何煥鐘

不同配方行切口浸潤(rùn)對(duì)胸腔鏡下肺葉切除患者術(shù)后疼痛及血中細(xì)胞因子的影響

何煥鐘

目的：研究不同麻醉藥物配方行切口局麻浸潤(rùn)對(duì)全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)患者術(shù)后疼痛及血細(xì)胞因子的影響。方法：60例擇期行全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)患者，隨機(jī)分為地佐辛復(fù)合羅哌卡因組(D組)和單純羅哌卡因組(R組)。術(shù)畢前對(duì)切口行局部浸潤(rùn)。記錄患者術(shù)后4、8、12、24 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和舒芬太尼的消耗總量。抽取麻醉前、術(shù)畢、術(shù)后24 h血樣檢測(cè)TNF-α、IL-6、IL-10濃度。結(jié)果：D組術(shù)后8 h、12 h和24 h VAS評(píng)分分別為16.83±6.76、19.33±6.34和19.00± 7.75，R組為19.83±7.91、25.33±5.35和26.33±5.19，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。術(shù)后D組與R組分別有15.38%和22.22%的患者發(fā)生惡心嘔吐，11.53%和18.52%的患者發(fā)生嗜睡，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）；D組術(shù)后12 h與24 h舒芬太尼的用量分別為（21.25±3.13）μg、（46.00±8.01）μg，而R組分別為（26.35±5.31）μg、（56.15±10.01）μg，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）；D組術(shù)后24 h時(shí)血TNF-α濃度（35.09±9.09）pg/mL明顯低于R組（42.13±12.69）pg/mL（P＜0.05）。結(jié)論：與單純應(yīng)用羅哌卡因切口浸潤(rùn)相比，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用地佐辛復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行切口局部浸潤(rùn)，明顯延長(zhǎng)切口浸潤(rùn)的作用時(shí)間，減少全身阿片藥物的應(yīng)用，同時(shí)有效改善和維持術(shù)后血清中TNF-α、IL-6、IL-10細(xì)胞介質(zhì)引起炎性反應(yīng)和抗炎反應(yīng)。

地佐辛；切口浸潤(rùn)；肺葉切除；全胸腔鏡；術(shù)后疼痛；細(xì)胞因子

一般認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛不如開(kāi)胸手術(shù)者嚴(yán)重，但Vogt等[1]認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)后患者仍有中度至重度疼痛，尤其在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)顯著。

局麻藥行切口浸潤(rùn)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，簡(jiǎn)便易行，但持續(xù)時(shí)間較短，效果不確切。組織損傷會(huì)使外周神經(jīng)末梢分泌的阿片受體數(shù)量增加，激動(dòng)外周阿片受體，能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[2-3]。同時(shí)疼痛與血中細(xì)胞因子關(guān)系密切，大量釋放的促炎細(xì)胞因子能夠誘發(fā)強(qiáng)有力的感覺(jué)過(guò)敏反應(yīng)，引發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏。作者將地佐辛復(fù)合羅哌卡因行切口浸潤(rùn)用于胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，并研究其對(duì)全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)患者術(shù)后疼痛及血中細(xì)胞因子的影響，取得了理想效果。

1 資料與方法

1.1 臨床研究病例入選 經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。選擇全胸腔鏡下進(jìn)行單純肺葉切除手術(shù)的成年患者，采用隨機(jī)數(shù)字法分配到研究組（地佐辛組）和對(duì)照組，每組30例。入選病例排除⑴術(shù)前24 h內(nèi)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物的患者；⑵有藥物或酒精濫用史的患者；⑶對(duì)局麻藥及地佐辛過(guò)敏的患者；⑷美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分（ASA）評(píng)級(jí)大于II級(jí)；⑸已由胸外科醫(yī)師確定的非早期肺癌患者；⑹多肺葉切除術(shù)患者。

