袁紹峰，孔祥東，潘良明，宗 兵，吳 鳴

（上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院，上海 201505）

二級(jí)醫(yī)院甲狀腺腫瘤規(guī)范化治療臨床應(yīng)用研究

袁紹峰，孔祥東，潘良明，宗 兵，吳 鳴

（上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院，上海 201505）

目的 探討二級(jí)醫(yī)院甲狀腺癌規(guī)范化治療的臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床治療提供依據(jù)。方法 采用病例回顧性研究方法，收集2009年至2015年醫(yī)院收治的甲狀腺腫瘤患者，采用規(guī)范化治療方法分析并比較甲狀腺腫瘤患者治療前后手術(shù)并發(fā)癥、住院天數(shù)、住院費(fèi)用。結(jié)果2009年1月至2015年12月共收治甲狀腺疾病患者1 246例。并發(fā)癥情況包括切口感染5例，發(fā)生率為0．40%，術(shù)后2周痊愈；飲水嗆咳7例，發(fā)生率為0．56%，術(shù)后2周癥狀均明顯好轉(zhuǎn)；低鈣血癥13例，發(fā)生率為1．04%，術(shù)后1周癥狀均明顯好轉(zhuǎn)；聲音嘶啞21例，發(fā)生率為1．68%，術(shù)后1～3個(gè)月癥狀均明顯好轉(zhuǎn)；術(shù)后出血7例，發(fā)生率0．56%，均未發(fā)生窒息，二次手術(shù)解決；死亡0例。采用規(guī)范化治療后術(shù)后并發(fā)癥逐步減少，2009年至2015年甲狀腺惡性腫瘤和甲狀腺良性腫瘤術(shù)后患者的平均住院天數(shù)均呈減少趨勢(shì)。結(jié)論 采用規(guī)范化治療甲狀腺腫瘤有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，減少住院天數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量。

甲狀腺腫瘤；規(guī)范化治療；臨床應(yīng)用

甲狀腺腫瘤是甲狀腺疾病中常見的疾病[1]，甲狀腺惡性腫瘤約占全身惡性腫瘤的1%，占甲狀腺疾病的4%，好發(fā)于女性，并有逐年上升的趨勢(shì)。最常見的為甲狀腺癌，占全身惡性腫瘤的1%，目前國(guó)內(nèi)平均甲狀腺癌發(fā)病率為11．4／10萬(wàn)，其中男性甲狀腺癌發(fā)病率為6．0／10萬(wàn)，女性甲狀腺癌發(fā)病率為14．6／10萬(wàn)，居女性惡性腫瘤發(fā)病率的第8位，女性和男性比例為2．3∶1。目前，大多數(shù)甲狀腺癌疾病患者分化良好，惡性程度相對(duì)較低，在治療上主要采用手術(shù)治療[2-7]。隨著健康體檢的普及和高分辨率超聲儀器的大規(guī)模使用，微小甲狀腺癌的檢出率進(jìn)一步增高[8-11]。

在美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南及國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《臨床路徑指南》中對(duì)甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方式及術(shù)后所采取的治療有明確的要求，如果通過規(guī)范化治療，大多數(shù)患者能在早期得到治療并取得良好的效果，其中乳頭狀癌的10年生存率大于90%[12-15]。目前我國(guó)三級(jí)醫(yī)院，特別是腫瘤?？漆t(yī)院，對(duì)于甲狀腺癌的治療已實(shí)現(xiàn)規(guī)范化操作，具有較好的治療效果及較低的并發(fā)癥發(fā)生率，但二級(jí)醫(yī)院在甲狀腺癌治療卻存在一些差異。筆者收集了 2009年至2015年我院收治的甲狀腺腫瘤患者1 246例，采用規(guī)范化治療方法分析并比較了甲狀腺腫瘤患者的治療前后手術(shù)并發(fā)癥、住院天數(shù)、住院費(fèi)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集2009年至2015年我院收治的甲狀腺腫瘤患者1 246例，其中2009年至2011年為甲狀腺患者進(jìn)行規(guī)范化治療，共78例；男18例，女60例；年齡32～56歲，平均（34．01±2．36）歲。2011年至2015年我院開展甲狀腺規(guī)范化治療，共收治患者 886例；男 136例，女750例；平均年齡（34．28±3．41）歲。見表1。

