張魯鋒 凌云鵬 楊 航 鮑黎明 楊 威 高 卿 崔仲奇

(北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科，北京 100083)

·臨床論著·

新型胸壁牽開系統(tǒng)與改良心臟穩(wěn)定器在左胸小切口冠狀動脈旁路移植手術(shù)中的應(yīng)用

張魯鋒 凌云鵬*楊 航 鮑黎明①楊 威①高 卿①崔仲奇

(北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科，北京 100083)

目的 總結(jié)經(jīng)左前外側(cè)胸部小切口在直視下獲取左乳內(nèi)動脈(left internal mammary artery,LIMA)行冠狀動脈前降支旁路移植術(shù)的臨床價(jià)值。 方法 2012年5月～2014年6月在全身麻醉非體外循環(huán)下完成左前外側(cè)胸部小切口冠狀動脈旁路移植手術(shù)(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)200例。術(shù)中使用新型胸壁懸吊拉鉤在直視下獲取LIMA，應(yīng)用改良穩(wěn)定器在非體外循環(huán)下行前降支旁路移植。138例接受單純左胸MIDCAB，62例接受左胸MIDCAB與冠狀動脈介入相結(jié)合的分站式雜交。 結(jié)果 術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間(9.1±4.3)h，監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間(26.4±14.4)h。術(shù)后完全無輸血156例，44例輸紅細(xì)胞2～6 U(中位數(shù)4 U)。1例(0.5%)發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死，該患者出院后死于心力衰竭(死亡率0.5%)。106例術(shù)后1周造影復(fù)查，2例(2/106，1.9%)左乳內(nèi)動脈橋閉塞，隨即再行常規(guī)冠狀動脈旁路移植手術(shù)，康復(fù)出院。197例隨訪2～26個(gè)月，(9.4±6.2)月，無死亡、心絞痛或心肌梗死發(fā)生。 結(jié)論 新型懸吊式乳內(nèi)動脈牽開系統(tǒng)可以在直視下從第1肋上緣開始獲取LIMA，使用改良心臟穩(wěn)定器便于在心臟跳動下完成冠狀動脈吻合，從而獲得良好的臨床效果。

