王 通 宋金濤 閆天生 馬少華 宋永平 賀 未 白 潔 金 亮 王京弟

(北京大學(xué)第三醫(yī)院胸外科,北京 100083)

·臨床研究·

電視胸腔鏡輔助肋骨接骨板治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑?

王 通 宋金濤 閆天生**馬少華 宋永平①賀 未 白 潔 金 亮 王京弟

(北京大學(xué)第三醫(yī)院胸外科,北京 100083)

目的 探討電視胸腔鏡輔助爪形肋骨接骨板內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐寞熜Ъ翱尚行浴?方法2013年1月～2015年8月對(duì)23例胸部鈍性創(chuàng)傷導(dǎo)致多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑卦谌橄滦须娨曅厍荤R探查、止血，清除胸腔內(nèi)血凝塊，定位肋骨骨折部位，切開復(fù)位并使用爪形肋骨接骨板行內(nèi)固定。 結(jié)果 肋骨固定2～18根，(5.6±4.3)根；使用接骨板2～17個(gè)，(5.2±3.4)個(gè)。術(shù)后復(fù)查胸片或CT顯示肋骨接骨板內(nèi)固定區(qū)肋骨復(fù)位良好，無松動(dòng)移位，雙側(cè)胸廓大致對(duì)稱，患側(cè)與固定前相比胸廓塌陷畸形消失。經(jīng)內(nèi)固定治療后胸壁穩(wěn)定，胸壁畸形均矯正滿意。23例隨訪3～31個(gè)月，(14.6±9.1)月，肋骨接骨板無松動(dòng)、斷裂，無明顯并發(fā)癥。 結(jié)論 電視胸腔鏡輔助爪形肋骨接骨板內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑夭徽撌欠癜橛羞B枷胸均效果滿意，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

電視胸腔鏡手術(shù)； 多發(fā)肋骨骨折； 肋骨接骨板； 連枷胸

胸部創(chuàng)傷中以肋骨骨折最為常見，約占55%[1]。多發(fā)肋骨骨折尤其是多根多處肋骨骨折可形成胸壁軟化及連枷胸，引起反常呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重影響呼吸功能，而導(dǎo)致生命危險(xiǎn)[2]。傳統(tǒng)的治療方法包括局部加壓包扎、肋骨牽引、呼吸機(jī)內(nèi)固定等。隨著手術(shù)器械及內(nèi)固定材料的發(fā)展，采用內(nèi)固定手術(shù)治療已成為發(fā)展趨勢(shì)，并且趨于微創(chuàng)化。2013年1月～2015年8月，我院在電視胸腔鏡輔助下行肋骨接骨板內(nèi)固定治療23例多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑?，獲得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男17，女6例。年齡36～93歲，(59.8±13.6)歲。癥狀為胸痛、呼吸困難，變換體位時(shí)加重。車禍傷14例，摔倒7例，高處墜落傷2例。雙側(cè)肋骨骨折7例，左側(cè)肋骨骨折7例，右側(cè)肋骨骨折9例。肋骨骨折數(shù)4～18根，(7.8±4.9)根。多根肋骨骨折15例，多根多處肋骨骨折8例，其中6例連枷胸合并反常呼吸。均合并血?dú)庑丶胺未靷?，合并顱腦外傷4例，腹腔臟器損傷3例(脾切除1例)，四肢骨折5例，鎖骨骨折2例。受傷后1～7 d，(3.4±1.5)d手術(shù)。疼痛采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score,VAS)進(jìn)行評(píng)分，術(shù)前VAS 6～10分，(7.8±1.2)分。10例合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①多根肋骨骨折，骨折端移位明顯；②多根多處肋骨骨折導(dǎo)致胸廓塌陷畸形明顯，胸壁軟化不穩(wěn)定導(dǎo)致連枷胸，產(chǎn)生反常呼吸；③多根多處肋骨骨折合并血?dú)庑厍倚乇谟蓄B固性疼痛伴呼吸困難；④肋骨骨折合并胸內(nèi)臟器損傷需要開胸探查止血。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)固定材料 采用常州華森醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的肋骨接骨板。該接骨板由純鈦制成，具有一定的可塑性，對(duì)胸部CT及MRI的檢查無影響，與組織相容性好，術(shù)后一般無須再次手術(shù)取出。

