黃莉

羥考酮對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)全麻拔管期躁動(dòng)的影響

黃莉

目的:評(píng)價(jià)羥考酮注射液對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)全麻拔管期躁動(dòng)的有效性和安全性。方法:選擇行腹腔鏡膽囊切除術(shù)120例患者，隨機(jī)分兩組,羥考酮注射液組（均稀釋成1 mg/mL）0.1 mg/kg，曲馬多組1 mg/kg，觀察記錄各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化；記錄拔管時(shí)患者的嗆咳程度；記錄拔管后蘇醒期躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜（RASS）和疼痛評(píng)分（VAS）及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果:與T0時(shí)間點(diǎn)相比，兩組T2～T4時(shí)間點(diǎn)的MAP明顯升高，HR明顯增快(P＜0.05)；與曲馬多組相比，羥考酮組在T1-T4時(shí)間點(diǎn)MAP明顯降低，HR明顯減慢(P＜0.05)，羥考酮組嗆咳控制滿意度(95.0%)明顯高于曲馬多組（81.7%）（P＜0.05)。與T3(RASS= 2.02±0.31,VAS=4.03±0.92)比較，曲馬多組在T4～T6的RASS、VAS評(píng)分明顯降低（P＜0.05)；與曲馬多組比較，羥考酮組在T3～T6的RASS、VAS評(píng)分明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論:鹽酸羥考酮注射液用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，拔管嗆咳反應(yīng)少，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，躁動(dòng)不良反應(yīng)少，提高了拔管期的有效性和安全性。

羥考酮注射劑；腹腔鏡膽囊切除手術(shù)；拔管期躁動(dòng)

腹腔鏡膽囊切除與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。但由于較長(zhǎng)的氣腹使患者術(shù)后易發(fā)生肩周酸痛、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐，影響蘇醒質(zhì)量[1]，拔管期由于疼痛、氣管導(dǎo)管刺激、胃管刺激等因素易引起拔管期躁動(dòng)[2]。羥考酮（oxycodone,奧施康定，氫考酮）注射液作為純中效阿片u和k受體激動(dòng)藥，能全面有效控制各種手術(shù)后疼痛,對(duì)內(nèi)臟疼痛更有優(yōu)勢(shì)[3]。2016年1-4月我們觀察了鹽酸羥考酮注射液對(duì)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者全麻蘇醒期的影響，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組（n=60)：羥考酮注射液組及曲馬多組,羥考酮注射液組男性28例，女32例；年齡32～65歲，平均（44.53±8.11）歲。體質(zhì)量43～75 kg，平均（53.81±6.22）kg；曲馬多組男性28例，女32例；年齡35～66歲，平均（43.26±8.25）歲。體質(zhì)量40～76 kg，平均（43.26±8.25）kg；ASA分級(jí)I～Ⅱ級(jí) 。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，無(wú)顯著性差異(P＞0.05)具有可比性。排除肝腎功能重度異常及聽力、語(yǔ)言交流障礙者，高血壓病≥3級(jí)或服藥控制不佳者，長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物史，阿片類藥物過(guò)敏、濫用史。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得知情同意。

1.2 麻醉方法 手術(shù)前30 min肌注咪達(dá)唑侖2 mg、阿托品0.5 mg。常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(BP)、指脈氧飽和度(SpO2)、心電圖（ECG）、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。開放外周靜脈,輸復(fù)方氯化鈉液,麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼6.0 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg和依托咪酯0.2 mg/kg緩慢靜注，氣管插管接麻醉機(jī)控制呼吸。麻醉維持采用持續(xù)泵注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1· min-1，按需加順式阿曲庫(kù)銨。取膽囊時(shí)分別靜注羥考酮注射液（均稀釋成1 mg/mL）0.1 mg/kg或曲馬多1 mg/kg，縫皮時(shí)停用丙泊酚和瑞芬太尼，術(shù)畢給予新斯的明1.0 mg和阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松藥作用。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴記錄兩組誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)結(jié)束（T1）、拔管時(shí)（T2）、拔管后10 min（T3）、30 min（T4）血流動(dòng)力學(xué)變化。⑵記錄T2時(shí)的嗆咳程度。⑶記錄T3、T4及拔管后1 h(T5)、拔管后2 h(T6)時(shí)蘇醒期躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜和疼痛評(píng)分。⑷不良反應(yīng)。

嗆咳程度：I級(jí)（無(wú)嗆咳，呼吸均勻）；II級(jí)（單獨(dú)一聲咳嗽）；III級(jí)（嗆咳持續(xù)時(shí)間＜15 s）；IV級(jí)（嗆咳持續(xù)時(shí)間＞15 s）[4]。

蘇醒期躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜（RASS）評(píng)分：+4分，有攻擊性；+3分，非常躁動(dòng)；+2分，躁動(dòng)焦慮；+1分，不安焦慮；0分，清醒平靜；-1分，昏昏欲睡；-2分輕度鎮(zhèn)靜；-3分中度鎮(zhèn)靜；-4分重度鎮(zhèn)靜；-5分，昏睡[5]。

VAS評(píng)分：0分為無(wú)痛；1～3分為輕微疼痛；患者能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受；7～10分為患者疼痛劇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 拔管時(shí)生命體征 與T0時(shí)間點(diǎn)相比，兩組在T2～T4時(shí)間點(diǎn)MAP明顯升高，HR明顯增快(P＜0.05)；與曲馬多組相比，羥考酮組在T1～T4時(shí)間點(diǎn)MAP明顯降低，HR明顯減慢，(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者各時(shí)段HR、MAP的變化比較(±s)

表1 兩組患者各時(shí)段HR、MAP的變化比較(±s)

