齊海亮 蘇宏偉 齊科雷 杜秀然 李明珠

(河北省胸科醫(yī)院胸二科，石家莊 050041)

·臨床研究·

優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈在胸腔鏡手術(shù)治療支氣管擴(kuò)張癥中的價(jià)值*

齊海亮**蘇宏偉 齊科雷 杜秀然 李明珠

(河北省胸科醫(yī)院胸二科，石家莊 050041)

目的 探討優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈在胸腔鏡手術(shù)治療支氣管擴(kuò)張癥中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析我院2009年6月～2014年6月完成的57例全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療支氣管擴(kuò)張癥的臨床資料。分為2組：A組24例，對(duì)支氣管動(dòng)脈進(jìn)行優(yōu)先處理；B組33例，未優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈。術(shù)中遇到特殊情況則中轉(zhuǎn)開胸。比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流液總量、帶管時(shí)間、并發(fā)癥和隨訪情況等。 結(jié)果 A組手術(shù)時(shí)間(154.2±44.8)min，明顯短于B組(191.4±55.3)min(t=-2.710，P=0.009)；術(shù)中出血量(236.4±135.3)ml，明顯少于B組(340.3±215.7)ml(t=-2.078，P=0.042)；術(shù)后引流液總量(1342.6±132.7)ml，明顯少于B組(1855.7±351.3)ml(t=-6.798，P=0.000)。2組中轉(zhuǎn)開胸率分別為8.3%(2/24)、9.1%(3/33)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)；術(shù)后引流時(shí)間分別為(7.7±3.1)、(8.5±4.2)d，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.789，P=0.433)；術(shù)后住院時(shí)間分別為(10.3±3.4)、(11.4±4.5)d，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-1.006，P=0.084)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.3%(2/24)、12.1%(4/33)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.001，P=0.982)。圍手術(shù)期均無死亡，2組患者平均隨訪20.6、28.3月，均無復(fù)發(fā)、死亡，無肺壞死、支氣管胸膜漏、食管漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。2組患者改善癥狀有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[95.5%(21/22) vs. 92.9%(26/28)，χ2=0.000，P=1.000]，針對(duì)咯血癥狀，A組治療效果明顯優(yōu)于B組[100.0%(14/14) vs. 71.4%(15/21)，F(xiàn)isher檢驗(yàn)，P=0.033]。 結(jié)論 在胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療支氣管擴(kuò)張癥中，優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈安全、有效、可行，值得臨床推廣。

胸腔鏡手術(shù)； 肺葉切除術(shù)； 支氣管動(dòng)脈； 支氣管擴(kuò)張癥

全胸腔鏡下肺葉切除治療肺癌的報(bào)道越來越多，其安全、可行和有效性得到證實(shí)[1～3]。隨著器械不斷更新，技術(shù)水平的逐漸成熟，胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療包括支氣管擴(kuò)張癥在內(nèi)的肺部良性疾病也得到認(rèn)可[4～6]。我們體會(huì)優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈具備一定優(yōu)勢(shì)，雖然國內(nèi)有些同行也進(jìn)行如此操作[7]，但是對(duì)比研究文獻(xiàn)甚少。我院2009年6月開始行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺病良性疾病，其中我們對(duì)支氣管動(dòng)脈明顯迂曲的患者在術(shù)中優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈，取得良好效果。本研究選取2012年9月～2014年6月24例胸腔鏡肺葉切除治療支氣管擴(kuò)張癥優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈作為A組，與2009年6月～2012年8月33例胸腔鏡肺葉切除治療支氣管擴(kuò)張癥未優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈(B組)進(jìn)行回顧性比較，探討優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈在全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療支氣管擴(kuò)張癥的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

A組主要癥狀為咯血或痰中帶血14例，咳嗽、咳痰10例。B組咯血或痰中帶血21例，咳嗽、咳痰12例。2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)咯血或咳嗽、咳痰，經(jīng)內(nèi)科治療無效的局限性支氣管擴(kuò)張癥，術(shù)前心肺功能可以耐受肺葉切除手術(shù)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能無法耐受肺葉切除術(shù)，或病變廣泛，以及合并結(jié)核、真菌感染等其他疾病的患者。

