王偉迪+都模勤+朱捷

[摘要] 目的 分析2015年醫(yī)保預(yù)扣活血化瘀類藥品，查明原因，采取措施，減少醫(yī)保拒付費用，促進合理用藥。 方法 將解放軍第一五醫(yī)院醫(yī)保辦放置在醫(yī)院公共信息平臺上公示的2015年每月醫(yī)保預(yù)扣的活血化瘀類藥品數(shù)據(jù)進行匯總、分類、分析，查閱部分病例分析其用藥合理性。 結(jié)果 活血化瘀類藥物預(yù)扣次數(shù)最多，達121次。抽查病例提示藥物存在濫用情況。內(nèi)分泌科預(yù)扣次數(shù)最多，為24次。不合理地使用限制性用藥和明顯不合理用藥的費用預(yù)扣金額較多。 結(jié)論 活血化瘀類藥物存在不合理用藥。有循證依據(jù)，必須使用的，建議僅在發(fā)病早期使用，中晚期患者獲益不大時盡量不用；對于無循證依據(jù)或指南支持使用的藥品，盡量不用；存在濫用情況，嚴禁使用。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)保費用；合理用藥；醫(yī)院管理；醫(yī)療保險

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0170-05

[Abstract] Objective To analyze the drugs of promoting blood circulation and removing blood stasis which were refused to pay medical expenses by medical insurance in 2015， find out the reasons and take measures to reduce the medical expenses refused by medical insurance and promote rational drug use. Methods The monthly original data of those drugs which were published on the hospital public information platform by medical insurance office of the 105th Hospital of PLA were collected， classified and analyzed. Then， access to some cases and analyze the rationality of drug use. Results The number of refusing to pay medical expenses by medical insurance was high， up to 121 times. The drug abuse was discovered in same cases. There was 24 times which were refused to pay medical expenses in Department of Endocrinology. The medical expenses refused by medical insurance were high both in the use of drug which defined for a particular situation and in obviously irrational drug use. Conclusion There are irrational drug use in promoting blood circulation and removing blood stasis. If those drugs must be used and have evidence-based medicine， it is recommended to use only in the early stages of the disease. Advanced patients as far as possible don′t use because of little benefit. If those drugs don′t have evidence-based medicine or guidebook， as far as possible don′t use. If those drugs are abuse， strictly prohibit.

[Key words] Medical insurance expenses； Rational drug use； Hospital management； Medical insurance

近年來隨著醫(yī)改不斷地深化，醫(yī)?；颊叱蔀獒t(yī)療機構(gòu)中主要就醫(yī)人群[1]，不同的醫(yī)保類型，患者住院費用存在差異，朱娟娟等[2]研究對比了不同醫(yī)保類型的高血壓患者，其住院費用由高至低分別是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合，指出影響住院費用差異的因素有醫(yī)保類型、住院天數(shù)和年齡。由于醫(yī)保政策的影響，職工醫(yī)保會利用較多醫(yī)療資源，醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)使等而使用貴重藥、做大檢查等[3]。醫(yī)保政策使廣大患者獲益的同時，也承擔(dān)了一些不必要的損失。某些疾病病程長、病情復(fù)雜、不易治愈，消耗衛(wèi)生資源較多，給患者帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，同時加快了醫(yī)?；鸬闹С鯷4]。鑒于資金的不合理增長，醫(yī)保辦針對一些不合理情況予以拒付。近幾年，醫(yī)保拒付情況愈來愈多，從拒付費用過高的藥品到拒付費用雖低但存在不合理情況的藥品，拒付的次數(shù)也越來越多，其中，活血化瘀類藥物預(yù)扣次數(shù)最多，為解放軍第一五醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重點監(jiān)控藥物。對2015年醫(yī)保預(yù)扣的活血化瘀類藥品的病例進行分析，查明原因，并針對不同原因，分別采取措施，以便于減少醫(yī)保拒付費用，進一步促進醫(yī)院合理用藥。