1.2.2 術(shù)前檢查及處理 所有患者術(shù)前常規(guī)行胸部CT掃描，并三維重建，明確肋骨骨折及胸內(nèi)創(chuàng)傷導(dǎo)致的血?dú)庑厍闆r。20例因血?dú)庑貒?yán)重術(shù)前放置胸腔閉式引流，3例因創(chuàng)傷嚴(yán)重致連枷胸導(dǎo)致呼吸衰竭術(shù)前采用呼吸機(jī)支持，待患者平穩(wěn)后手術(shù)治療。10例高齡合并COPD術(shù)前抗炎止痛對(duì)癥治療，清理呼吸道分泌物并緩解呼吸困難。

1.2.3 手術(shù)方法 采用雙腔氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉。體位隨受傷部位而較靈活掌握，11例采用側(cè)臥位，12例半側(cè)臥位。將術(shù)野暴露滿意。患側(cè)腋中線第7肋間做1 cm小切口，置入胸腔鏡，探查胸腔內(nèi)情況，清除積血及血凝塊，尋找出血部位，檢查損傷的肺組織，必要時(shí)行肺修補(bǔ)術(shù)或應(yīng)用直線切割縫合器楔形切除損傷的肺組織。對(duì)于胸壁出血，采用電凝及縫扎止血。對(duì)照CT進(jìn)一步觀察確定肋骨骨折的位置、數(shù)目，選擇合適的手術(shù)切口以充分暴露肋骨骨折處方便手術(shù)。采取適當(dāng)長度的斜行或縱行切口，逐步切開皮膚、皮下組織，切斷部分胸背部肌肉(有時(shí)采用鈍性分離后，牽拉開肌肉，盡量避免不必要的肌肉切斷)，顯露骨折肋骨。肋骨固定采用重點(diǎn)固定法，即只固定主要的支撐肋骨，對(duì)其上下方鄰近的骨折不嚴(yán)重、移位不明顯的斷裂肋骨不予固定。根據(jù)骨折的部位切開胸壁各層，暴露需要固定肋骨的斷端，將其兩端骨膜分別剝離約2 cm，解剖復(fù)位，盡量避免破壞胸膜。先將肋骨接骨板彎曲以順應(yīng)肋骨走行的方向，扣壓并緊貼于解剖復(fù)位的肋骨骨折兩側(cè)斷端，應(yīng)用接骨板鉗將接骨板的4對(duì)爪腳鉗夾，使爪腳內(nèi)收而抱緊肋骨，完成骨折固定，注意觀察骨折固定是否滿意，有無松動(dòng)。術(shù)中應(yīng)根據(jù)肋骨骨折斜行長度及肋骨的粗細(xì)，選擇相應(yīng)型號(hào)的肋骨接骨板。骨折斜行長度長或肋骨粗者應(yīng)用55 mm×19 mm接骨板，骨折斜行長度短或肋骨較細(xì)者應(yīng)45 mm×19 mm接骨板。然后將原分離的骨膜對(duì)合縫合，以促進(jìn)骨折愈合。在固定肋骨表面與肌層之間放置負(fù)壓引流管，以防滲液積于胸壁造成感染，不利于骨折愈合。原胸腔鏡入口放置閉式引流管，接引流瓶。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)和我們的經(jīng)驗(yàn)，肋骨骨折術(shù)后3個(gè)月胸部X線片顯示示肋骨接骨板無松動(dòng)、移位、斷裂為達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間25～50 min，(33±14)min。術(shù)中見肺裂傷出血2例，肋骨斷端及肋間出血6例。因肺裂傷胸腔鏡輔助下應(yīng)用直線切割縫合器行肺楔形切除2例。肋骨固定2～18根，(5.6±4.3)根，使用接骨板2～17個(gè)，(5.2±3.4)個(gè)。3例因高齡合并COPD、肺挫傷、呼吸道大量分泌物術(shù)后呼吸機(jī)支持。1例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染和肺不張，經(jīng)氣管鏡吸痰、抗炎治療后康復(fù)。引流管拔除時(shí)間術(shù)后3～6 d，(3.9±1.1)d。VAS術(shù)后1～5分，(2.8±1.1)分，與術(shù)前比較有顯著性差異(t=14.791，P=0.000)。術(shù)前原有胸壁塌陷、胸廓畸形術(shù)后得到滿意矯正。23例隨訪3～31個(gè)月，(14.6±9.1)月，胸部X線片示肋骨接骨板無松動(dòng)、移位、斷裂，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，均臨床愈合，見圖1。合并顱腦外傷4例經(jīng)神經(jīng)外科保守治療，腹腔臟器損傷4例，分別為腎挫傷2例，肝挫傷1例，脾破裂1例，其中1例脾破裂行脾切除術(shù)，其余3例(腎挫傷2例，肝挫傷1例)經(jīng)保守治療痊愈。四肢骨折5例，鎖骨骨折2例，骨科內(nèi)固定手術(shù)治療。