表1 2009年至2015年1 246例甲狀腺患者一般資料（例）

1．2 方法

采用病例回顧性研究。甲狀腺規(guī)范化治療措施[16-19]：根據(jù)患者不同情況進(jìn)行具體治療措施的商討，對(duì)于分化型甲狀腺癌的治療措施主要為徹底的手術(shù)、甲狀腺術(shù)后規(guī)范化治療與隨診，除此之外，采用術(shù)后補(bǔ)充治療，包括促甲狀腺激素抑制治療、放射碘消融治療、必要的再次手術(shù)等。隨訪過程中，進(jìn)行甲狀腺超聲、甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、甲狀腺核素掃描檢查、甲狀腺功能測(cè)定、甲狀腺球蛋白監(jiān)測(cè)等。術(shù)后建立科學(xué)規(guī)范的隨訪體系指導(dǎo)體系，根據(jù)甲狀腺功能狀況及時(shí)調(diào)整治療方案。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)后并發(fā)癥

2009年1月至2015年12月共收治甲狀腺疾病患者1 246例。并發(fā)癥情況包括：切口感染5例，發(fā)生率為0．40%，術(shù)后 2周痊愈；飲水嗆咳 7例，發(fā)生率為0．56%，術(shù)后2周癥狀均明顯好轉(zhuǎn)；低鈣血癥13例，發(fā)生率為1．04%，術(shù)后1周癥狀均明顯好轉(zhuǎn)；聲音嘶?。?1例，發(fā)生率為1．68%，術(shù)后1～3個(gè)月癥狀均明顯好轉(zhuǎn)；術(shù)后出血7例，發(fā)生率0．56%，均未發(fā)生窒息，二次手術(shù)解決；死亡0例。采用規(guī)范化治療后術(shù)后并發(fā)癥逐漸減少。見表2。

表2 治療前后患者并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2．2 住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用

2009年至2015年甲狀腺惡性腫瘤和甲狀腺良性腫瘤術(shù)后平均住院天數(shù)比較，采用規(guī)范化治療術(shù)后，良惡性腫瘤的平均住院天數(shù)呈現(xiàn)減少的趨勢(shì)。

2009年至2015年采用規(guī)范化治療術(shù)后的甲狀腺腫瘤疾病住院患者術(shù)后平均住院費(fèi)用比較，住院費(fèi)用呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，在2014年至2015年住院費(fèi)用上升尤為明顯，顯示住院費(fèi)用上升與醫(yī)院財(cái)務(wù)體制和藥品價(jià)格密切相關(guān)。見表3。

表3 術(shù)后住院天數(shù)與住院費(fèi)用比較

3 討論

甲狀腺是人體非常重要的內(nèi)分泌腺體，在機(jī)體新陳代謝等方面具有重要作用，但是甲狀腺又是內(nèi)分泌器官中發(fā)病率較高的器官，全身惡性腫瘤中約有1．3%是甲狀腺癌[20-22]。甲狀腺腫瘤主要包括甲狀腺良性腫瘤和惡性腫瘤，腫瘤的規(guī)范化治療成為甲狀腺腫瘤治療的最關(guān)鍵的措施。研究顯示，規(guī)范化治療有利于提高甲狀腺腫瘤患者術(shù)后的生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥[22-25]。目前，我國(guó)的甲狀腺腫瘤手術(shù)水平有明顯提高，但是在精細(xì)化、規(guī)范化的治療方面仍然存在欠缺，我國(guó)甲狀腺腫瘤規(guī)范化治療還面臨者很多的問題。

三級(jí)醫(yī)院患者飽和導(dǎo)致病源向區(qū)縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院分流：現(xiàn)階段我國(guó)的醫(yī)療資源存在絕對(duì)不足和相對(duì)不足，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源并不能滿足所有的患者的需求，如何更好地分配醫(yī)療資源，將現(xiàn)有醫(yī)療資源的合理化分配是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面對(duì)的難題[26-29]。在當(dāng)前環(huán)境下，區(qū)縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院開展甲狀腺癌的規(guī)范化治療很有必要。三級(jí)醫(yī)院的患者飽和導(dǎo)致一部分患者分流到二級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院開展甲狀腺癌規(guī)范化治療，可促進(jìn)現(xiàn)有醫(yī)療的資源的合理化分配，降低三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療壓力；二級(jí)醫(yī)院同社區(qū)醫(yī)療接軌，特別是醫(yī)聯(lián)體工作的開展，可更直接地接觸目標(biāo)群體，可以早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌患者，從而取得更好的療效；二級(jí)醫(yī)院還有一個(gè)明顯的優(yōu)勢(shì)，可降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力及降低醫(yī)療保障的支出。

