歐鈺琳

（重慶市第七人民醫(yī)院，重慶 400054）

分級分科管理法對抗菌藥物合理應(yīng)用的影響

歐鈺琳

（重慶市第七人民醫(yī)院，重慶 400054）

目的 探討分級分科管理法對醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用的影響。方法 于分級分科管理法實施前后分別隨機抽取醫(yī)院住院患者病歷6 441份，分為實施前組及實施后組。比較兩組患者平均住院費用、平均抗菌藥物費用、抗菌藥物費用比例、抗菌藥物使用時間、抗菌藥物使用情況，抗菌藥物種類、口服劑／針劑應(yīng)用比例、聯(lián)用率、基本藥物使用率，以及應(yīng)用抗菌藥物主要科室的抗菌藥物用藥頻度（DDDs）、使用強度；并分析兩組患者不合理用藥情況。結(jié)果 與實施前相比，分級分科管理法實施后患者的住院平均費用、抗菌藥物平均費用、抗菌藥物費用比例和抗菌藥物使用天數(shù)均明顯降低（P＜0．05），使用抗菌藥物種類及聯(lián)用率均明顯降低，口服劑與針劑的應(yīng)用比例及抗菌藥物中基本藥物的使用率均明顯升高（P＜0．05）；實施后組各主要科室抗菌藥物的使用強度較實施前組明顯降低，非限制級抗菌藥物的DDDs明顯升高，限制級、特殊使用級抗菌藥物的DDDs下降，各項不合理使用情況明顯減少（P＜0．05）。結(jié)論 實施分級分科管理能促進抗菌藥物的合理利用，控制DDDs及使用強度，降低患者的治療費用。在實施管理法的同時仍需完善信息管理監(jiān)督系統(tǒng)，進一步加強貫徹分級分科管理制度。

分級分科管理；抗菌藥物；合理用藥

目前，抗菌藥物對細菌性感染的治療有較好療效，臨床應(yīng)用非常廣泛，在治療費用中占較大比例[1]。隨著更多新型抗菌藥物的研發(fā)和推廣，其選擇空間也越來越大，但同時也產(chǎn)生了一系列問題。抗菌藥物的不合理使用甚至濫用的嚴重性已不容忽視，臨床出現(xiàn)了抗菌藥物使用級別過高，耐藥性不斷增加等問題[2]。故衛(wèi)生部于2004年首次發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]，2011年4月發(fā)布了《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》[4]，2012年4月發(fā)布了史上最嚴格的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[5]，以促進抗菌藥物的合理應(yīng)用。但每個醫(yī)院都具有自己的獨特性，以致很難制訂符合各個醫(yī)院實際情況的抗菌藥物管理方法。我院于2013年1月開始實施對抗菌藥物的分級分科管理制度，筆者總結(jié)并分析了分級分科管理前后我院抗菌藥物的應(yīng)用情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集我院分級分科管理法實施前后6 441例住院患者的病歷資料，涉及我院的呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、肝膽胰脾外科、泌尿外科、骨科、兒科及婦產(chǎn)科。將2012年9月至12月的3 179例住院患者分為實施前組，2013年1月至4月的3 262例住院患者為實施后組。實施前組中，男1 589例，女1 590例；年齡24～76歲，平均（48．82±6．54）歲。實施后組中，男 1 692例，女1 570例；年齡13～77歲，平均（47．54±7．37）歲。兩組患者的性別、年齡、涉及科室分布等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 分級管理

1）按最新的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，將抗菌藥物按抗菌特點、臨床療效、不良反應(yīng)、耐藥性及價格等因素分為3級，即非限制使用級、限制使用級及特殊使用級[6]。2）控制抗菌藥物的采購，對抗菌藥物的種類、同一通用名藥品的劑型、注射劑品規(guī)等方面進行采購限制。3）成立抗菌藥物管理小組，對抗菌藥物的臨床應(yīng)用進行監(jiān)督和管理。4）根據(jù)我院患者的實際情況和藥品報銷情況制訂符合我院需求的抗菌藥物應(yīng)用標準及制度，即《處方管理制度》《抗菌藥物管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則》。明確規(guī)定對輕度與局部感染患者首先使用一級(非限制使用級)抗菌藥物治療；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只對二級(限制使用級)抗菌藥物敏感患者，可使用二級抗菌藥物；三級(特殊使用級)抗菌藥物從嚴控制。5）明確劃分醫(yī)生的用藥權(quán)限。6）建立用藥監(jiān)測系統(tǒng)，逐條審核醫(yī)生的處方和醫(yī)囑，一旦發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用不合理的處方和醫(yī)囑及時攔截，并將不合理之處及時反饋給醫(yī)生修改。