冠狀動脈旁路移植術(shù)； 非體外循環(huán)； 小切口

經(jīng)胸行左乳內(nèi)動脈(left internal mammary artery, LIMA)至前降支(left anterior descending artery, LAD)行旁路移植的概念1967年由Kolessov提出[1]。隨后小切口直視冠狀動脈旁路移植手術(shù)(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)在多家醫(yī)院開展[2]，該術(shù)式逐漸被歐美發(fā)達(dá)國家的的多個(gè)心臟中心采納[3]。小切口直視下獲取LIMA比較困難，對外科醫(yī)生的技術(shù)要求較高。早期的系列研究證實(shí)其安全性，并且顯示住院時(shí)間短、恢復(fù)快、輸血少、橋通暢性好等優(yōu)點(diǎn)[3～5]。近年來，多項(xiàng)回顧性研究證實(shí)MIDCAB的遠(yuǎn)期結(jié)果[6～8]。一些歐美發(fā)達(dá)國家的心臟外科醫(yī)生更傾向于選擇在機(jī)器人輔助下獲取LIMA，然后行MIDCAB[9]。機(jī)器人手術(shù)相對于單純MIDCAB增加了醫(yī)療投入和手術(shù)花費(fèi)，在中國這樣的發(fā)展中國家目前還不能推廣應(yīng)用。與胸腔鏡微創(chuàng)不停跳冠狀動脈旁路移植手術(shù)(totally endoscopic coronary artery bypass, TECAB)以及體外循環(huán)下小切口微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植手術(shù)(port-access coronary artery bypass graft， PA-CABG)相比，MIDCAB顯示出最佳的近遠(yuǎn)期手術(shù)效果且術(shù)后需要再次干預(yù)的發(fā)生率低[10]。2012年5月～2014年6月我們在MIDCAB中采用新型胸壁牽開懸吊系統(tǒng)獲取LIMA，同時(shí)使用經(jīng)過改良的心臟穩(wěn)定器來顯露和固定LAD，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組200例，女44例，男156例。年齡(57.9±8.2)歲。138例為LAD單支血管病變，62例為累及LAD的多支血管病變。術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(63.6±10.6)%，左心室舒張末內(nèi)徑(50.0±7.1)mm。原發(fā)性高血壓103例(51.5%)，糖尿病59例(29.5%)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前冠狀動脈造影提示狹窄病變累及LAD動脈血管。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全身麻醉，雙腔氣管插管。仰臥位，左胸墊高30°。右前及左后胸壁貼自動除顫電極并與體外自動除顫儀連。切口5～6 cm，位于左前胸第4或者第5肋間，術(shù)前根據(jù)胸部正位片結(jié)合冠狀動脈造影確定切口位置。進(jìn)入胸腔后，放置新型懸吊式乳內(nèi)動脈牽開系統(tǒng)(圖1)，并根據(jù)胸壁的角度調(diào)整胸壁拉鉤的方向。這種胸壁牽開系統(tǒng)與以往使用的普通乳內(nèi)動脈拉鉤不同之處在于它固定在手術(shù)臺兩側(cè)，懸吊的自動拉鉤利用患者自身體重，通過牽拉抬高胸壁以提供良好的直視操作視野，剔除壁層胸膜下脂肪后LIMA走向清晰可見，解決以往影響MIDCAB手術(shù)操作的顯露難點(diǎn)。牽開胸壁后首先在LIMA外側(cè)的胸內(nèi)筋膜處做一切口，然后向下游離LIMA。將膈神經(jīng)旁兩支比較明顯的LIMA至心包的分支常規(guī)離斷，向上游離至第一肋上緣(左鎖骨下靜脈處)，向下游離至第5肋或第6肋上緣。LIMA分支使用筆式鈦夾鉗夾閉。LIMA末端修剪后經(jīng)管腔注入尼卡地平溶液擴(kuò)張血管，松開哈巴狗鉗并確定LIMA血流量滿意。在心臟跳動和術(shù)野狹小的情況下，LIMA至LAD的血管吻合使用經(jīng)過改良的心臟穩(wěn)定器完成。MIDCAB手術(shù)操作平面相對較深，我們對常規(guī)的心臟穩(wěn)定器進(jìn)行改進(jìn)，將傳統(tǒng)的“—”型壓腳改良為“L”型后更加適合于“井下”操作(圖2，3)。吸附式穩(wěn)定器相比于正壓式穩(wěn)定器對心臟的擠壓更輕。冠狀動脈切開后，常規(guī)放置分流栓以避免發(fā)生冠狀動脈缺血誘發(fā)室顫或嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂。使用冠狀動脈旁路移植(coronary artery bypass graft,CABG)的方法進(jìn)行血管吻合時(shí)，應(yīng)用8-0聚丙烯縫線(polypropylene)。

1.2.2 抗凝方案 200例在MIDCAB中只行LIMA-LAD單支血管旁路移植。138例行單純MIDCAB，62例采用MIDCAB與經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary inervention,PCI)相結(jié)合的分站式雜交(Hybrid手術(shù))的方法(2例PCI在前，60例MIDCAB在前)。對于單純行MIDCAB患者，術(shù)前阿司匹林口服直至術(shù)前一天，術(shù)后第1天或切口引流減少(80 ml/12 h)后即開始口服阿司匹林。接受分期雜交手術(shù)的患者根據(jù)雜交順序不同抗凝方案有所不同。如果PCI在先且為藥物涂層支架(本組患者均接受藥物涂層支架治療)，PCI后每日口服阿司匹林腸溶片100 mg和硫酸氫氯吡咯雷75 mg直至MIDCAB前1天，術(shù)后6 h或切口引流減少后即開始使用體重(kg)×1/4劑量的肝素靜脈沖入，時(shí)間間隔為6 h；拔除氣管插管后改為口服拜阿司匹林100 mg和硫酸氫氯吡咯雷75 mg。如果MIDCAB在先，MIDCAB術(shù)后6 h或切口引流減少后即開始使用體重(kg)×1/4劑量的肝素靜脈沖入，時(shí)間間隔為6 h；拔除氣管插管后改為口服拜阿司匹林100 mg和硫酸氫氯吡咯雷75 mg直至PCI當(dāng)天，PCI術(shù)后繼續(xù)口服拜阿司匹林和硫酸氫氯吡咯雷1年以上。