1 資料與方法

將我院醫(yī)保辦放置在醫(yī)院公共信息平臺上公示的2015年每月醫(yī)保預(yù)扣的活血化瘀類藥品數(shù)據(jù)進行匯總、分類、分析，查閱部分病例分析其用藥合理性。屬于用藥合理的病例，提出相應(yīng)措施，便于向醫(yī)保辦說明情況。屬于用藥不合理的病例，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提出一些建議及措施，改變不合理用藥情況。

2 結(jié)果

2.1 2015年活血化瘀類藥品預(yù)扣情況

2.1.1 全年醫(yī)保預(yù)扣活血化瘀類藥品共涉及藥品14個品種，18個品規(guī)，預(yù)扣121次，總金額為132 720.37元，平均預(yù)扣1096.86元/例。

全年醫(yī)保預(yù)扣的輔助用藥類藥品分為10類，見圖1。其中，預(yù)扣的活血化瘀類藥品分別為：腎康、血塞通/血栓通、血必凈、紅花黃色素、紅花、丹紅、疏血通、參麥等，血塞通和血栓通成分一樣，歸為同一種藥物。醫(yī)保對活血化瘀類藥物監(jiān)控最嚴格，預(yù)扣次數(shù)最多。其次為腸內(nèi)外營養(yǎng)類，免疫調(diào)節(jié)劑和肝病輔助治療藥，其他類別較少。預(yù)扣的活血化瘀類藥物中，存在以下幾種情況：某些患者年齡較大，目前無腦栓塞癥狀；某些患者血管手術(shù)后，同時給予擴血管藥物；某些疾病如放射性肺炎、肝硬化、腰椎間盤突出、創(chuàng)傷后恢復(fù)期等，有文獻報道該類藥物有助于疾病的恢復(fù)；腫瘤患者使用該類藥物。

2.1.2 活血化瘀類藥物預(yù)扣金額前五名見表1，腎康預(yù)扣金額最多。該藥主要適用于腎內(nèi)科患者使用，但預(yù)扣科室達13個，提示這些科室存在濫用的可能。抽查患者甲病例發(fā)現(xiàn)，住院總費用62 876.21元，西藥費共21 555.24元，腎康6394.71元，約占西藥費30%，預(yù)扣4476.3元，入院時間2015年2月21日，出院時間2015年4月3日。住院期間，肌酐、尿素氮正常，尿蛋白+++，診斷為微小病變性腎病。依據(jù)腎康的適應(yīng)證，該患者無使用指征，且使用時間長，尿蛋白無改善時未及時停藥。

血塞通/血栓通預(yù)扣金額僅次于腎康，預(yù)扣次數(shù)也很多，共涉及14個科室，提示存在濫用的可能。抽查患者乙的病例發(fā)現(xiàn)，住院總費用6088.98元，藥費1218.87元，血栓通費用367.47元，占西藥費30%，預(yù)扣367元。入院時間2015年3月2日，出院時間2015年3月14日，共12 d，用藥時間為2015年3月6～14日，共8 d?；颊邽?5歲女性，入院時凝血指標正常，在硬膜外麻醉下行包塊切除術(shù)，病理報告為：左足神經(jīng)纖維瘤病，恢復(fù)良好，可見無使用指征。

血必凈預(yù)扣金額位居第三，抽查患者丙的病例發(fā)現(xiàn)，住院總費用19 551.22元，藥費14 731.02元，血必凈費用5157.75元，占西藥費35%，預(yù)扣3610.42元?；颊呷朐簳r間2015年2月15日，出院時間2015年2月24日，共10 d，用藥時間為2015年2月15～23日，共9 d。該藥主要成分為紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸，適用于因感染誘發(fā)的全身性炎性反應(yīng)綜合征?；颊呒毙砸认傺?，無使用指征，且患者于2016年2月16～24日使用丹參，與血必凈同用屬于重復(fù)用藥。