圖1 男，71歲，右側(cè)多根(第4～10)肋骨骨折合并血?dú)庑?A.受傷第1天CT提示右上肺挫傷，少量胸腔積液；B.受傷第2天CT提示右上肺挫傷后實(shí)變，胸腔積液增加；C.受傷第2天CT重建提示右側(cè)多發(fā)肋骨骨折；D.術(shù)后第3天CT提示右上肺挫傷實(shí)變好轉(zhuǎn)，胸腔積液明顯減少；E.術(shù)后第4天胸片提示肺復(fù)張良好，內(nèi)固定滿意；F.術(shù)后2年CT提示胸腔及肺部無明顯異常

3 討論

隨著影像學(xué)、材料方法學(xué)及手術(shù)方式的發(fā)展，肋骨骨折診斷與治療方法理念也有了長足的進(jìn)步。國外的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，多發(fā)肋骨骨折患者手術(shù)組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、肺炎發(fā)病率、胸壁畸形率等明顯少于非手術(shù)組，且手術(shù)組的最大肺活量明顯增加，術(shù)后即可進(jìn)行正常的工作[3，4]。因此，相比較而言，傷后盡早手術(shù)內(nèi)固定肋骨骨折似乎已經(jīng)成為一種趨勢(shì)。

肋骨骨折的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，包括胸部X線片、CT等。應(yīng)用最多的是胸部X線片，對(duì)肋骨骨折的診斷較CT更直觀，但由于肋骨呈插兜樣、多臟器重疊、投照方式等原因往往造成漏診，漏診率高達(dá)15%以上[5～8]。胸部X線片對(duì)細(xì)微的骨折、血?dú)庑?、肺挫傷等并發(fā)癥的診斷敏感性不高，往往不能及時(shí)做出診斷。為提高肋骨骨折的診斷率，本組患者術(shù)前常規(guī)行多層螺旋CT檢查，并對(duì)肋骨進(jìn)行三維重建，彌補(bǔ)二維CT缺少立體感，難以全面評(píng)估骨折及骨碎片的缺點(diǎn)，對(duì)微小骨折、不全骨折進(jìn)行重點(diǎn)觀察，達(dá)到良好的診療效果。另外，多層螺旋CT三維重建對(duì)肋骨骨折的定位較普通CT更為準(zhǔn)確、直觀，對(duì)手術(shù)切口的部位選擇有很好的指導(dǎo)意義，因此,推薦肋骨骨折患者常規(guī)術(shù)前行多層螺旋CT檢查。

