宋金濤 閆天生 王可毅 王京第 馬少華 王 通 賀 未 白 潔

(北京大學(xué)第三醫(yī)院胸外科，北京 100083)

·臨床研究·

胸腔鏡在惡性胸腔積液治療中的應(yīng)用價(jià)值*

宋金濤 閆天生**王可毅 王京第 馬少華 王 通 賀 未 白 潔

(北京大學(xué)第三醫(yī)院胸外科，北京 100083)

目的 探討電視胸腔鏡在胸腔積液病因診斷及治療中的價(jià)值。 方法 2009年7月～2015年11月對(duì)27 例疑似惡性胸腔積液，經(jīng)胸腔鏡探查行腫物活檢及胸膜固定術(shù)。 結(jié)果 27例均確診，其中原發(fā)肺癌18例，肺外轉(zhuǎn)移癌9 例。均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后第4周胸部X線片示CR 16 例(肺癌胸膜轉(zhuǎn)移13例，轉(zhuǎn)移癌3例), PR 9例(肺癌胸膜轉(zhuǎn)移3例，轉(zhuǎn)移癌6例),SD 2 例(均為肺癌胸膜轉(zhuǎn)移),有效率92.6%(25/27)。 結(jié)論 電視胸腔鏡在胸腔積液病因診斷及治療中具有較高價(jià)值。

胸腔鏡； 惡性胸腔積液

惡性胸腔積液是惡性腫瘤晚期的表現(xiàn)之一，主要癥狀為呼吸困難，對(duì)患者的生活質(zhì)量和生存期造成比較嚴(yán)重的影響?；坌啬す潭ㄐg(shù)是治療惡性胸腔積液安全有效的方法[1]。但是積液引流聯(lián)合滑石粉胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液仍存在治療失敗的情況，行滑石粉胸膜固定術(shù)后，肺組織能否較快復(fù)張是治療成功的關(guān)鍵。Terra等[2]研究顯示對(duì)惡性胸腔積液的治療，胸腔鏡手術(shù)比單純閉式引流使肺組織充分復(fù)張更快。我們認(rèn)為胸腔鏡下可膨肺觀察肺組織復(fù)張情況，確認(rèn)患者是否適于行滑石粉胸膜固定術(shù)，同時(shí)還可以通過(guò)松解胸腔粘連，打破分隔，利于術(shù)后充分引流；行胸膜腔腫瘤結(jié)節(jié)減滅減少術(shù)后胸水產(chǎn)生，松解肺胸膜粘連, 剝除臟層胸膜纖維板促進(jìn)肺復(fù)張，從而有助于行滑石粉噴灑胸膜固定術(shù)。本研究回顧性分析我科2009年7月～2015年11月電視胸腔鏡手術(shù)診治27例疑似惡性胸腔積液的臨床資料，探討胸腔鏡手術(shù)在惡性胸腔積液治療中的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組27 例，男12 例，女15 例。年齡34～84 歲，(59.8±13.6) 歲。均因胸悶憋氣就診，立位胸片提示胸腔積液。胸部X線片或CT示單側(cè)胸腔積液25例，雙側(cè)2例。大量胸腔積液(立位胸片胸水液平面超過(guò)肺門(mén)水平為大量)16例，中等量(立位胸片胸水液平面超過(guò)膈肌為中等量)11例。1例曾多次胸腔穿刺抽液，積液較快復(fù)發(fā)；1例液氣胸已留置胸腔閉式引流1個(gè)月，長(zhǎng)期排氣排液；7例術(shù)前行胸腔閉式引流分次排出積液；8例有肺外腫瘤史(原發(fā)性腹膜癌1例，腎癌1例，膽囊癌1例，直腸癌1例，軟骨肉瘤1例，乳腺癌2例，胸腺癌1例)。術(shù)前11例有腫瘤病史(8例肺外腫瘤史，3例肺癌病史)，16例無(wú)腫瘤病史。15例胸部CT提示肺占位(左肺5例，右肺10例，均為周?chē)筒∽?，1例雙側(cè)胸膜結(jié)節(jié)，臨床高度考慮惡性胸腔積液。1例雙側(cè)血?dú)庑兀痹\手術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：中～大量胸腔積液，經(jīng)胸腔穿刺治療，胸腔積液較快復(fù)發(fā)，確診惡性胸腔積液或臨床考慮惡性胸腔積液，但未經(jīng)病理診斷證實(shí)，需要明確診斷及進(jìn)一步治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸部CT或氣管鏡提示存在氣管阻塞，預(yù)計(jì)肺組織難以復(fù)張；心肺功能無(wú)法耐受全麻手術(shù)。