組別年齡(歲)性別男女病程(月)抗炎時(shí)間(d)咳痰量(ml/d)咯血量(ml/d)切除部位右上葉右中葉右下葉左上葉左下葉A組(n=24)40.3±6.9(25～66)101412.5±2.3(2～27)60.6±22.4(26～88)254.3±63.6(30～500)58.6±31.7(15～300)42738B組(n=33)41.2±6.6(24～64)141911.4±2.6(1.5～26.2)53.5±20.6(30～90)230.5±60.4(20～500)55.6±27.8(10～250)539610t(χ2)值t=-0.499χ2=0.003t=1.654t=1.238t=1.437t=0.379χ2=0.372P值0.6200.9540.1040.2210.1570.7060.985

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備同開胸手術(shù)。采用雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)單肺通氣，取健側(cè)臥位。采用3個(gè)切口，觀察孔取腋后線第7或8肋間，長約1.0 cm；主操作孔位于腋前線第4或5肋間，長3～5 cm，應(yīng)用切口保護(hù)器，不使用肋骨牽開器；輔助操作孔位于與觀察孔同一肋間的肩胛下角線(即第7或8肋間)，長約1.5 cm。在全胸腔鏡下完成解剖性肺葉切除。A組進(jìn)入胸腔并分離粘連后，優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈[7]：從輔助操作口用卵圓鉗提起下肺，顯露并切斷下肺韌帶，然后將肺組織推向前方，縱行打開肺門后方的縱隔胸膜，分別顯露下肺靜脈后壁及主支氣管后壁，在左側(cè)還可以顯露肺動(dòng)脈主干后壁，盡可能多游離，以便更多地顯露血管分支，然后分別在主支氣管靠近后壁的上、下緣找到支氣管動(dòng)脈分支，一般單側(cè)支氣管動(dòng)脈為1～3支，用電凝、Hem-o-lok、鈦夾或超聲刀等方法將其切斷，隨后再根據(jù)不同肺葉切除的具體情況，采取不同的操作步驟。B組肺葉切除的步驟不固定，肺裂分化好時(shí)先分離葉裂，肺裂分化不好時(shí)先處理脈管結(jié)構(gòu)，未對(duì)支氣管動(dòng)脈優(yōu)先進(jìn)行刻意切斷，如果在后面的手術(shù)分離過程中遇見支氣管動(dòng)脈，并且妨礙手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行時(shí)則將其切斷。

術(shù)中遇到難以分離的致密性粘連，采用胸膜外分離方法；對(duì)血管的處理我們使用結(jié)扎、Hem-o-lok、鈦夾、切割吻合器；對(duì)于靜脈少量滲血我們采取花生米或小紗布?jí)浩?～3 min；對(duì)于粘連致密的淋巴結(jié)，我們采用血管鞘內(nèi)游離血管，甚至采用銳性分離，使血管骨骼化，淋巴結(jié)相對(duì)容易去除；對(duì)于葉間裂分離不全的患者，均采取直線型切割吻合器處理；如果遇到嚴(yán)重的粘連、淋巴結(jié)不易處理、出血等危險(xiǎn)情況，我們果斷采取中轉(zhuǎn)開胸，將主操作孔與輔助操作孔相連，長約15 cm，完成手術(shù)。將胸腔閉式引流管放置于胸腔鏡觀察孔。

1.3 隨訪

2組患者出院后6個(gè)月內(nèi)每月隨訪1次，6～12個(gè)月每3個(gè)月隨訪1次，1年后每6個(gè)月隨訪1次，隨訪36個(gè)月后無病情進(jìn)展則結(jié)束隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從切口開始到縫合完皮膚)、出血量[按1 g血等于1 ml換算，出血量(ml)=術(shù)后紗布重量-術(shù)前紗布重量+吸引器瓶中總量-沖洗量]、術(shù)后引流液總量(術(shù)后引流液<100 ml/d后拔管)、帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

5例中轉(zhuǎn)開胸：A組2例，中轉(zhuǎn)開胸率8.3%(2/24)，其中1例因?yàn)檠苤車馨徒Y(jié)粘連致密，為防止分離時(shí)損傷血管而主動(dòng)中轉(zhuǎn)開胸，1例因胸膜廣泛致密性粘連，鏡下無法分離，中轉(zhuǎn)開胸。B組3例，中轉(zhuǎn)開胸率9.1%(3/33)，其中2例是因?yàn)榱馨徒Y(jié)的干擾導(dǎo)致葉間肺動(dòng)脈分支損傷出血，1例因胸膜致密性粘連不易分離。其余52例均在全胸腔鏡下完成解剖性肺葉切除。A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于B組；A組右側(cè)肺葉切除術(shù)切斷支氣管動(dòng)脈1～2支，(1.2±0.8)支，左側(cè)肺葉切除術(shù)切斷支氣管動(dòng)脈1～3支，(1.7±0.4)支。見表2。