1．2．2 分科管理

1）采用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)統(tǒng)計、分析各個科室的主要致病菌種類和數(shù)目，以及各種致病菌的患者例數(shù)及占比，制訂出各科患者的住院抗菌藥物使用指標。2）依據(jù)《國家抗微生物治療指南》等考察各科抗菌藥物的使用方法。3）科主任嚴格把關(guān)，將抗菌藥物的分級管理與分級使用真正落到實處。開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項講座和培訓(xùn)，對不合格處方進行點評，特別對年輕醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，一定要從嚴要求。

1．3 觀察指標

比較分級分科管理法實施前后患者的平均住院費用、平均抗菌藥物費用、抗菌藥物費用比例、抗菌藥物使用時間；比較分級分科管理法實施前后患者抗菌藥物使用情況，抗菌藥物種類、口服劑／針劑應(yīng)用比例、聯(lián)用率、基本藥物使用率；應(yīng)用抗菌藥物主要科室的抗菌藥物用藥頻度（DDDs）、使用強度；根據(jù)2008年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》的相關(guān)內(nèi)容，考察并比較兩組用藥不合理情況，包括無指征用藥、選藥不當(dāng)、用法用量不當(dāng)、預(yù)防用藥時機不當(dāng)、更換藥物不當(dāng)及聯(lián)用無指征。

DDDs＝藥品年消耗量／該藥的限定日劑量（DDD），DDDs值越大，表明該藥的用藥頻度越高[7]。

使用強度 ＝藥品消耗量（累計DDD數(shù)）×100／同期收治患者人天數(shù)。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15．0統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料采用百分比表示，行 χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 患者治療情況

分級分科管理法實施后，患者的住院平均費用、抗菌藥物平均費用、抗菌藥物費用比例和抗菌藥物使用天數(shù)與實施前相比均明顯降低（P＜0．05），詳見表1。

表1 分級分科管理法實施前后患者治療情況比較（X±s）

2．2 抗菌藥物使用基本情況

分級分科管理法實施后，患者使用抗菌藥物品種數(shù)、聯(lián)用率均低于實施前（P＜0．05），口服劑與針劑的應(yīng)用比例及抗菌藥物中基本藥物的使用率均明顯升高（P＜0．05），詳見表2。

表2 分級分科管理法實施前后抗菌藥物使用基本概況比較

2．3 抗菌藥物DDDs及使用強度

實施分級分科管理后，各主要科室抗菌藥物的使用強度較實施前明顯降低，下降30．85 DDD，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），非限制使用級抗菌藥物的DDDs較實施前升高，限制使用級、特殊使用級抗菌藥物的 DDDs下降，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），詳見表3。

2．4 抗菌藥物不合理使用情況

分級分科管理法實施后，抗菌藥物不合理使用情況較實施前均明顯減少（P＜0．05），詳見表4。

3 討論

目前，我國抗菌藥物的使用過度泛濫，臨床普遍存在無明確指征使用抗菌藥物、抗菌藥物選擇不當(dāng)及用量用法錯誤等現(xiàn)象，部分基層醫(yī)院抗菌藥物的門診使用率超過40%，住院患者的使用率高達80%[8]?？咕幬锏臑E用不僅增加不良藥品事件發(fā)生率，且可導(dǎo)致細菌耐藥性增加，影響患者身體健康的同時也會造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[9]。為此，衛(wèi)生部出臺了一系列文件和措施，旨在縮小抗菌藥物的使用范圍，降低使用量，現(xiàn)雖已初見成效，但離衛(wèi)生部要求的抗菌藥物使用強度在40 DDD以下還有差距。

表3 分級分科管理法實施前后抗菌藥物DDDs、使用強度比較

表4 抗菌藥物不合理使用情況分析[例（%）]

分級管理可有效控制抗菌藥物的濫用情況，整頓醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的不正之風(fēng)，降低患者的治療費用，進而促進抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用。本調(diào)查結(jié)果顯示，分級分科管理法實施后，醫(yī)師秉持國家基本藥物制度，盡量選擇效果好、不良反應(yīng)少、價格低的非限制使用級抗菌藥物，使基本藥物使用率由實施前的39．62%提高至74．19%，提升幅度明顯（P＜0．05）。由于大部分基本藥物的價格比非基本藥物低，且其報銷比例又明顯高于非基本藥物[10]，故費用下降，管理法實施后，患者的住院平均費用、抗菌藥物平均費用、抗菌藥物費用比例與實施前相比均明顯降低（P＜0．05），有效減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

分級管理嚴格控制了抗菌藥物的不合理應(yīng)用情況，尤其是對限制使用級、特殊使用級藥品的臨床應(yīng)用起到了限定作用。我院分級管理實施后使用抗菌藥物種類、聯(lián)用率與實施前相比降低，口服劑與針劑的應(yīng)用比例及抗菌藥物中基本藥物的使用率均明顯升高（P＜0．05），控制采購作為主要措施對我院的分級管理抗菌藥物，限制藥品種數(shù)、減少針劑使用、增加基本藥物等起到了重要作用。我院規(guī)定，原則上抗菌藥物不能超過38種，同一通用名的注射和口服劑型不超過2種；成分相似的復(fù)方制劑1～2種；注射劑型少于8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型低于3個品規(guī)等。