1.2 方法

術(shù)前完善心電圖、超聲心動(dòng)、肺功能、血?dú)夥治?、肝腎功能、凝血等方面評(píng)估，患者可耐受全麻單肺通氣。全身麻醉，雙腔氣管插管，單側(cè)肺通氣。健側(cè)臥位。對(duì)于術(shù)前胸部CT檢查未提示胸膜腔粘連的患者，常規(guī)腋前線6肋間1 cm切口作為觀察孔，腋前線3或4肋間，腋后線8肋間1 cm切口作為操作孔。術(shù)前胸部CT檢查提示胸膜腔粘連，應(yīng)根據(jù)胸部CT確認(rèn)胸腔無(wú)粘連的安全位置置入胸腔鏡，再根據(jù)胸腔鏡下觀察確認(rèn)其余切口位置。分離胸腔粘連過(guò)程中，盡量避免損傷肺組織造成漏氣，發(fā)現(xiàn)肺組織漏氣應(yīng)妥善修補(bǔ)，否則術(shù)后肺組織漏氣形成殘腔將影響胸膜固定效果。分離粘連后，充分探查臟層及壁層胸膜，典型病變送病理檢查，收集胸腔積液送檢病理檢查。臟層胸膜及壁層胸膜其余結(jié)節(jié)應(yīng)電燒腫瘤減滅，以減少術(shù)后惡性胸水產(chǎn)生，保證術(shù)后肺組織復(fù)張及粘連固定效果。在檢查胸腔無(wú)活動(dòng)性出血及漏氣后，吸凈胸腔積液，囑麻醉師膨肺確認(rèn)肺組織可充分復(fù)張，使用以球式負(fù)壓吸引器改裝的滑石粉噴灑器，向胸腔均勻噴灑滑石粉干粉3～5 g(中藥滑石粉經(jīng)滅菌消毒)，使滑石粉成煙霧狀彌漫均勻分布整個(gè)胸腔。術(shù)前胸腔積液量較大、肺組織壓縮時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)注意避免復(fù)張性肺水腫的發(fā)生，術(shù)中給予激素(地塞米松10～20 mg，靜脈小壺滴注)治療，手術(shù)結(jié)束時(shí)注意緩慢膨肺。術(shù)后胸引量<100 ml/d，胸片或CT提示肺復(fù)張滿意，拔除胸引管。

1.3 療效評(píng)定

術(shù)后第4周胸部X線片評(píng)價(jià)療效。參照WHO制定的癌性胸腹水療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)[3]：完全緩解(CR)，積液消失，癥狀緩解并至少維持4周；部分緩解(PR)，積液顯著減少(>50%)，癥狀緩解并至少維持4周；穩(wěn)定(SD)：積液減少不足50%，無(wú)增加趨勢(shì)，癥狀部分緩解；無(wú)效(PD)：積液無(wú)減少或增加。CR+PR為有效。

2 結(jié)果

胸腔鏡探查21例可見(jiàn)胸膜多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)，1例為較大囊實(shí)性結(jié)節(jié)，5例胸膜增厚不平，未見(jiàn)結(jié)節(jié)。20例為血性胸水，6例為黃色胸水，1例為白色膠凍樣胸水；胸水量200～5200 ml(中位數(shù)1450 ml)。2例增厚的胸膜送病理檢查，3例肺結(jié)節(jié)行內(nèi)鏡下切割閉合器楔形切除活檢，21例胸膜腔粘連行粘連松解，1例因胸膜纖維板形成行胸膜纖維板剝除術(shù)。手術(shù)時(shí)間50～200 min(中位數(shù)90 min)。病理診斷惡性：原發(fā)肺癌18 例(腺癌16 例，鱗癌2 例)；轉(zhuǎn)移癌9 例(原發(fā)性腹膜癌1 例，腎癌1 例，膽囊癌1 例，直腸癌1 例，軟骨肉瘤1 例，乳腺癌2 例，未確定原發(fā)灶黏液腺癌1 例，原始神經(jīng)外胚層腫瘤1 例)。

術(shù)后均出現(xiàn)不同程度胸痛及發(fā)熱，經(jīng)止痛對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，無(wú)呼吸衰竭、ARDS及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。CR 16例(肺癌胸膜轉(zhuǎn)移13例，轉(zhuǎn)移癌3例), PR 9例(肺癌胸膜轉(zhuǎn)移3例，轉(zhuǎn)移癌6例),SD 2例(均為肺癌胸膜轉(zhuǎn)移),有效率92.6%(25/27)。術(shù)后4周胸片檢查胸水無(wú)復(fù)發(fā)。