2 結(jié)果

無中轉(zhuǎn)開胸，LIMA獲取時(shí)間(從放置乳內(nèi)動脈懸吊系統(tǒng)到LIMA獲取完畢)25～75 min，(43±13)min。呼吸機(jī)使用時(shí)間(9.1±4.3)h。監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間(26.4±14.4)h，住院時(shí)間(11.2±6.6)d。術(shù)后156例未輸血，占78.0%(156/200)，44例輸紅細(xì)胞2～6 U(中位數(shù)4 U)。1例二次開胸止血，術(shù)中證實(shí)是LIMA分支出血。12例術(shù)后發(fā)生皮下氣腫，對癥治療后氣腫消失。

圖1 乳內(nèi)動脈懸吊系統(tǒng)，由支撐架、胸壁懸吊拉鉤和微創(chuàng)牽開器三部分組成 圖2 改良心臟穩(wěn)定器，壓腳與穩(wěn)定臂末端接近“L”形，每側(cè)壓腳有3個(gè)吸引孔 圖3 改良心臟穩(wěn)定器壓腳示意圖

1例發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死，此患者計(jì)劃行分站式雜交手術(shù)，MIDCAB后5 h心電圖出現(xiàn)廣泛前壁及側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高，隨即返回手術(shù)室，在體外循環(huán)下行常規(guī)CABG，出院后3周因心功能衰竭死亡，圍術(shù)期死亡率為0.5%(1/200)。住院期間無發(fā)生腦卒中和腎功能不全，無切口感染或延遲愈合，6例(3.0%)術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生陣發(fā)性房顫，使用胺碘酮后出院時(shí)均轉(zhuǎn)為竇性心律。ICU時(shí)間(26.4±14.4)h，呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣時(shí)間(9.1±4.3)h。106例(106/200，53.0%)術(shù)后1周內(nèi)造影檢查，2例(2/106，1.9%)LIMA-LAD橋閉塞，均為三支病變擬行分站式雜交手術(shù)，放棄雜交手術(shù)方案后行正中開胸常規(guī)CABG，再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)LIMA管腔仍然通暢，LIMA血流中斷是由于吻合口遠(yuǎn)端冠狀動脈嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致，2例均康復(fù)出院，在隨訪過程中此2例失訪。197例隨訪時(shí)間2～26個(gè)月，(9.4±6.2)月，無死亡，無心絞痛癥狀復(fù)發(fā)或新發(fā)心肌梗死。

3 討論

MIDCAB最初應(yīng)用于治療不適于介入治療的LAD單支病變，包括LAD分叉處病變、長節(jié)段彌漫病變、鈣化病變或慢性完全閉塞性病變等。隨著雜交技術(shù)的發(fā)展，曾經(jīng)需要經(jīng)正中開胸行常規(guī)CABG的患者可以應(yīng)用MIDCAB聯(lián)合PCI治療，即分期雜交技術(shù)。由外科醫(yī)生和介入醫(yī)生術(shù)前根據(jù)冠狀動脈病變特點(diǎn)制定分期雜交策略，然后施行分期雜交手術(shù)。一部分多支病變患者接受單純MIDCAB，原因通常是患者高齡或全身合并癥、病人主觀意愿、非LAD血管病變冠狀動脈口徑<1 mm(既不適合外科治療亦不適合PCI治療)。這種“合理的不完全再血管化”降低了手術(shù)創(chuàng)傷，為多支冠狀動脈病變患者提供一種新選擇。

我們采用左前外側(cè)小切口直視下獲取LIMA，使用長柄電刀配合微創(chuàng)長柄無創(chuàng)鑷和鈦夾鉗，可以精細(xì)地獲取LIMA，在直視下結(jié)扎乳內(nèi)血管的動靜脈分支。乳內(nèi)動脈牽開器在獲取移植血管的過程中非常重要，是保證獲取足夠長度血管的關(guān)鍵。在手術(shù)前通過仔細(xì)閱讀患者的正位胸片，結(jié)合冠狀動脈造影提示的LAD血管搭橋位置來選擇合適的肋間入路，通常在左胸前外側(cè)第4或5肋間，女性患者選擇乳房下緣弧形切口，切開皮下組織和肌肉后根據(jù)情況選擇第4或5肋間進(jìn)入胸腔。