2.2 術(shù)后處理

圍手術(shù)期無死亡。A組術(shù)后引流液總量較B組明顯減少(P<0.05)，但是術(shù)后引流時(shí)間和住院時(shí)間與B組無明顯差異(P>0.05)。A組2例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率8.3%(2/24)，其中肺持續(xù)漏氣超過7 d 1例，切口延遲愈合1例。B組4例并發(fā)癥，發(fā)生率12.1%(4/33)，其中引流液較多且超過14 d不低于100 ml/d 3例，肺持續(xù)漏氣超過7 d 1例。并發(fā)癥經(jīng)過正確處理，均短期治愈。2組患者均無出血、支氣管胸膜漏、支氣管殘端漏、肺不張、肺部感染、肺壞死、食管漏、食管-氣管漏、乳糜胸、膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

組別中轉(zhuǎn)開胸率手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)引流時(shí)間(d)術(shù)后引流總量(ml)術(shù)后住院時(shí)間(d)并發(fā)癥發(fā)生率A組(n=24)8.3%(2/24)154.2±44.8236.4±135.37.7±3.11342.6±132.710.3±3.48.3%(2/24)B組(n=33)9.1%(3/33)191.4±55.3340.3±215.78.5±4.21855.7±351.311.4±4.512.1%(4/33)t(χ2)值χ2=0.000t=-2.710t=-2.078t=-0.789t=-6.798t=-1.006χ2=0.001P值1.0000.0090.0420.4330.0000.0840.982

2.3 隨訪

A組失訪2例，22例隨訪12～36個(gè)月，平均20.6月，16例癥狀完全消失，5例偶有咳嗽、咳少量白痰，無咯血及痰中帶血等癥狀，1例術(shù)前反復(fù)咳嗽、咳痰的癥狀無明顯改善，癥狀改善有效率為95.5%(21/22)，痰中帶血或咯血的有效率100.0%(14/14)。B組失訪5例，28例隨訪23～36個(gè)月，平均28.3月，20例術(shù)前咳嗽、咳痰、咯血等癥狀均完全消失，4例仍間斷痰中帶血，2例間斷咳嗽、咳痰，2例癥狀無明顯改善(此2例術(shù)前癥狀均為咯血或痰中帶血)，癥狀改善有效率為92.9%(26/28)，咯血或痰中帶血有效率為71.4%(15/21)。2組患者均無支氣管殘端漏、支氣管胸膜漏、肺部感染、肺壞死、食管漏、食管-氣管漏等嚴(yán)重不良后果。復(fù)查心肺CT：癥狀改善不明顯的患者在其他肺葉仍可見支氣管擴(kuò)張，其余患者未見新發(fā)病變。2組癥狀改善有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)，針對(duì)咯血及痰中帶血，A組治療效果明顯優(yōu)于B組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher檢驗(yàn)，P=0.033)。

3 討論

支氣管擴(kuò)張癥雖然是一種良性疾病，但表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳膿痰及咯血，給患者帶來長期病痛，嚴(yán)重時(shí)危及生命，手術(shù)切除是根治其的唯一方法[8]。近年來，隨著胸腔鏡手術(shù)日新月異的發(fā)展，其在胸部疾病診斷和治療領(lǐng)域中的應(yīng)用范圍越來越廣[9]，很多文獻(xiàn)[4-6]報(bào)道胸腔鏡肺葉切除治療支氣管擴(kuò)張癥是安全有效的，目前，胸腔鏡肺葉切除術(shù)已經(jīng)治療包括支氣管擴(kuò)張癥中的許多良性疾病[10]。雖然技術(shù)和器械的不斷更新使胸腔鏡手術(shù)越來越成熟，但是仍存在一些問題：第一，對(duì)于許多術(shù)者尤其是初學(xué)者和技術(shù)不成熟的術(shù)者來說，胸腔鏡肺葉切除術(shù)的出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量等有關(guān)指標(biāo)，往往要遜色于開胸手術(shù)；第二，血管損傷導(dǎo)致出血是各種微創(chuàng)手術(shù)中最為危急的術(shù)中并發(fā)癥之一[11，12]，而支氣管動(dòng)脈出血是全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中出血的原因之一[13，14]；第三，中轉(zhuǎn)開胸是胸腔鏡肺葉切除手術(shù)經(jīng)常遇到的情況[15]，降低中轉(zhuǎn)開胸率對(duì)術(shù)者是很大的挑戰(zhàn)。我們體會(huì)支氣管動(dòng)脈是一個(gè)不可忽視的因素，其處理在術(shù)中起非常關(guān)鍵的作用，出血會(huì)使手術(shù)視野模糊，導(dǎo)致腔鏡手術(shù)操作難以進(jìn)行，進(jìn)而增加手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間，甚至被迫中轉(zhuǎn)開胸[7]。所以正確處理支氣管動(dòng)脈顯得尤為重要。