注：與T0時(shí)比較，aP＜0.05;與曲馬多組比，bP＜0.05

MAP（mmHg) HR(次/min)組別羥考酮組曲馬多組羥考酮組曲馬多組T0 85.35±6.51 89.30±6.91 78.55±6.19 80.47±5.48 T1 92.11±9.04b96.45±10.23 76.11±12.1b84.88±11.9 T2 96.61±8.23a、b 99.15±10.20a96.02±11.53a、b99.59±12.18aT3 93.30±8.36a、b 98.02±5.29a86.42±6.66a、b92.43±5.34aT4 92.32±5.92a、b 100.23±5.87a85.46±4.83a、b94.60±3.95a

2.2 嗆咳程度、躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分、疼痛評(píng)分 與曲馬多組相比，羥考酮組嗆咳控制滿意度明顯升高（P＜0.05)。見表2。與T3比較，曲馬多組在T4～T6的RASS、VAS評(píng)分明顯降低（P＜0.05)；與曲馬多組比較，羥考酮組在T3～T6的RASS、VAS評(píng)分明顯降低（P＜0.05）。見表3。

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05），見表4。

3 討論

全麻蘇醒期是麻醉藥物不斷降解排除、麻醉深度不斷減淺的過(guò)程，在這一過(guò)程中，患者會(huì)出現(xiàn)血壓升高、心率增快、通氣不足、低氧血癥、躁動(dòng)等并發(fā)癥。導(dǎo)致這些并發(fā)癥的原因很多，包括患者年齡、性別、受教育程度、術(shù)前長(zhǎng)期用藥、術(shù)中麻醉用藥、術(shù)后疼痛、麻醉藥物殘留、缺氧、高CO2血癥、代謝紊亂等[6]，其中疼痛為最常見和最主要的原因。手術(shù)后疼痛屬于急性疼痛，其性質(zhì)是傷害性的、是手術(shù)后即刻發(fā)生的，如果不能在疼痛開始發(fā)生時(shí)被控制容易發(fā)展為慢性痛[7]。這就需要我們選用合適的藥物，既不影響術(shù)后患者及時(shí)清醒，又能保證起到較好的鎮(zhèn)痛效果并能降低拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，從而讓患者平穩(wěn)舒適地渡過(guò)蘇醒期。

表3 三組嗆咳程度比較

表3 兩組拔管后不同時(shí)間RASS和VAS評(píng)分比較(±s)

表3 兩組拔管后不同時(shí)間RASS和VAS評(píng)分比較(±s)

注：與與曲馬多組相比，aP＜0.05；與T3比較，bP＜0.05

RASS評(píng)分VAS評(píng)分組別羥考酮組曲馬多組羥考酮組曲馬多組T3 0.21±0.18a2.02±0.31 2.41±0.41a4.03±0.92 T4 0.32±0.28a1.12±0.23b1.80±0.62a2.54±0.79bT5 0.42±0.32a1.25±0.33b1.53±0.67a2.21±0.74bT6 0.21±0.20a1.24±0.32b1.62±0.35a2.12±0.76b

表4 兩組不良反應(yīng)比較

腹腔鏡膽囊手術(shù)較傳統(tǒng)的手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但是由于殘余氣體的作用和腹腔組織損傷易導(dǎo)致患者術(shù)后肩部酸痛和膈下、腹部脹痛，其中以內(nèi)臟痛為[1,8]主，目前處理疼痛常用的鎮(zhèn)痛藥有非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、中樞性非阿片類鎮(zhèn)痛藥以及阿片類鎮(zhèn)痛藥。鹽酸羥考酮注射液是國(guó)內(nèi)新上市的阿片類藥物，為u和k雙受體激動(dòng)劑，其靜脈注射起效迅速為2～3 min[9]特別適用于需迅速緩解的急性痛患者。文獻(xiàn)報(bào)道與其他強(qiáng)阿片類藥物相比，它對(duì)內(nèi)臟痛方面有更好的鎮(zhèn)痛作用[10]，鹽酸羥考酮注射液對(duì)各種手術(shù)類型子宮切除術(shù)[11]、膽囊切除術(shù)[12-13]、腹部大手術(shù)[8]、骨科手術(shù)等的手術(shù)均有效。曲馬多為中樞作用鎮(zhèn)痛藥，主要通過(guò)激動(dòng)u受體以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)NS和5-HT再攝取而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[14]適合術(shù)后鎮(zhèn)痛。

曲馬多100 mg的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與羥考酮10 mg的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度相當(dāng)[3]，故而本研究選擇羥考酮注射液 0.1 mg/kg與曲馬多組1 mg/kg作對(duì)比。結(jié)果顯示注射羥考酮患者在T1～T4時(shí)間點(diǎn)與曲馬多組相比MAP明顯降低，HR明顯減慢(P＜0.05)說(shuō)明其拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，其次羥考酮組在T3～T6的RASS、VAS評(píng)分明顯降低(P＜0.05)，嗆咳控制滿意度明顯升高（P＜0.05)。說(shuō)明該藥可以降低躁動(dòng)發(fā)生率，提供可靠的鎮(zhèn)痛效果和減少不良應(yīng)激反應(yīng)。

從本研究看，切取膽囊時(shí)，靜脈注射注射羥考酮0.10 mg/kg血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，拔管嗆咳反應(yīng)少，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，躁動(dòng)不良反應(yīng)少，提高了拔管期的有效性和安全性，可以在臨床上使用。

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（收稿：2016-05-20 修回：2016-09-24）

（責(zé)任編輯 李文碩）

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1007-6948(2016)06-0617-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.031

浙江省衢州市人民醫(yī)院麻醉科（衢州 324000）