本組2 例免疫組化提示EGFR基因突變，術(shù)后因無(wú)法耐受常規(guī)化療，靶向藥物治療；5 例行體外腫瘤細(xì)胞化療敏感試驗(yàn)，指導(dǎo)術(shù)后化療，取得較好療效。1 例36歲女性患者，以雙側(cè)自發(fā)性血?dú)庑貫槭装l(fā)表現(xiàn)，于外院左胸放置胸腔閉式引流管1個(gè)月，持續(xù)排氣排液，右側(cè)入院后放置胸腔閉式引流管引流暗紅色血性液500 ml，考慮胸腔活動(dòng)出血可能，急診行經(jīng)胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)壁層胸膜無(wú)明顯結(jié)節(jié)，雙肺臟層胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，經(jīng)肺組織楔形切除活檢后診斷雙肺原始神經(jīng)外胚層腫瘤轉(zhuǎn)移(圖1～3)。

圖1 胸片示雙側(cè)中等量積液(箭頭所示為液平) 圖2 術(shù)中可見(jiàn)肺臟層胸膜結(jié)節(jié)(箭頭所示) 圖3 送檢肺組織中見(jiàn)多灶腫瘤，腫瘤組織由小而深染的細(xì)胞構(gòu)成，排列緊密，胞核圓形，胞漿稀少，核分裂像多見(jiàn)，可疑原始神經(jīng)外胚層腫瘤HE染色 ×100

3 討論

惡性胸腔積液為惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移所致，多見(jiàn)于肺癌及乳腺癌，占惡性胸腔積液的75%[4]或50%～65%[5]，治療包括化療或靶向治療及局部治療。有效的局部治療可以使患者的胸腔積液的到控制，緩解胸悶憋氣癥狀，改善生活質(zhì)量，同時(shí)也可以改善患者營(yíng)養(yǎng)及免疫狀態(tài)，更好的耐受化療。局部治療包括：?jiǎn)渭冃厍淮┐坛橐?，胸腔置管引流并注入硬化劑，胸腔鏡手術(shù)(包括局麻下或全麻下內(nèi)科胸腔鏡及全麻下外科胸腔鏡)，胸膜切除術(shù)。單純胸腔穿刺抽液適用于體質(zhì)較差的終末期患者，暫時(shí)緩解癥狀，復(fù)發(fā)率較高；胸腔置管引流并注入藥物，目前臨床應(yīng)用多為化療藥聯(lián)合其他生物制劑，包括順鉑或卡鉑聯(lián)合干擾素、白介素等，治療有效率為42.5%～87.5%[6～12]。

局麻或全麻下內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)可以完成簡(jiǎn)單的分離，電灼，活檢操作。在局麻下完成，麻醉風(fēng)險(xiǎn)降低，給高齡危重病人提供更多的治療機(jī)會(huì)，但方向定位不易，觀察及操作角度受限，視野小，亮度不足，只能行胸膜活檢，不能行肺組織活檢，易導(dǎo)致漏診，尤其對(duì)包裹性胸腔積液、胸膜廣泛粘連需要分離胸膜粘連后才能活檢者，效果無(wú)法比擬專(zhuān)業(yè)的胸腔鏡。胸腔鏡行胸腔積液診治時(shí)，術(shù)前結(jié)合B超、CT確認(rèn)病灶及胸水部位，選擇患者合適體位及操作孔，以提高活檢成功率，診斷率為80%～100%[13，14]。目前，內(nèi)科胸腔鏡治療有效率報(bào)道較少，為85.7%～96.3%[15，16]。

隨著內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，越來(lái)越多的醫(yī)生和患者選擇內(nèi)科胸腔鏡作為惡性胸腔積液的主要治療手段，但全麻下電視胸腔鏡手術(shù)仍具有無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)。首先，對(duì)于病程較長(zhǎng)，甚至經(jīng)過(guò)復(fù)雜治療的患者，存在許多不利于肺組織復(fù)張的因素，比如復(fù)雜的粘連，臟層胸膜增厚，胸膜腔廣泛腫瘤轉(zhuǎn)移。對(duì)于這些情況，只有全麻下電視胸腔鏡手術(shù)可以在具有良好視野，靈活精細(xì)操作的條件下完成復(fù)雜粘連的分離，胸膜纖維板剝除，腫瘤切除或減滅，還可以松解肺門(mén)周?chē)v膈胸膜，使肺組織適度移位充分填充胸腔。其次，為完成腫瘤的基因檢測(cè)及化療敏感試驗(yàn)以提供更好的個(gè)體化治療，全麻下電視胸腔鏡手術(shù)可以切除肺組織及胸膜結(jié)節(jié)，相比穿刺或活檢鉗可以提供更充足的腫瘤標(biāo)本，且沒(méi)有出血或腫瘤轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。