每個(gè)人的支氣管動(dòng)脈不太相同，一般左側(cè)為1～3支，右側(cè)為1～2支，細(xì)小，起自胸主動(dòng)脈或右肋間后動(dòng)脈，由肺根入肺，分布于各級(jí)支氣管壁、血管壁、肺實(shí)質(zhì)和臟層胸膜等處，參與這些區(qū)域的營養(yǎng)供應(yīng)。在病理情況下，包括腫瘤、炎癥等，支氣管動(dòng)脈會(huì)明顯增粗，變得迂曲、擴(kuò)張，這在支氣管擴(kuò)張時(shí)尤為突出，有的能增粗至5 mm以上，一旦出血，速度會(huì)很快，量也會(huì)很大。出血不外乎2種原因：一是直接損傷，導(dǎo)致出血，這種出血的速度相對(duì)較快，往往是由于術(shù)者對(duì)支氣管動(dòng)脈走行不熟悉或者是本身解剖變異造成的；二是支氣管動(dòng)脈作為營養(yǎng)血管，在其所供應(yīng)的區(qū)域進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)也會(huì)出血，這種出血往往較慢，表現(xiàn)為滲血，比如在分離胸膜粘連、葉間裂、游離血管壁時(shí)都會(huì)增加滲血，另外，支氣管周圍和葉間淋巴結(jié)的血供多來自于支氣管動(dòng)脈[16]，在切除腫大淋巴結(jié)時(shí)也會(huì)增加滲血。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)時(shí)，優(yōu)先將支氣管動(dòng)脈切斷，可以明顯減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示觀察組引流液總量較對(duì)照組明顯減少，進(jìn)而縮短患者的住院時(shí)間。國內(nèi)外文獻(xiàn)[5,17]認(rèn)為通過手術(shù)可使超過90%的患者癥狀消失或者獲得改善，完全性切除手術(shù)治療支氣管擴(kuò)張癥的效果優(yōu)于不完全切手術(shù)。2組癥狀改善有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000,P=1.000)，但A組咯血及痰中帶血的治愈率為100.0%(14/14)，B組為71.4%(5/21)，A組明顯優(yōu)于B組(Fisher檢驗(yàn)，P=0.033)。并發(fā)癥發(fā)生率A組為12.1%(4/33)，B組為8.3%(2/24)，與國內(nèi)文獻(xiàn)[5,6]報(bào)道的16.7%、11.7%基本符合，也未出現(xiàn)由于切斷支氣管動(dòng)脈而增加支氣管殘端漏、食管-氣管漏、肺部感染、肺壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們認(rèn)為支氣管動(dòng)脈在終末細(xì)支氣管前分成支氣管肺支，與肺動(dòng)脈末支共同分布于肺泡群，在肺泡壁上相互連接成毛細(xì)血管網(wǎng)[18]，形成吻合，所以切斷支氣管動(dòng)脈不會(huì)引起支氣管肺組織或食管的損傷。