1.2 干預(yù)措施 由一名不參與術(shù)后隨訪的研究者將患者隨機(jī)分為兩組，即R組（羅哌卡因組）和D組（地佐辛組），負(fù)責(zé)手術(shù)當(dāng)天的給藥，另一名對(duì)分組情況不知情的研究者負(fù)責(zé)術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪工作，于術(shù)前1 d訪視患者以確定患者是否符合研究標(biāo)準(zhǔn)，并向患者詳細(xì)講解VAS(視覺(jué)模擬評(píng)分法，0～100 mm)的使用方法。手術(shù)結(jié)束前，由手術(shù)醫(yī)師逐個(gè)對(duì)腔鏡操作孔局部浸潤(rùn)；對(duì)照組給予0.375%羅哌卡因20 mL，研究組給予內(nèi)含5 mg的0.375%地佐辛的羅哌卡因20 mL，對(duì)照組患者經(jīng)靜脈給予相應(yīng)劑量的地佐辛，研究組患者經(jīng)靜脈給予相應(yīng)毫升數(shù)的生理鹽水；采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)作為補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、心電圖(ECG)。經(jīng)外周靜脈依次給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/Kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg，誘導(dǎo)后行氣管插管機(jī)械通氣控制呼吸，應(yīng)用纖維支氣管鏡定位支氣管導(dǎo)管位置，術(shù)中行單肺通氣，設(shè)置潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為12～15次/min，吸呼時(shí)間比為1∶2，術(shù)中持續(xù)吸入1%～1.5%的七氟烷，用微量泵靜脈持續(xù)輸入丙泊酚1.5～3.0 mg/(kg·h)和瑞芬太尼2～10 μg/(kg·h)維持麻醉，使術(shù)中BIS值維持于40～60間，并間斷給予維庫(kù)溴銨2～4 mg/40 min維持手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及標(biāo)本收集與檢測(cè) 對(duì)患者術(shù)后4、8、12、24 h休息及咳嗽時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼的消耗總量、術(shù)后嗜睡、惡心、嘔吐發(fā)生情況、呼吸抑制情況以及切口感染等并發(fā)癥進(jìn)行觀察并記錄。兩組分別于麻醉前、術(shù)畢、術(shù)后24 h抽取外周靜脈血5 mL，離心后取上清液，采用ELISA檢測(cè)各時(shí)間點(diǎn)血TNF-α、IL-6、IL-10濃度。1.5 統(tǒng)計(jì)描述及方法 各組數(shù)據(jù)通過(guò)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,組內(nèi)均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組共有60例患者參加研究。其中有7例患者由于術(shù)后鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)記錄不完善，排除在本研究外。兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)類(lèi)型、麻醉期間舒芬太尼用量、ASA分級(jí)等的差異無(wú)顯著（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 兩組患者術(shù)后2 h、4 hVAS評(píng)分比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；但術(shù)后8 h、12 h和24 hVAS評(píng)分，D組顯著低于R組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s)

D組R組P值n 26 27術(shù)后4 h 16.83±6.76 16.50±6.59 0.182術(shù)后8 h 16.83±6.76 19.83±7.91 0.028術(shù)后12 h 19.33±6.34 25.33±5.35＜0.001術(shù)后24 h 19.00±7.75 26.33±5.19＜0.001

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥總量及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 D組術(shù)后12 h、24 h舒芬太尼的用量明顯低于R組，見(jiàn)表2。由于舒芬太尼用量增加，R組阿片藥物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較D組高（P＜0.05）。術(shù)后24 h，D組與R組分別有4例（15.38%）和6例（22.22%）發(fā)生惡心嘔吐，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05），D組與R組分別有3（11.53%）和5（18.52%）例發(fā)生嗜睡，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。兩組病人術(shù)后均未發(fā)生切口感染及需要臨床干預(yù)的呼吸抑制（P＞0.05）。

2.4 兩組各時(shí)間點(diǎn)血TNF-α、IL-6、IL-10比較 兩組術(shù)后24 h的血TNF-α、IL-10濃度明顯高于麻醉前、術(shù)畢（P＜0.05），R術(shù)后24 h的血L-6濃度明顯高于麻醉前、術(shù)畢（P＜0.05）。D組在術(shù)后24 h時(shí)血TNF-α濃度明顯低于R組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)舒芬太尼藥總量（μg）比較（±s）

表2 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)舒芬太尼藥總量（μg）比較（±s）

n 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h D組R組P值26 27 3.06±0.31 3.10±0.30 0.553 6.81±0.89 6.60±0.88 0.185 14.01±2.12 14.35±1.65 0.338 21.25±3.13 26.35±5.31＜0.001 46.00±8.01 56.15±10.01＜0.001

