì)量。PSQI共有19個自評條目和5個他評條目，其中參與計分的共有18個條目，可組合成睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物的使用和日間功能障礙7個維度。每個維度按0～3分計分，PSQI總分為各維度得分之和，總分范圍0～21分，得分越高說明睡眠質(zhì)量越差，PSQI總分≥7分提示有睡眠障礙。PSQI的Cronbach′s α系數(shù)為0.75。

1.2.1.3 覺知壓力量表(CPSS)[9]采用CPSS評價老年人覺知壓力。CPSS是由楊廷忠等[9]引進(jìn)的國際上普遍接受、廣泛使用的壓力測量工具，共有14個條目，其中7個條目反向計分，分為失控感和緊張感2個維度，采用1～5分計分，總分范圍14～70分，得分越高說明感知壓力越大。CPSS的Cronbach′s α系數(shù)為0.88。

1.2.1.4 流調(diào)中心抑郁量表(CES-D)[10]采用CES-D評價老年人抑郁情況。CES-D共20個條目，其中4個條目反向計分，采用Likert 4級評分法，總分范圍0～60分。測量內(nèi)容包含抑郁情緒、積極情緒、軀體癥狀和人際關(guān)系4個因素，得分越高表明抑郁程度越重。CES-D的Cronbach′s α系數(shù)為0.89。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 本研究獲得社區(qū)相關(guān)工作人員的同意，對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，在相關(guān)負(fù)責(zé)人的陪同下進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前確保被調(diào)查對象的知情同意，采用一對一、無記名形式調(diào)查，當(dāng)場調(diào)查當(dāng)場收回，對調(diào)查對象的隱私嚴(yán)格保密。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放問卷1 050份，剔除缺失值>20%的問卷，回收有效問卷1 032份，有效回收率為98.3%。其中男509例(49.3%)，女523例(50.7%)；年齡60～97歲，平均年齡(72.7±8.3)歲；婚姻狀況：配偶健在760例(73.6%)，喪偶265例(25.7%)，單身7例(0.7%)；受教育程度：小學(xué)及以下250例(24.2%)，初中481例(46.6%)，高中或中專126例(12.2%)，大專97例(9.4%)，本科及以上78例(7.6%)；職業(yè)：工人556例(53.9%)，農(nóng)民137例(13.3%)，公務(wù)員130例(12.6%)，教師108例(10.5%)，醫(yī)務(wù)人員19例(1.8%)，商人6例(0.6%)，其他76例(7.3%)；體育鍛煉情況：每周3次及以上314例(30.4%)，每周1～2次203例(19.7%)，幾乎不鍛煉515例(49.9%)；地區(qū)：沈陽市341例(33.1%)，大連市343例(33.2%)，錦州市348例(33.7%)。

2.2 相關(guān)性分析 睡眠質(zhì)量得分為1～16分，平均(5.5±2.9)分；覺知壓力得分為14～45分，平均(25.2±8.1)分；抑郁得分為1～49分，平均(12.6±8.9)分。睡眠質(zhì)量得分與覺知壓力、抑郁得分均呈正相關(guān)(r=0.63、0.42，P<0.01)；覺知壓力得分與抑郁得分呈正相關(guān)(r=0.36，P<0.01)。

2.3 中介效應(yīng)的檢驗 以抑郁為因變量，睡眠質(zhì)量為自變量，進(jìn)行簡單線性回歸分析，結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量與抑郁有線性回歸關(guān)系(β=0.460，SE=0.028，t=16.605，P<0.001)。以覺知壓力為因變量，睡眠質(zhì)量為自變量，進(jìn)行簡單線性回歸分析，結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量與覺知壓力有線性回歸關(guān)系(β=0.627，SE=0.024，t=25.856，P<0.001)。以抑郁為因變量，睡眠質(zhì)量、覺知壓力為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量、覺知壓力與抑郁均有線性回歸關(guān)系(睡眠質(zhì)量：β=0.277，SE=0.034，t=8.053，P<0.001；覺知壓力：β=0.291，SE=0.034，t=8.471，P<0.001)。