我們總結(jié)尋找并切斷支氣管動(dòng)脈的經(jīng)驗(yàn)[19]：第一，熟悉解剖位置是關(guān)鍵，左側(cè)支氣管動(dòng)脈多數(shù)為2支，一般情況下，其中1支從降主動(dòng)脈發(fā)出后沿左主支氣管上緣進(jìn)入肺門，另外1支沿左主支氣管下緣靠近后壁處進(jìn)入肺門；而右側(cè)支氣管動(dòng)脈多數(shù)為1支，從右側(cè)第3(4)肋間后動(dòng)脈發(fā)出后常常沿右主支氣管后壁并靠近下緣的位置進(jìn)入肺門，所以我們?cè)诖蜷_后縱隔胸膜后應(yīng)該在主支氣管后壁的上下緣仔細(xì)尋找、辨認(rèn)，還應(yīng)特別注意保護(hù)氣管膜部，否則容易出現(xiàn)支氣管胸膜漏。第二，支氣管動(dòng)脈還存在許多異位起源和異常走行，對(duì)于這些未知因素，雖然不能判定，但是在心中一定要預(yù)知它的存在。第三，對(duì)于惡性病變，在清掃隆突下淋巴結(jié)時(shí)，一定不能忽視來自支氣管動(dòng)脈的血供，否則很容易就造成出血，即使沒必要開胸止血，也會(huì)使術(shù)野變得模糊，影響下一步操作。第四，慢性感染性病變尤其是支氣管擴(kuò)張的患者，經(jīng)過長期炎癥刺激，支氣管動(dòng)脈變得更加迂曲、粗大，甚至超過4 mm，對(duì)于這種動(dòng)脈的處理，我們建議針對(duì)不同直徑的血管采取不同的措施：2 mm以下的可以直接用電凝；2 mm以上的支氣管動(dòng)脈，建議用超聲刀、鈦夾、Hem-o-lok等閉合血管。李運(yùn)等[7]報(bào)道對(duì)于3mm以上支氣管擴(kuò)張的叢生血管也可用白色釘倉的切開縫合器，而且優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中取得滿意的效果。

綜上所述，在支氣管擴(kuò)張癥的胸腔鏡手術(shù)治療中，應(yīng)高度重視支氣管動(dòng)脈，它往往迂曲、擴(kuò)張明顯，一旦損傷，會(huì)使手術(shù)視野模糊，增加出血量、手術(shù)時(shí)間，如處理不當(dāng)，常被迫中轉(zhuǎn)開胸。本研究證實(shí)，優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈，使胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療支氣管擴(kuò)張癥更加安全、有效。

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(修回日期：2016-01-01)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Clinical Value of Preferential Management of Bronchial Artery in Thoracoscopic Operation for Bronchiectasis

QiHailiang,SuHongwei,QiKelei,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,HebeiChestHospital,Shijiazhuang050041,China

QiHailiang,E-mail: 10761119@qq.com

Objective To explore the application value of preferential management of bronchial artery in video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) for bronchiectasis. Methods A retrospective study was made on clinical data of 57 patients receiving totally thoracoscopic pulmonary lobectomy in our hospital from June 2009 to June 2014. The patients were divided into two groups: the control group (33 cases) had no preferential cut and ligation of bronchial artery; the observation group (24 cases) received a preferential management of bronchial artery. Conversion to thoracotomy was given when intraoperative special conditions happened. The operation time, intraoperative bleeding, postoperative drainage volume, intubation time, complications and prognosis were compared between the two groups. Results As compared to the control group, the observation group had significantly shorter operation time [(154.2±44.8) min vs. (191.4±55.3) min,t=-2.710,P=0.009], less blood loss [(236.4±135.3) ml vs. (340.3±215.7) ml,t=-2.078,P=0.042], and less postoperative drainage volume [(1342.6±132.7) ml vs. (1855.7±351.3) ml,t=-6.798,P=0.000]. The incidence of conversion to thoracotomy was 8.3% (2/24) in the observation group and 9.1% (3/33) in the control group, without statistical difference (χ2=0.000,P=1.000). There were no significant differences between the observation group and the control group in postoperative drainage time [(7.7±3.1) vs. (8.5±4.2) d,t=-0.789,P=0.433], postoperative hospital stay [(10.3±3.4) d vs. (11.4±4.5) d,t=-1.006,P=0.084], and postoperative complication rate [8.3% (2/24) vs. 12.1% (4/33),χ2=0.001,P=0.982]. During perioperation period there was no recurrence or death. The two groups were followed up for a mean of 20.6 and 28.3 months, respectively. No serious complications such as lung necrosis, bronchial fistula, or esophageal fistula occurred. No significant difference was seen between the two groups in the total efficiency [95.5% (21/22) vs. 92.9% (26/28),χ2=0.000,P=1.000]. For the bloody sputum and hemoptysis symptoms, the treatment effect of the observation group was significantly better than the control group [100.0% (14/14) vs. 71.4% (15/21), Fisher’s test,P=0.033]. ConclusionPreferential management of bronchial artery is safe, effective, and feasible in VATS for bronchiectasis.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Lobectomy; Bronchial artery; Bronchiectasis

2015年河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(指令性)，項(xiàng)目編號(hào)：20150145

A

1009-6604(2016)03-0253-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.016

2015-09-01)

**通訊作者，E-mail：10761119@qq.com