區(qū)縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院甲狀腺癌不規(guī)范治療帶來的問題：醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，在臨床診療過程中必須注重醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，所以診療流程規(guī)范尤為重要。醫(yī)院必須制訂嚴(yán)格的手術(shù)分級(jí)管理制度、手術(shù)規(guī)范及應(yīng)急預(yù)案，最大限度預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)發(fā)生的并發(fā)癥采取相應(yīng)的處理措施。然而，現(xiàn)階段二級(jí)醫(yī)院對(duì)甲狀腺的治療仍存在以下誤區(qū)。過度手術(shù)，并不是所有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者都需要手術(shù)，只有在引起癥狀或不能除外甲狀腺癌的時(shí)候才需要手術(shù)治療，有些合并心肺功能障礙的甲狀腺癌患者甚至并不需要手術(shù)治療；不適宜的手術(shù)方式，許多醫(yī)院采用的手術(shù)方式并不適宜，過多的切除會(huì)造成出血、神經(jīng)損傷、旁腺損傷、醫(yī)源性甲減等并發(fā)癥，而切除范圍不夠則不能達(dá)到根治效果；術(shù)后缺乏后續(xù)治療或隨訪，甲狀腺癌術(shù)后常需要服用甲狀腺素進(jìn)行內(nèi)分泌治療，一方面補(bǔ)充甲狀腺素的不足，另一方面抑制甲狀腺細(xì)胞再生，降低癌復(fù)發(fā)，以及采取I131放療，但許多醫(yī)院并沒有后續(xù)隨訪或者治療[29-32]。為了進(jìn)一步加強(qiáng)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生，必須大力推廣二級(jí)醫(yī)院甲狀腺癌的規(guī)范化治療，從而提升手術(shù)患者安全，降低患者圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥。

甲狀腺癌規(guī)范化治療以促進(jìn)臨床路徑工作開展及學(xué)科發(fā)展：目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系正在大力推廣臨床路徑工作，這是對(duì)疾病診療進(jìn)行規(guī)范化，同時(shí)也對(duì)疾病的診療費(fèi)用加以限制，由于甲狀腺癌病例基數(shù)大，所以在臨床路徑的開展中占很大的比重。加強(qiáng)甲狀腺癌的規(guī)范化治療，有利于臨床路徑工作的開展，加速我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)的改革。

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Clinical Study of Thyroid Cancer Standardized Treatment in Second-Class Hospital

Yuan Shaofeng,Kong Xiangdong,Pan Liangming,Zong Bing,Wu Ming
(Jinshan District Tinglin Hospital,Shanghai,China 201505)

Objective To investigate the clinical value of the thyroid cancer standardized treatment,and to provide basis for clinical treatment．M ethods Retrospective research method was used,and the thyroid cancer patients from 2009 to 2015 in the hospital were collected．The standardized treatmentwas used to analyze and compare the surgicalcomplications,length ofstay,and hospital costs．Results 1 246 cases of thyroid cancer patients from January 2009 to December 2015 were collected．The complications included: 5 cases of wound infection(0．40%),recovered after 2 weeks of operation;7 cases of choking(0．56%),significantly improved after 2 weeks of operation;13 casesof hypocalcemia (1．04%),significantly improved after 1 week of operation;21 casesof hoarseness (1．68%),significantly improved after 1-3 months of operation;7 cases of postoperative bleeding(0．56%),with no asphyxia,and were resolved by secondary surgery;0 cases of death．With standardized treatment,the postoperative complications were gradually reduced,and the average postoperative hospital stay,postoperative use of standardized treatment,the average hospital stay of the benign and malignant tumor showed a decreasing trend in 2009-2015．Conclusion The treatment of thyroid cancer patients using standardized patients can help to reduce postoperative complications,reduce the length of hospital stay of patients and improve quality of life．

thyroid cancer;standardized treatment;clinical application

R952；R979．1

A

1006－4931(2016)11－0089－04

袁紹峰（1984-），男，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)槠胀饪苹A(chǔ)及臨床，（電子信箱）ysf198402＠163．com；孔祥東（1980-），男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)槠胀饪苹A(chǔ)及臨床，本文通訊作者，(電話)021-57231509。

2016－01－20)

上海市金山區(qū)科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新資金項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：2015-3-35；上海市金山區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生學(xué)科建設(shè)基金項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：JSZK2015B06。