2.4 中介效應(yīng)的驗證 建立睡眠質(zhì)量、覺知壓力、抑郁關(guān)系的結(jié)構(gòu)方程模型，采用極大似然法和AMOS 22.0進(jìn)行中介效應(yīng)驗證，結(jié)果顯示，χ2/df=4.713，規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.926，相對擬合指數(shù)(RFI)=0.907，增量擬合指數(shù)(IFI)=0.941，非規(guī)范擬合指數(shù)(TLI)=0.925，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.940，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.956，近似誤差均方根(RMSEA)=0.060。

Bootstrap法檢驗結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量到抑郁直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%CI均未包含0，綜合說明覺知壓力的部分中介效應(yīng)模型成立，且部分中介效應(yīng)為0.129，占總效應(yīng)的62.6%(0.129/0.206，見表1)。

3 討論

隨著生理和心理功能的變化，老年人對周圍環(huán)境變得敏感，更加依賴于親人的關(guān)心和照顧，然而隨著社會生活節(jié)奏的不斷加快和社會競爭的愈加激烈，空巢家庭的數(shù)量越來越多，忽視了對老年人精神健康的重視，促進(jìn)了老年人抑郁情緒的產(chǎn)生。社區(qū)老年人抑郁情緒的影響因素有很多，研究表明，睡眠障礙對老年人抑郁有顯著預(yù)測作用[12-13]。然而對抑郁的一些影響因素，如覺知壓力作為中介作用的實證研究相對缺乏。因此，本研究基于覺知壓力中介作用的視角探索社區(qū)老年人抑郁情況，對促進(jìn)健康老齡化有一定的研究價值。

表1 覺知壓力在睡眠質(zhì)量與抑郁之間的中介效應(yīng)驗證Table 1 Test of the mediating effect of perceived stress between sleep quality and depression

本研究結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量得分與覺知壓力、抑郁得分均呈正相關(guān)，覺知壓力得分與抑郁得分呈正相關(guān)，為本研究相關(guān)假設(shè)檢驗提供了支持，為進(jìn)一步中介效應(yīng)的檢驗奠定基礎(chǔ)。簡單線性回歸分析結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量與抑郁有線性回歸關(guān)系，睡眠質(zhì)量對老年人抑郁有正向預(yù)測作用，即存在睡眠障礙的人以后患有抑郁癥的概率會顯著增大，這與MAGLIONE等[14]和PAUDEL等[15]研究結(jié)論一致。有研究表明，睡眠障礙與壓力呈雙向相關(guān)關(guān)系，即壓力會影響個體睡眠質(zhì)量，睡眠質(zhì)量的下降對覺知壓力水平有預(yù)測作用[16]，與本研究結(jié)論基本一致；多元線性回歸分析結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量、覺知壓力與抑郁均有線性回歸關(guān)系，表明覺知壓力可能在睡眠障礙與抑郁間發(fā)揮中介作用。構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，χ2/df=4.713(<5)，NFI、RFI、IFI、TLI、CFI等均>0.9，RMSEA=0.060(<0.08)，表示模型擬合良好[17]，進(jìn)一步采用Bootstrap法證明了部分中介效應(yīng)模型的存在，且中介效應(yīng)占總效應(yīng)的62.6%。這與假設(shè)模型相符合，覺知壓力在二者關(guān)系間起著“橋梁”的作用，分析原因可能是由于睡眠質(zhì)量差會增加老年人對情緒性刺激的敏感性，影響老年人對應(yīng)對資源的管理，增加其壓力感，使得日常生活中的負(fù)性壓力性事件引起的負(fù)性情緒難以平復(fù)，這種現(xiàn)象如果得不到及時的心理疏導(dǎo)和幫助，就會引起更大的情緒反應(yīng)，直接影響老年人身心健康水平[18]。

本研究調(diào)查對象為遼寧省3個城市的社區(qū)老年人，調(diào)查結(jié)果可以推廣到居住在城市的社區(qū)老年人。本研究沒有對農(nóng)村社區(qū)老年人以及住院老年人進(jìn)行調(diào)查，所以結(jié)果可能不適用于農(nóng)村老年人和住院老年人。

本研究選取的樣本均來自一個省，具有一定的局限性；且本研究為橫斷面調(diào)查，對因果關(guān)系的確定有一定的局限性，還需隊列研究進(jìn)行驗證；本研究結(jié)論顯示覺知壓力起部分中介作用，說明睡眠障礙與抑郁間可能還有其他中介變量的存在，今后將進(jìn)一步研究。