分科管理可反映不同科室的各級抗菌藥物使用強度，了解不同科室抗菌藥物的使用情況，發(fā)現(xiàn)管理難點，促進抗菌藥物的合理應(yīng)用。實施分科管理法后，各主要科室抗菌藥物的使用強度明顯降低，非限制使用級抗菌藥物的DDDs升高，限制使用級、特殊使用級抗菌藥物的DDDs下降（P＜0．05）。其中，以肝膽胰脾外科的住院患者抗菌藥物使用率下降最明顯，其主要措施是提高微生物送檢率；降低手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例，合理選擇抗菌藥物的品種、用藥時機和療程，增加第1代頭孢菌素類抗菌藥物的使用率，降低第3、4代頭孢菌素類和喹諾酮類抗菌藥物的使用率。我院采用用藥監(jiān)測系統(tǒng)可及時攔截抗菌藥物使用不合理的處方和醫(yī)囑，并將不合理之處及時反饋給醫(yī)師進行修改，以減少抗菌藥物的利用率和不良事件發(fā)生率。對醫(yī)師進行定期培訓(xùn)和考核，規(guī)范醫(yī)師對于抗菌藥物的應(yīng)用理念。但DDDs不完全等同于用藥合理性，抗菌藥物治療某些疾病必須足療程、足劑量使用，故會提高DDDs，此項指標參考價值具有一定局限性。

與分級分科管理法實施前相比，實施后我院無指征用藥、選藥不當(dāng)、用法用量不當(dāng)、聯(lián)合用藥及預(yù)防用藥不合理等情況均有明顯改善（P＜0．05）。醫(yī)師已熟悉抗菌藥物的聯(lián)用指征，并對常見不合理聯(lián)用藥物進行糾正，如青霉素和氨芐青霉素聯(lián)用不合理，改為單獨用藥等。但個別科室仍存在部分不合理現(xiàn)象，經(jīng)分析后其主要原因包括無指征用藥；輕癥用重藥；未根據(jù)抗菌藥物藥代動力學(xué)特點使用抗菌藥物，如半衰期短的藥物，在1 d內(nèi)大劑量給藥1次無法達到治療目的，反而易增加病菌的耐藥性；對藥物抗菌譜不明導(dǎo)致聯(lián)用不當(dāng)，如藥理性拮抗藥物聯(lián)用(紅霉素與林可霉素聯(lián)用)，重復(fù)聯(lián)用(青霉素與先鋒霉素聯(lián)用等)。這些情況均可通過進一步的教育和管理來避免，下一步將對該科室的醫(yī)師進行更細致的培訓(xùn)和考核，同時采用獎懲制度，促進醫(yī)護人員對該管理法的重視及遵守。

綜上所述，實施分級分科管理能促進抗菌藥物的合理利用，控制DDDs及使用強度，降低患者的治療費用。但在具體執(zhí)行過程中仍存在許多難點，故必須進一步完善我院的用藥監(jiān)督系統(tǒng)，真正做到對處方和醫(yī)囑的逐條審核和實時管理，加大對不合格醫(yī)師和科室的懲罰力度。因此有必要進一步加強貫徹分級分科管理制度。

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[4]許恒中．我院外科系統(tǒng)預(yù)防性使用抗生素評價[J]．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8（2）：94－96．

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Influence of Classification M anagement on the Rational Use of Antibacterial Drugs

Ou Yulin
（Chongqing Seventh People′s Hospital，Chongqing，China 400054）

Objective To investigate the influence of the classification management on the rational use of antibiotics in the hospital．M ethods The patients were randomly divided into two groups according to before and after the implementation of the classification management．The average hospitalization expenses，the average antibacterial drug costs，antibacterial drugs expense ratio，antibacterial drug usage time，the usage condition of antibacterial drugs，antimicrobial drug kinds，oral agent／injection ratio，basic drug usage rate，as well as the DDDs of antibacterial drugs in the main departments and the frequency of usage were compared between the two groups；the irrational drug usage was analyzed．Results Compared with before implementation，the average hospitalization expenses，the average cost of antibacterial drugs，antibiotics cost ratio and antibiotic use days after implementation were significantly decreased(P＜0．05)，the use of antimicrobial drug types，the combination rate were lower than before，and the application rate of oral and injection antibiotics as well as the use of basic drugs was significantly increased（P＜0．05）；after implementation，the antibiotic use density in the main departments significantly decreased，the DDDs of non－restricted antibacterial increased，the special use level of antimicrobial medication decreased，and the unreasonable use was significantly reduced（P＜0．05）．Conclusion The implementation of classification management can promote the rational use of antimicrobial agents，control the frequency and intensity of their usage，and reduce the cost of treatment．During the implementation of the classification management，the information management and supervision system should be improved．

classification management；antibacterial drugs；rational drug use

R969．3；R952

A

1006－4931(2016)10－0077－04

2015－08－13)