紅花黃色素預(yù)扣金額排在第四，抽查患者丁的病例發(fā)現(xiàn)，住院總費用12 145.53元，藥費6595.93元，紅花黃色素費用2831.7元，占西藥費43%，預(yù)扣2642.92元?；颊呷朐簳r間2015年1月4日，出院時間2015年1月20日，共17 d，用藥時間為2015年1月4～20日，共17 d。紅花黃色素可活血、化瘀、通脈，用于冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛?；颊?型糖尿病，右側(cè)母趾麻木1個月，該藥使用時間長，費用高。

2.1.3 活血化瘀類藥物預(yù)扣次數(shù)較多的科室中，內(nèi)分泌科最為突出，其他科室較少，見表2。

內(nèi)分泌科全年預(yù)扣情況：①紅花黃色素共預(yù)扣9次，1月份7次，2月份2次，其他月份未涉及該藥；②腎康共預(yù)扣10次，3月份1次，4月份2次，5月份2次，8月份1次，10月份1次，11月份3次；③紅花共預(yù)扣2次，3月份1次，9月份1次；④血塞通/血栓通共預(yù)扣2次，均為12月份；⑤丹紅共預(yù)扣1次，為10月份。

2月中旬提出對1月份紅花黃色素預(yù)扣后，醫(yī)院采取溝通、談話、處罰等措施下，醫(yī)師于2月中下旬停止了對紅花黃色素的使用，但在3～5月更換為腎康。緊接著，醫(yī)保對腎康預(yù)扣，于是醫(yī)師開始輪換使用紅花、腎康、丹紅、血塞通/血塞通，以期躲避醫(yī)保預(yù)扣。對于糖尿病患者，若血糖控制不佳，隨著患病時間延長，可出現(xiàn)小動脈病變，在住院期間無癥狀，是否有必要使用活血化瘀類藥物進行預(yù)防，出院后有無必要口服該類藥物，患者是否獲益等問題，尚待進一步研究。目前尚無指南推薦使用該類藥物。

呼吸內(nèi)科全年疏血通預(yù)扣12次，腎康預(yù)扣1次。疏血通使用較頻繁，經(jīng)醫(yī)院采取溝通、談話、處罰等措施后，情況仍然存在。

2.2 藥品醫(yī)保預(yù)扣原因

醫(yī)保辦提供的藥品類醫(yī)保預(yù)扣原因為四類，具體見表3。

2.2.1 因不合理地使用限制性用藥而預(yù)扣的活血化瘀類藥品，常見限制范圍見表4。

2.2.2 明顯不合理用藥的費用中，常見原因為診斷與用藥不符。如患者股骨粗隆間骨折，使用血栓通，預(yù)扣費用3049元；患者2型糖尿病，使用紅花黃色素，預(yù)扣費用2076.58元。

3 討論

2015年醫(yī)院醫(yī)保預(yù)扣例數(shù)共565例，其中活血化瘀類藥品121例，占21.42%，總金額為132 720.37元，平均預(yù)扣1096.86元/例。

廣大患者一直認為中藥具有較小的毒性和不良反應(yīng)，用藥安全性優(yōu)于一般化藥。但近年來，中藥注射劑的藥物不良反應(yīng)的報道日漸增多，其臨床合理用藥也越來越受到關(guān)注[5]。

95%的中藥注射劑因醫(yī)師在西醫(yī)西藥理論指導(dǎo)下而未辨證使用，存在劑量、療程不合理等問題。臨床上還發(fā)現(xiàn)藥理作用相似藥物的聯(lián)合使用，如疏血通與舒血寧、血栓通與丹參酮聯(lián)合使用等，加重患者經(jīng)濟負擔(dān)，浪費醫(yī)藥資源，還增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，常常帶來用藥安全隱患[6]。