綜上所述，睡眠質(zhì)量主要通過覺知壓力的中介作用對老年人抑郁產(chǎn)生間接效應(yīng)，且覺知壓力在睡眠質(zhì)量與抑郁間起部分中介作用，因此社區(qū)醫(yī)務(wù)人員要積極做好健康知識宣教，指導(dǎo)老年人采用安全有效的方式改善睡眠；調(diào)動其家人的積極性，多給予老年人關(guān)心和照顧，并給予及時的心理疏導(dǎo)和輔助治療，緩解其壓力，進(jìn)而減少老年人抑郁的發(fā)生，促進(jìn)老年人整體健康水平。

作者貢獻(xiàn)：劉永闖進(jìn)行調(diào)查設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；郭麗娜進(jìn)行調(diào)查實施、評估、資料收集；劉堃進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Mediating Effect of Perceived Stress between Sleep Quality and Depression among the Community-dwelling Elderly

LIUYong-chuang,GUOLi-na,LIUKun.CollegeofNursing,JinzhouMedicalUniversity,Jinzhou121000,China

Correspondingauthor:LIUKun,CollegeofNursing,JinzhouMedicalUniversity,Jinzhou121000,China;E-mail:405376967@qq.com

Objective To investigate the effect of sleep quality on depression among the community-dwelling elderly and analyze the mediating effect of perceived stress between them.Methods From May 2015 to July 2015,older adults were enrolled from community in Shenyang(Heping district,Tiexi district and Huanggu district),Dalian(Shahekou district,Ganjingzi district and Xigang district),Jinzhou(Linghe district,Guta district and Taihe district) of Liaoning Province by convenience sampling method.Survey stations were located in the places where older people often held activities,such as parks,squares,and community health service centers.The demographic questionnaire,Pittsburg Sleep Quality Index Scale(PSQI),Chinese version Perceived Stress Scale(CPSS) and the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale(CES-D) were used to evaluate the general demographic characteristics,sleep quality,perceived stress and depression.Pearson correlation analysis was conducted on the relation among sleep quality,perceived stress and depression,and the mediating effect of perceived stress between sleep quality and depression was analyzed by SPSS 21.0 and AMOS 22.0.Results A total of 1 050 questionnaires were distributed,the number of valid questionnaires were 1 032,valid recovery rate was 98.3%.The scores of PSQI,CPSS and CES-D were(5.5±2.9),(25.2±8.1) and(12.6±8.9) respectively.There was positive correlation between the score of CES-D and the score of PSQI and CPSS(r=0.63,0.42;P<0.01),and there was positive correlation between the score of CPSS and the score of PSQI(r=0.36,P<0.01).The results of simple linear regression showed that there was a linear regression relationship between sleep quality and depression(β=0.460,SE=0.028,t=16.605,P<0.001) and perceived stress(β=0.627,SE=0.024,t=25.856,P<0.001).The results of multiple linear regression showed that there was linear regression relationship between sleep quality(β=0.277,SE=0.034,t=8.053,P<0.001),perceived stress(β=0.291,SE=0.034,t=8.471,P<0.001) and depression.The mediating effect test results showed the following investigation data:χ2/df=4.713,NFI=0.926,RFI=0.907,IFI=0.941,TLI=0.925,CFI=0.940,GFI=0.956,RMSEA=0.060.The Bootstrap test results showed 95%CIof the direct and indirect effect of sleep quality on depression excluded 0,the relationship between sleep quality and depression was partly mediated by perceived stress,the value of mediating effect was 0.129,and the proportion of mediation was 62.6%(0.129/0.206).Conclusion Sleep quality plays an indirect effect on depression by the mediating effect of perceived stress among the community-dwelling elderly;perceived stress plays a part mediating effect between sleep quality and depression.

Sleep;Depression;Aged;Perceived stress

121000 遼寧省錦州市，錦州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

劉堃，121000 遼寧省錦州市，錦州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；E-mail：405376967@qq.com

R 338.63 R 749.42

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.33.020

2016-04-11；

2016-09-28)