因術(shù)中噴灑滑石粉，術(shù)后胸腔會(huì)很快形成粘連，為保證術(shù)后肺復(fù)張，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①如果引流不充分，將會(huì)很快形成包裹性積液，影響胸膜固定效果且很難處理，所以應(yīng)于術(shù)中留置多根胸引管，保證胸腔各部位充分引流效果。②對(duì)于術(shù)前肺組織壓縮時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中膨肺發(fā)現(xiàn)肺組織不易復(fù)張的患者，建議術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣24～48 h，以保證術(shù)后肺組織盡快充分復(fù)張，避免形成肺組織與胸腔異位粘連，限制肺復(fù)張。

并發(fā)癥的防治經(jīng)驗(yàn)如下。①?gòu)?fù)張性肺水腫，曹慶東[17]認(rèn)為應(yīng)術(shù)前行胸腔穿刺抽出胸腔積液，我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用地塞米松10～20 mg，膨肺時(shí)注意緩慢輕柔，在此原則指導(dǎo)下，患者未出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫。②術(shù)后積液殘留、包裹是影響胸膜固定術(shù)效果的主要因素，術(shù)中充分分離異位粘連，必要時(shí)松解下肺韌帶及肺門(mén)處縱隔胸膜，增加肺組織游離度，有利于填充腔隙；對(duì)于胸膜轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，應(yīng)電燒減滅，減少術(shù)后胸水產(chǎn)生；術(shù)中分離粘連應(yīng)注意盡量避免損傷肺組織，一旦發(fā)現(xiàn)肺組織漏氣應(yīng)仔細(xì)處理，避免術(shù)后因氣胸影響胸膜固定效果；術(shù)后良好止痛，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，促進(jìn)肺組織復(fù)張[18，19]。

對(duì)于疑似惡性的胸腔積液，是首選胸腔閉式引流，胸腔內(nèi)注入硬化劑等內(nèi)科治療，內(nèi)科治療失敗后再考慮外科胸腔鏡治療還是首選外科治療？能否建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)我們選擇最佳的治療方式？本組胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)21例存在肺組織異位粘連，1例臟層胸膜形成纖維板限制肺組織復(fù)張，如果不通過(guò)外科處理，肺組織將無(wú)法復(fù)張，無(wú)法形成有效的胸膜固定。因此，我們認(rèn)為術(shù)前病史較長(zhǎng)，或胸部CT提示胸腔異位粘連的患者是胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證之一。對(duì)于能耐受全麻手術(shù)的患者，胸腔鏡手術(shù)具有良好的視野及操作能力，對(duì)于惡性胸腔積液具有較高的診斷率和治療有效率，應(yīng)首先考慮。

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(修回日期：2016-02-17)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Application Value of Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Malignant Pleural Effusion

SongJintao,YanTiansheng,WangKeyi,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

YanTiansheng,E-mail:yts8966@163.com

Objective To investigate the value of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for the diagnosis and treatment of pleural effusion. Methods From July 2009 to November 2015, 27 patients with suspected malignant pleural effusion were treated with VATS. Under the thoracic exploration, the tumor biopsy and pleurodesis were performed. Results All the cases were confirmed by VATS, including 18 cases of primary lung cancer and 9 cases of metastatic carcinoma of the lung. There were no serious complications. Chest X-ray examinations at fourth postoperative week showed CR in 16 cases (pleural metastasis of lung cancer in 13 cases and metastatic carcinoma in 3 cases), PR in 9 cases (pleural metastasis of lung cancer in 3 cases and metastatic carcinoma in 6 cases), and SD in 2 cases (pleural metastasis of lung cancer), the effective rate of treatment being 92.6% (25/27).Conclusion VATS is of great value in the diagnosis and treatment of pleural effusion.

Pleural effusion; Malignant pleural effusion

北京大學(xué)第三醫(yī)院種子基金(項(xiàng)目編號(hào)：Y78459-01)

A

1009-6604(2016)03-0249-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.015

2015-12-18)

**通訊作者,E-mail: yts8966@163.com