目前活血化瘀類藥物在使用金額及使用數(shù)量上占醫(yī)療機構(gòu)常用中成藥的前列[7]。該類藥物應(yīng)在辨證施治的理論指導(dǎo)下，明確是否存在瘀滯，根據(jù)患者病情的發(fā)展、輕重緩急、癥狀主次等，選擇恰當(dāng)?shù)乃幬铮侠砝眉嬗泄π?，才能達到治療的目標。盲目地使用該類藥物，擴大其使用范圍，凡病皆用、凡瘀必用，不僅達不到治療效果，還容易造成不良效果[8]。

該類藥物使用中存在適應(yīng)證不合理、重復(fù)性用藥、使用比例不當(dāng)、單次用量及用藥頻率不當(dāng)、配伍溶劑選用不當(dāng)、用藥療程不當(dāng)?shù)葐栴}[9]。

某三甲醫(yī)院中，活血化瘀類藥物在大多數(shù)科室存在不合理的情況。某些患者年齡較大，有腦栓塞的風(fēng)險，但目前無腦栓塞癥狀，是否使用該類藥物尚需斟酌；有些患者血管手術(shù)后，同時給予擴血管藥和活血化瘀類藥物，該種情況是否有必要尚需斟酌；某些疾病如放射性肺炎、肝硬化、腰椎間盤突出、創(chuàng)傷后恢復(fù)期等，有個別文獻報道有助于疾病的恢復(fù)，但尚未被專家認可，相關(guān)指南并未提及這些藥物，如若有高質(zhì)量的文獻，如Meta分析、指南、RCT試驗支持該藥的療效的話，方可使用；各種腫瘤患者，使用該類藥物，既浪費醫(yī)藥資源，又加重患者經(jīng)濟負擔(dān)，還對患者造成潛在危害。由于活血化瘀類藥物說明書使用范圍廣、療程長，對其使用難以限制。目前尚無權(quán)威資料規(guī)定其使用范圍及劑量，難以提出確切證據(jù)反駁醫(yī)師，僅以說明書單次使用的劑量、適應(yīng)證限制醫(yī)師使用，起到的效果甚微。

腎康用于急性腎功衰竭和早、中期慢性腎功能衰竭屬濕濁血瘀證，可降低血清尿素氮、肌酐水平和提高血紅蛋白水平[10]。該藥主要適用于腎內(nèi)科患者使用，但預(yù)扣科室達13個，提示這些科室存在濫用的可能。抽查的病例發(fā)現(xiàn)患者為微小病變性腎病，住院期間，肌酐、尿素氮正常，尿蛋白3+。依據(jù)腎康的適應(yīng)證，該患者無使用指征，且使用時間長，尿蛋白無改善時未及時停藥。

血塞通/血栓通預(yù)扣次數(shù)達22次，共涉及14個科室，提示存在濫用的可能。血塞通主要有效成分為三七總皂苷，用于治療冠心病心絞痛、缺血性腦血管病、腦出血后遺癥等[11]。抽查的病例發(fā)現(xiàn)患者為25歲女性，入院時凝血指標正常，行包塊切除術(shù)，病理為：左足神經(jīng)纖維瘤病，恢復(fù)良好，無使用指征。對于圍術(shù)期使用活血化瘀類中藥注射劑預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞，缺乏統(tǒng)一的預(yù)防治療方案[12]。

血必凈預(yù)扣預(yù)扣10次，抽查的病例發(fā)現(xiàn)，患者急性胰腺炎（AP），入院10 d，血必凈使用9 d。使用指征不強。血必凈主要成分為紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸。且患者住院期間同時使用丹參，與血必凈同用屬于重復(fù)用藥。雖然有文獻報道血必凈可通過抑制腫瘤壞死因子（TNF）-α、白介素（IL）-18的產(chǎn)生而治療AP[13]，但AP臨床實踐指南提及的治療原則包括：減少胰酶分泌，抑制已經(jīng)分泌的胰酶活性及炎性反應(yīng)，營養(yǎng)支持，抗感染等，但并未提及給予活血化瘀類藥物的治療[14-15]。