3 討論

本研究中,R組術(shù)后12、24 h患者靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用舒芬太尼的量明顯增加，導(dǎo)致全身應(yīng)用阿片藥物相關(guān)副反應(yīng)如嗜睡、惡心、嘔吐等增加，而在局麻藥中復(fù)合應(yīng)用地佐辛的D組患者術(shù)后12、24 h全身阿片藥物的應(yīng)用較R組明顯減少，阿片藥物的相關(guān)并發(fā)癥也明顯減少。本研究表明，地佐辛與羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)可延長(zhǎng)局麻藥鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)后疼痛以及阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。由于是初次研究，相關(guān)參照文獻(xiàn)較少，結(jié)合我們先期的研究資料[4]，我們將5 mg的地佐辛為局麻藥的輔助藥物，進(jìn)行切口浸潤(rùn)用于胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本方法，聯(lián)合應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛，取得了滿(mǎn)意結(jié)果。本研究中R組患者術(shù)后即刻靜脈注射相應(yīng)劑量的地佐辛，并未能取得與D組一樣延長(zhǎng)切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛的效果，可以認(rèn)為地佐辛局部應(yīng)用，主要通過(guò)激活外周阿片受體，從而加強(qiáng)羅哌卡因切口浸潤(rùn)的效果，由此，也可以證明外周阿片受體的存在。研究表明，阿片類(lèi)藥與局部麻醉藥之間存在協(xié)同作用，兩類(lèi)藥配伍使用時(shí)，可取得更確切的鎮(zhèn)痛效果[5]。

疼痛與細(xì)胞因子關(guān)系密切，大量釋放的細(xì)胞因子能夠誘發(fā)強(qiáng)有力的感覺(jué)過(guò)敏反應(yīng)，引發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏。TNF-α是損傷早期出現(xiàn)增高的細(xì)胞因子，具有啟動(dòng)和觸發(fā)炎性反應(yīng)作用。在胸科手術(shù)中，IL-6的血清濃度與肺組織內(nèi)IL-6水平具有良好的相關(guān)性[6]。血漿IL-6能敏感地反應(yīng)損傷范圍大小[7]，IL-10是一種強(qiáng)效免疫抑制因子，它主要具有免疫調(diào)節(jié)功能和抗炎作用。本研究顯示兩組患者術(shù)畢時(shí)IL-6、IL-10、TNF-a濃度均比麻醉誘導(dǎo)前增高，提示隨著手術(shù)的進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷可同步激活外周免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致外周血細(xì)胞因子及炎性相關(guān)介質(zhì)的釋放，從而激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性反應(yīng)[8]。與R組結(jié)果比較，D組術(shù)后24 h促炎因子TNF-a濃度降低，組間比較差異顯著；D組術(shù)后24 h促炎因子IL-6較R組降低、抗炎因子IL-10濃度增高，但組間比較無(wú)明顯差異。說(shuō)明R組患者術(shù)后血漿中促炎因子增多,圍術(shù)期炎性反應(yīng)較重，而D組可在一定程度上抑制炎性反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)[9]，地佐辛抑制中性粒細(xì)胞聚集和巨噬細(xì)胞功能和NO的釋放從而抑制機(jī)體的免疫功能。地佐辛對(duì)Kappa阿片受體完全激動(dòng)，kappa阿片受體激動(dòng)藥能夠通過(guò)抑制鈣通道[10]抑制(鈣離子依賴(lài)性)外周感覺(jué)神經(jīng)末梢傷害前和炎癥前P物質(zhì)的釋放，從而抑制初級(jí)傷害性傳入信息的傳遞，降低或阻斷傳入神經(jīng)元將不良刺激信息向中樞傳遞，起到鎮(zhèn)痛效應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，可在一定程度上抑制炎性反應(yīng)。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)TNF-α、IL-6、IL-10比較

局麻藥切口浸潤(rùn)簡(jiǎn)單、方便，復(fù)合應(yīng)用地佐辛后，局麻藥切口鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后全身阿片藥物的應(yīng)用明顯減少，同時(shí)有效改善和維持術(shù)后血清中TNF-α、IL-6、IL-10細(xì)胞介質(zhì)引起炎性反應(yīng)和抗炎性反應(yīng)，進(jìn)一步減少術(shù)后疼痛和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，符合快速康復(fù)外科（FTS）的理念[11-12]。因此，地佐辛復(fù)合羅哌卡因切口浸潤(rùn)可以作為全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)患者術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的基本方法，靜脈復(fù)合應(yīng)用阿片藥物鎮(zhèn)痛可明顯提高鎮(zhèn)痛效果。

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（收稿：2016-08-26 修回：2016-10-20）

（責(zé)任編輯 李文碩）

R971+.1

A

1007-6948(2016)06-0612-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.029

浙江省湖州市科技局基金資助（2014GYB07）

浙江省湖州市中心醫(yī)院麻醉科（湖州 313000）