肋骨骨折是胸部外傷中最常見的形式，常見的致傷原因有直接暴力傷、高處墜落傷、道路交通傷等。多根多處骨折所致的連枷胸最為嚴(yán)重，所致的反常呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致縱隔擺動(dòng)，從而影響呼吸、循環(huán)功能，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的發(fā)生，如不及時(shí)處理可導(dǎo)致死亡。近年來,隨著手術(shù)固定器械、材料以及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折和糾正連枷胸已成為趨勢(shì)，并越來越趨向于操作簡單和微創(chuàng)化。對(duì)于有連枷胸和(或者)嚴(yán)重肺挫傷甚至創(chuàng)傷性休克及呼吸衰竭的患者應(yīng)積極搶救，并呼吸機(jī)支持，待患者平穩(wěn)后再手術(shù)治療。本組3例雖較年輕但因車禍創(chuàng)傷嚴(yán)重，導(dǎo)致連枷胸及呼吸衰竭，術(shù)前予以呼吸機(jī)支持，在生命體征平穩(wěn)后采取手術(shù)治療。有些高老齡患者合并COPD，雖然創(chuàng)傷本身不嚴(yán)重或者沒有連枷胸，但因創(chuàng)傷、疼痛、肺挫傷或者呼吸道分泌物增多，加重呼吸困難而導(dǎo)致呼吸衰竭。對(duì)于此類患者應(yīng)該積極手術(shù)治療，緩解疼痛，術(shù)后予以呼吸機(jī)支持，清楚呼吸道分泌物，改善肺功能。從發(fā)生肋骨骨折的年齡段來看，中老年人居多，而且隨著年齡的增大其對(duì)生命的威脅程度越大[9]。65歲以上的肋骨骨折患者年齡每增加1歲，死亡率可增加5%[10]。本組3例高齡患者(分別為73、81、93歲)均為摔傷導(dǎo)致多根肋骨骨折及血?dú)庑兀弁磩×彝瑫r(shí)合并COPD、肺挫傷，呼吸道大量分泌物，雖然沒有連枷胸，但創(chuàng)傷亦可導(dǎo)致此類患者呼吸衰竭，應(yīng)引起高度重視。本組采用胸腔鏡探查后內(nèi)固定處理骨折肋骨，術(shù)后予以呼吸機(jī)支持，有效清除呼吸道大量分泌物，避免肺部嚴(yán)重感染，在患者平穩(wěn)后拔除氣管插管，患者術(shù)后疼痛明顯緩解，咳痰有力。我們認(rèn)為呼吸機(jī)支持的指征：①創(chuàng)傷嚴(yán)重，廣泛肺挫傷、大量血?dú)庑亍⑦B枷胸，出現(xiàn)創(chuàng)傷性性休克或呼吸衰竭；②高老齡患者合并COPD，因創(chuàng)傷、疼痛、肺挫傷或者呼吸道分泌物增多，加重呼吸困難而導(dǎo)致呼吸衰竭。

目前，肋骨骨折內(nèi)固定的方法材料很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)[10～18]，如鋼板螺釘(鈦鋼板、“U”形鋼板等)、鈦鎳合金記憶環(huán)抱器、髓內(nèi)固定器械(克氏針、髓內(nèi)針)等；內(nèi)固定材料有不可吸收材料、可降解材料、組織工程技術(shù)材料等。本組采用的純鈦肋骨接骨板由純鈦制成，對(duì)胸部CT及MRI的檢查無影響，與組織相容性好，術(shù)后無須再次手術(shù)取出，且硬度適中，具有一定的可塑性，可以根據(jù)肋骨外形進(jìn)行適當(dāng)塑形，操作簡單方便，不需要螺絲加固，固定效果確切，斷端不易松動(dòng)。

Voggenreiter等[19]認(rèn)為對(duì)于3～7根骨折肋骨者沒有必要固定肋骨超過三四根。我們認(rèn)為沒有必要對(duì)每根骨折肋骨的每一處均進(jìn)行固定。本組肋骨固定采用重點(diǎn)固定法，即只固定主要的支撐肋骨，對(duì)其上下方鄰近的骨折不嚴(yán)重、移位不明顯的斷裂肋骨不予固定，這樣可以減少創(chuàng)傷并節(jié)省費(fèi)用。另外，對(duì)于第1、2肋肋骨骨折，因其周圍大血管較多，不建議進(jìn)行固定，肩胛骨深方的肋骨骨折一般不影響胸壁穩(wěn)定且操作困難，不需要手術(shù)固定。本組肋骨骨折4～18根，(7.8±4.9)根。肋骨固定2～18根，(5.6±4.3)根，使用接骨板2～17個(gè)，(5.2±3.4)個(gè)。