乳內(nèi)動脈懸吊牽引系統(tǒng)在提供良好術(shù)野的同時(shí)不易損傷乳內(nèi)血管。需要注意的是，為避免牽開器引起的肋骨骨折或胸肋關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)盡量向切口外側(cè)面切斷肋間肌肉減少牽拉力量，逐步牽開肋骨避免暴力引起骨折。分離切口內(nèi)側(cè)肋間肌肉時(shí)應(yīng)注意避免誤傷乳內(nèi)血管。在牽開系統(tǒng)打開后分離心包與胸骨之間的脂肪組織至可見對側(cè)胸膜，此時(shí)可以清晰顯示LIMA全程。在獲取LIMA時(shí)通常從無肌肉覆蓋的第2、3肋間開始，逐步向上和向下帶蒂游離LIMA。術(shù)前根據(jù)冠狀動脈造影確定LAD的吻合部位，然后參照胸部正位X線片的心影位置來選擇恰當(dāng)?shù)睦唛g入路(第4或第5肋間)，采用懸吊式乳內(nèi)動脈牽開系統(tǒng)直視下獲取LIMA，直至第5肋間或第6肋間LIMA分叉位置，由此獲取的LIMA長度足夠使用。早期開展MIDCAB術(shù)后發(fā)生皮下氣腫偏多，但未見發(fā)生明顯氣胸的患者，后期我們在關(guān)胸時(shí)關(guān)閉切口上下兩側(cè)肋骨后再逐層關(guān)閉組織，發(fā)生皮下氣腫的患者明顯減少。

本組LIMA獲取時(shí)間(43±13)min，需要注意的是，帶蒂游離LIMA長度要達(dá)到左鎖骨下靜脈的起始點(diǎn)，且止于切口下一肋，據(jù)此獲取的LIMA即使與LAD遠(yuǎn)端吻合也有足夠的長度，從而避免因LIMA過短造成吻合口牽拉成角[11]。

目前，臨床使用的不停跳CABG心臟穩(wěn)定器的壓腳與固定臂末端呈平行的“—”形，且每側(cè)壓腳均有4個(gè)負(fù)壓吸引孔，這樣較長的壓腳和固定臂在狹小的井狀術(shù)野中影響術(shù)者操作，而且局部穩(wěn)定效果不佳。本組使用的改良微創(chuàng)心臟穩(wěn)定器壓腳與固定臂末端呈接近直角的“L”形，便于在微創(chuàng)空間內(nèi)穩(wěn)定局部的冠狀動脈；另外，每一側(cè)壓腳的長度變短，吸引孔隨之減少為每側(cè)3個(gè)，對操作的影響降低到最小程度。

MIDCAB手術(shù)過程中存在發(fā)生室顫的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在使用電刀切開心包時(shí)電流刺激缺血心肌易發(fā)生室性心律失常。本組2例切開心包時(shí)發(fā)生室顫，均經(jīng)預(yù)置在體表的除顫電極板進(jìn)行除顫成功。我們的經(jīng)驗(yàn)是，此時(shí)應(yīng)該降低電刀強(qiáng)度，對于嚴(yán)重心肌缺血的患者可以使用普通剪刀打開心包。發(fā)生室顫后如果除顫效果不佳，應(yīng)該及時(shí)膨脹左肺改善除顫效果。我們認(rèn)為獲取足夠長度的LIMA、無干擾的心臟局部固定、在維持冠狀動脈灌注下精確完成血管吻合是MIDCAB手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。冠狀動脈吻合時(shí)，使用分流栓可以保證吻合期間的冠狀動脈灌注，從容地進(jìn)行精細(xì)的冠狀動脈吻合，不必?fù)?dān)心因?yàn)楣跔顒用}血流阻斷而造成的血流動力學(xué)波動。與常規(guī)CABG一樣，我們進(jìn)行MIDCAB時(shí)同樣采用8-0 polypropylene吻合冠狀動脈，精細(xì)的吻合與橋血管的遠(yuǎn)期通暢密切相關(guān)。

200例均行LIMA-LAD冠狀動脈旁路移植手術(shù)，106例術(shù)后早期進(jìn)行造影檢查，2例出現(xiàn)LIMA-LAD橋血管閉塞，經(jīng)二次CABG證實(shí)為遠(yuǎn)端冠狀動脈彌漫嚴(yán)重狹窄造成橋血流中斷，而非LIMA橋本身狹窄所致。因此，直視下獲取LIMA是安全可行的。