紅花黃色素預(yù)扣9次，抽查的病例發(fā)現(xiàn)，患者入院17 d，紅花黃色素使用17 d。該藥用于冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛?；颊?型糖尿病，右側(cè)母趾麻木1個月。有研究指出紅花黃色素具有保護谷氨酸興奮性神經(jīng)損傷作用，與維生素B12聯(lián)合使用可明顯改善和恢復(fù)糖尿病周圍神經(jīng)病變[16]。尚可抑制早期糖尿病腎病患者的炎性反應(yīng)，降低尿蛋白，保護腎功能[17]。在應(yīng)用時，既要考慮藥物的療效，又要考慮藥物的價格，結(jié)合實際情況進行全方位的考慮，做到安全、有效、經(jīng)濟、合理用藥[18]。該患者使用時間較長、使用量大，付出了很大的經(jīng)濟代價，對患者而言，受益不大，建議少用。

呼吸內(nèi)科使用疏血通較頻繁，醫(yī)保預(yù)扣次數(shù)較多，經(jīng)醫(yī)院采取溝通、談話、處罰等措施后，情況仍然存在。該藥的主要成分是蚓激酶與水蛭素，而水蛭素具有較強的抗血栓作用，還能抑制血小板聚集，具有抗凝、降纖、溶栓、抗血小板聚集等作用，可以降低心臟負荷、降低肺動脈壓力，改善患者的血流動力學(xué)[19]，但尚無循證證據(jù)或?qū)＜抑改现С?，建議少用。

辨證論治是活血化瘀類合理用藥的關(guān)鍵，西醫(yī)的“心絞痛”，臨床可分為氣滯血瘀、氣陰兩虛等多種病機，氣滯血瘀型應(yīng)使用復(fù)方丹參片，痰濁內(nèi)阻型應(yīng)選用冠心蘇合丸。合理配伍是確保療效的保障，大多數(shù)活血化瘀類藥物易誘發(fā)急慢性胃炎、消化道潰瘍等，臨床中應(yīng)與健脾益氣類中藥配伍使用。規(guī)范使用是減少不良反應(yīng)的前提，避免同時與多種活血化瘀類中藥聯(lián)用，必要時應(yīng)監(jiān)測患者的血常規(guī)數(shù)值，防止出現(xiàn)出血性傾向[20]。

丹紅和參麥分別限于心腦血管病發(fā)作期和2級以上醫(yī)院急重癥搶救使用。非使用范圍盡量不用。若病情確實需要，有循證依據(jù)或指南支持，積極向醫(yī)保辦反映，爭取獲得醫(yī)保辦的支持。在問題解決之前，請向患者及家屬說明情況，告知自費，并在病程中詳細記錄使用依據(jù)。

因明顯不合理用藥的費用而拒付的情況，常見原因為診斷與用藥不符，使用金額過高等。對于該種情況，多數(shù)為輔助用藥，有一定的適應(yīng)證，循證依據(jù)或指南支持使用，但療程過長。建議僅在發(fā)病早期使用，中晚期患者獲益不大時盡量不用；對于無循證依據(jù)或指南支持的藥品，盡量不用。如患者股骨粗隆間骨折，盡量不用血栓通。

不合理用藥的源頭在醫(yī)囑人，各種管理措施如通告、懲罰、談話、溝通等僅能落實到個別人，無法兼顧大局。關(guān)鍵是醫(yī)德，若每位醫(yī)師都考慮患者的病情、經(jīng)濟狀況、后續(xù)治療等，用最少的錢治療疾病，這些情況將不復(fù)出現(xiàn)。故建議醫(yī)院開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)活動，使每位醫(yī)務(wù)人員謹守道德情操，并加大對活血化瘀類藥物的監(jiān)控。

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（收稿日期：2016-07-19 本文編輯：李亞聰）