選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)，有利于患者的康復(fù)及降低手術(shù)的難度。傷后早期反常呼吸運(yùn)動(dòng)多不明顯，數(shù)小時(shí)之后肌肉因疲勞而松弛，加上呼吸道分泌物潴留，導(dǎo)致呼吸肌做功增加及呼吸動(dòng)度加大，反常呼吸者縱隔擺動(dòng)逐漸明顯。受傷后3 d內(nèi)手術(shù)最佳，晚期超過2周效果差，錯(cuò)過時(shí)機(jī)肺部感染、肺不張、ARDS等并發(fā)癥發(fā)病率較高。本組均在1周內(nèi)手術(shù)或在患者生命體征平穩(wěn)的情況下手術(shù)，結(jié)合我科近年來的治療經(jīng)驗(yàn)，一般不建議超過2周[20]，因骨折處纖維瘢痕形成，增加手術(shù)難度，且術(shù)后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)明顯升高。

電視胸腔鏡已廣泛應(yīng)用于肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等領(lǐng)域，在胸外傷的診斷及處理中也扮演重要角色。電視胸腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，可以在直視下觀察胸腔內(nèi)出血情況，并予以止血和清除積血及血凝塊；可以直視下確認(rèn)肋骨骨折部位及數(shù)量，判斷骨折的嚴(yán)重程度，評(píng)價(jià)肋骨骨折內(nèi)固定的效果；可以直視下引導(dǎo)胸引管的擺放等。

總之，我們認(rèn)為應(yīng)用電視胸腔鏡聯(lián)合純鈦肋骨接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑鼗蜻B枷胸，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、固定可靠、組織相容性好等優(yōu)點(diǎn)[21]，有利于促進(jìn)骨折愈合，矯正畸形和呼吸功能改善，是治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑氐挠行Х椒?，值得推廣。

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(修回日期：2016-01-18)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Treatment of Multiple Rib Fractures with Hemopneumthorax by Rib Plates Under Video-assisted Thoracoscopic Surgery

WangTong,SongJintao,YanTiansheng,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

YanTiansheng,E-mail:yts8966@163.com

Objective To evaluate the effectiveness and feasibility of internal fixation with claw-type rib plates for multiple rib fractures with hemopneumthorax under video-assisted thoracoscopic surgery(VATS). Methods Clinical data of 23 cases of multiple rib fractures with hemopneumthorax caused by blunt chest trauma in our hospital from Janurary 2013 to August 2015, including 17 males and 6 females, averagely aged 59.8±13.6 years old, were retrospectively analyzed. Under the VATS exploration, hemostasis was performed, blood clots were removed, and the rib fracture site was positioned and given open reduction and internal fixation with claw-type rib plates.Results Satisfactory effects were obtained in all the patients with rib fracture by using rib plates, including stabilization in chest wall, rectification of collapsed chest walls and thoracic deformity. A total of 2-18 (5.6±4.3) ribs were fixed. The number of rib plates used was 2-17 (5.2±3.4). Postoperative chest X-rays or chest CT demonstrated favorable reduction, no migration or dislocation, with general symmetry in two side thorax. As compared with preoperation, collapsed chest walls and thoracic deformity vanished and recovered to normal in all the patients. All the 23 cases were followed up for 3-31 months (mean, 14.6±9.1 months) and chest X-ray examinations showed no loosing and breaking. Conclusion Patients with rib fractures and hemopneumothorax, no matter with or without flail chest, can be treated with internal fixation with claw-type rib plates under VATS, with a satisfactory effect.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Multiple rib fractures; Rib plates; Flail chest

*北京大學(xué)第三醫(yī)院種子基金

A

1009-6604(2016)03-0245-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.014

2015-11-26)

**通訊作者，E-mail：yts8966@163.com

①(河北省衡水市第五人民醫(yī)院胸外科，衡水 035000)