陳宗杰+王小平

【中圖分類號】R656.8 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2016）12-0-01

1.病例報告

女性，61歲，腹脹1月來診。患者于1月前出現(xiàn)腹脹，與進食無關(guān)。1月來腹脹逐漸加重，伴腹圍增加及下肢水腫。無惡心嘔吐，無腹痛、腹瀉，無嘔血黑便。入院前在外院住院治療，具體用藥及結(jié)果不詳。

1.1 CT檢查 腹腔內(nèi)大量液性密度影積聚，腹內(nèi)臟器受擠壓改變。右下腹闌尾區(qū)見一類圓形囊狀液性密度影，與周圍腸管境界不清，囊壁厚薄不均，增強掃描，囊壁明顯強化，可見小結(jié)節(jié)狀強化影（如圖1-4所示），意見：多考慮闌尾黏液性囊腺癌，建議進一步檢查。

1.2 手術(shù)及病理

肉眼所見 冰凍（右側(cè)附件）灰紅色腫物一個，大小8X7X6cm，內(nèi)容物流失，包膜外及腫物內(nèi)有大小不等囊泡樣小結(jié)節(jié)，上帶輸卵管一段。術(shù)后送檢：全切子宮一個，大小7X4X3cm，頸管長1.5cm，宮頸深4cm，肌壁厚2cm，內(nèi)膜菲薄，左側(cè)卵巢大小2X1.5X1.5cm，左側(cè)輸卵管長6cm，直徑0.4cm，子宮漿膜面左側(cè)附件布滿灰白色黏液樣結(jié)節(jié)。另送大網(wǎng)膜組織一堆，大小14X13X6cm，表面布滿灰白色粘液樣結(jié)節(jié)。另見灰白色囊性腫物一個，大小9x4x4cm，囊內(nèi)充滿灰白色粘稠物。

鏡下所見（圖1-3）

病理診斷：

<1>.（闌尾）高分化黏液腺癌，癌組織侵及網(wǎng)膜、雙側(cè)卵巢子宮漿膜面左附件區(qū)。

<2>.（雙側(cè)輸卵管）慢性炎癥。

<3>.（子宮）內(nèi)膜呈萎縮性改變；宮頸慢性炎，納氏囊腫形成。

免疫組化染色：癌細胞示ck7（-），ck20（﹢），CDX-2（+），Ki-67陽性細胞數(shù)60%。

2.討論

原發(fā)性闌尾腫瘤極少見，僅占胃腸腫瘤的0.4%[1]，而闌尾黏液性囊腺癌更是罕見的闌尾惡性腫瘤，其發(fā)病率為0.08%-0.20%[2]。由于其發(fā)病隱匿，無特異性表現(xiàn)，臨床很容易誤診，易致手術(shù)切除闌尾黏液性囊腺癌時腹腔種植。

2.1 臨床及病理 闌尾黏液性囊腺癌好發(fā)于闌尾根部，導(dǎo)致闌尾管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，引流不暢，分泌物排出受阻，腔內(nèi)壓增高，發(fā)生感染，引起右下腹脹疼不適等闌尾炎癥狀，故臨床上多數(shù)闌尾黏液性囊腺癌表現(xiàn)為急慢性闌尾炎癥狀；當(dāng)腫瘤與周圍組織粘連形成包塊時，又容易被誤診為闌尾膿腫；闌尾黏液性囊腺癌合并感染，血象升高，這也是臨床容易誤診為急慢性闌尾炎的主要原因。腫瘤浸潤闌尾全層可導(dǎo)致穿孔。腫瘤細胞播散種植至腹腔或腹腔臟器表面形成假粘液瘤，如該例患者，則預(yù)后較差。闌尾黏液性囊腺癌易發(fā)生卵巢種植轉(zhuǎn)移，血性及淋巴轉(zhuǎn)移少見。

2.2 CT表現(xiàn) ①右下腹闌尾區(qū)囊實性腫塊，以囊性為主，圖像重建多相位顯示可分辨與鄰近臟器的位置關(guān)系。②腫瘤內(nèi)容物為水樣密度至軟組織密度，多數(shù)密度低于腹壁軟組織。③形態(tài)不規(guī)則，可呈圓形、長圓形、葫蘆形等，其中葫蘆形和長圓形對診斷有提示。④ 囊壁及囊內(nèi)分隔厚薄不均，囊內(nèi)有壁結(jié)節(jié)或乳頭狀突起，壁結(jié)節(jié)對定性診斷有一定價值。⑤50%闌尾黏液性囊腺病變的壁可發(fā)生鈣化。⑥增強掃描，囊壁、分隔及壁結(jié)節(jié)等實性成分強化，強化程度不等，壁結(jié)節(jié)強化以及強化峰值出現(xiàn)較早對定性診斷有價值。⑦病灶周圍有液性滲出，邊緣模糊，周圍脂肪密度增高常伴條索狀影，表現(xiàn)為闌尾周圍脂肪條紋征[3]。金成宇[4]等認為闌尾周圍脂肪條紋征是周圍血管扭曲或淋巴管充血擴張所致。⑧ 闌尾黏液性囊腺癌浸潤闌尾全層或闌尾穿孔可出現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移，形成腹腔假性粘液瘤、腹腔積液等，表現(xiàn)為肝脾邊緣“扇貝樣”或結(jié)節(jié)狀壓跡，腹腔不規(guī)則囊實性腫塊[5]。⑨少數(shù)病例可表現(xiàn)為薄壁囊性病灶，此時與闌尾粘液性囊腺瘤及黏液囊腫鑒別困難。

2.3 鑒別診斷 ①闌尾周圍膿腫：右下腹壓痛、反跳痛，闌尾區(qū)不規(guī)則混雜密度腫塊，通常包裹闌尾，腔內(nèi)糞石及氣體影是特征性表現(xiàn)，增強后壁明顯強化，腫塊周圍有明顯炎性反應(yīng)可資鑒別。②回盲部腫瘤：常見盲腸癌，腸壁不規(guī)則增厚，呈軟組織腫塊，而闌尾囊腺癌呈外壓或局部浸潤征象，腸梗阻癥狀無盲腸癌明顯。③女性需與卵巢粘液性囊腺瘤鑒別：位置更偏下，子宮受壓左側(cè)偏移，無闌尾區(qū)壓痛癥狀，超聲檢查有一定幫助。④腸系膜及大網(wǎng)膜囊腫：囊腫出現(xiàn)在腸系膜之間，少數(shù)出現(xiàn)在腸系膜上，壁纖細光滑。⑤闌尾粘液性囊腺瘤及粘液性囊腫：黏液囊腫較小，壁較薄，光滑，內(nèi)無分隔；粘液性囊腺瘤內(nèi)分隔纖細，形態(tài)光整，囊壁增厚鈣化，可有微小壁結(jié)節(jié)，增強后壁、分隔及壁結(jié)節(jié)多呈輕度強化。⑥肝硬化性、心腎疾病所致腹腔積液：闌尾形態(tài)正常，闌尾區(qū)無壓痛，結(jié)合臨床病史不難鑒別。⑦粘液性脂肪肉瘤：病灶一般較大，闌尾形態(tài)大致正常，MRI壓脂序列可資鑒別。

綜上所述，CT檢查在闌尾黏液性囊腺癌的術(shù)前診斷中有重要作用，為一種理想的檢查方法。若同時密切配合臨床癥狀及實驗室檢查，多能明確闌尾黏液性囊腺癌的診斷及鄰近組織器官的情況，對臨床制定手術(shù)方案有重要價值。

參考文獻

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