本組62例采用Hybrid手術(shù)(PCI在前或MIDCAB在前)。對于分期雜交手術(shù)的抗凝策略，國際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案。MIDCAB手術(shù)中唯一行再血管化的血管為LAD，橋血管是否通暢對于患者預(yù)后至關(guān)重要。如果抗凝不足，圍手術(shù)期一旦出現(xiàn)橋血管或吻合口血栓形成將是災(zāi)難性的后果，抗凝過度則容易導(dǎo)致圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)增加。使用上述的抗凝方案，圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率為0.5%(1/200)，1例圍手術(shù)期行二次開胸止血(0.5%)，經(jīng)證實(shí)為LIMA分支出血。

對于分期雜交手術(shù)的策略選擇，需要外科醫(yī)生與介入醫(yī)生在術(shù)前進(jìn)行充分討論確定分期治療的具體方案。本組60例先行MIDCAB，2例經(jīng)術(shù)前討論認(rèn)為嚴(yán)重狹窄的非LAD冠狀動脈(右冠狀動脈或者回旋支)病變是導(dǎo)致患者發(fā)作心肌缺血癥狀的“犯罪”血管，因此，先行PCI治療“犯罪”血管，再行MIDCAB為LAD旁路移植。此類患者在PCI過程中置入藥物涂層支架，使用硫酸氫氯吡咯雷聯(lián)合阿司匹林至MIDCAB術(shù)前一天以避免藥物涂層支架發(fā)生急性閉塞或支架內(nèi)血栓形成。為避免MIDCAB術(shù)中或術(shù)后出血過多，我們常規(guī)預(yù)備1 U血小板供術(shù)中使用。該2例術(shù)后切口引流量在正常范圍內(nèi)。

綜上所述，我們認(rèn)為使用新型懸吊式乳內(nèi)動脈牽開系統(tǒng)，經(jīng)左胸小切口直視下游離LIMA至左鎖骨下靜脈處，可以獲取足夠長度的LIMA，然后使用冠狀動脈內(nèi)分流栓和吸附式心臟穩(wěn)定器進(jìn)行精準(zhǔn)的冠狀動脈吻合，從而獲得良好的臨床結(jié)果。MIDCAB是治療LAD血管病變的有效方法之一。

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(修回日期：2016-01-26)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Application of New-designed Chest Wall Lifting System and Modified Stabilizer in Left Small Thoracotomy Coronary Artery Bypass Grafting

ZhangLufeng,LingYunpeng,YangHang,etal.

DepartmentofCardiacSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

LingYunpeng,E-mail:yunpengling@sohu.com

Objective To summarize the clinical value of left anterolateral small thoracotomy for left internal mammary artery (LIMA) harvesting in coronary artery bypass grafting (CABG). Methods From May 2012 to June 2014, a total of 200 consecutive patients underwent minimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB) with left internal thoracic artery to left anterior descending artery (LAD) via left anterior small thoracotomy by using chest wall lifting system and stabilizer. There were 138 cases of left anterolateral small thoracotomy CABG and 62 cases of hybrid coronary revascularization. Results The time of postoperative mechanical ventilation was (9.1±4.3) hours and the length of ICU stay was (26.4±14.4) hours. Blood transfusion of 2-6 units (median, 4 units) was required in 44 cases. One patient developed postoperative myocardium infarction and died of heart failure after hospitalization. So the perioperative mortality was 0.5%(1/200). Postoperative coronary angiography performed one week after surgery showed 2 of 106 patients developed graft occlusion, followed by conventional CABG via sternotomy. The two patients recovered well and were discharged. The remaining 197 patients were followed up for 2-26 months,(9.4±6.2) months, and there was no death, angina pectoris or myocardium infarction during the follow-up period. Conclusion The application of the new-designed chest wall lifting system could harvest LIMA under direct vision, and the combination with the modified stabilizer facilitates anastomosis of LIMA and LAD on a beating heart.

Coronary artery bypass grafting; Off pump; Small incision

A

1009-6604(2016)03-0193-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.001

2015-08-07)

*通訊作者，E-mail:yunpengling@sohu.com

①(北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟外科，北京 100044)