袁洪志 谷涌泉

(首都醫(yī)科大學良鄉(xiāng)教學醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學血管外科學系，北京 102401)

·臨床論著·

下肢深靜脈血栓形成介入溶栓治療的療效

袁洪志*谷涌泉①

(首都醫(yī)科大學良鄉(xiāng)教學醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學血管外科學系，北京 102401)

目的 探討下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis)介入溶栓治療的療效。 方法 2012年2月～2014年10月101例DVT可回收型下腔靜脈濾器置入后經(jīng)腘靜脈順行穿刺，置入溶栓導管，經(jīng)溶栓導管尿激酶進行溶栓，通過溶栓導管造影了解血栓溶解情況，決定溶栓時間及尿激酶劑量。 結果 術后1周溶栓效果Ⅰ級87例(87/101,86.1%)，Ⅱ級8例(8/101,8.0%)，Ⅲ級6例(6/101,5.9%)；痊愈80例(80/101,79.2%)，有效21例(21/101,20.8%)。術后2周溶栓效果Ⅰ級95例(95/101,94.1%)，Ⅱ級6例(6/101,5.9%)；痊愈90例(90/101,89.1%)，有效11例(11/101,10.9%)。5例復發(fā)2～3次，其中出院后1個月內(nèi)3例復發(fā)，1～2個月內(nèi)3例復發(fā)(1例第2次復發(fā))，2～3個月復發(fā)3例(1例第2次復發(fā))，3～6個月復發(fā)3例(2例第2次復發(fā)，1例第3次復發(fā))，以上5例考慮為易栓癥，每次溶栓后治愈，長期口服華法林，并堅持定期門診復查。截止2014年10月，101例隨訪3～30個月，平均10.7月，均未見支架移位、支架內(nèi)血栓形成、狹窄、閉塞等。 結論介入溶栓治療具有有效預防肺栓塞、創(chuàng)傷小、痊愈快、臥床時間短及血栓后遺癥明顯減少等優(yōu)點。

下肢深靜脈血栓形成； 腘靜脈順行穿刺； 介入溶栓治療； 可回收型下腔靜脈濾器

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)后導致下肢靜脈回流障礙和下肢深靜脈瓣膜功能不全，嚴重影響患者的勞動能力，甚至發(fā)生致命性肺栓塞，危及生命。2012年2月～2014年10月我院對101例DVT置入下腔靜脈臨時濾器后經(jīng)腘靜脈順行穿刺介入溶栓治療，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組101例，男56例，女45例。20～30歲10例，>30～40歲21例，>40～60歲37例，>60歲33例，平均63.3歲。均表現(xiàn)為下肢腫脹，患側髕骨上15 cm處周徑比健側髕骨上15 cm處長4.3～11.2 cm，平均6.7 cm;患側下肢髕骨下15 cm處周徑比健側髕骨下15 cm處長2.7～8.2 cm，平均5.7 cm;均為凹陷性水腫;持續(xù)性腿部脹痛77例；繼發(fā)血栓性靜脈炎59例，出現(xiàn)皮溫升高，發(fā)熱；均無胸痛、呼吸困難、咯血典型的肺栓塞三聯(lián)征(患者入院當天均行肺CTA檢查，證實31例入院前已發(fā)生肺栓塞)，生命體征平穩(wěn)。24例無明顯發(fā)病原因，20例為心腦血管后遺癥長期臥床，35例為下肢骨折，11例發(fā)生在圍手術期內(nèi)，11例為產(chǎn)后。左下肢66例，右下肢25例，雙下肢10例。下肢深靜脈造影顯示中央型40例，混合型61例[1]。

病例選擇標準：均為急性發(fā)病，病程<5 d，下肢深靜脈造影為中央型和混合型。

1.2 方法

在入院時接診醫(yī)生均做詳細的病情分析，結合病情向患者及家屬交代治療計劃，患者及家屬同意介入溶栓治療。治療前均進行初步病情個體化評估，均無出血傾向，依從性好，可配合后期治療?；颊呷朐寒斕?，完善相關術前檢查后，在介入室經(jīng)患肢足背靜脈穿刺22G靜脈留置針，扎止血帶壓迫淺靜脈，束扎部位位于踝關節(jié)上方10～20 cm，推注造影劑行下肢深靜脈造影，證實為DVT，然后經(jīng)股靜脈以Seldinger技術順行穿刺健側股靜脈(2例雙下肢DVT采取右側頸內(nèi)靜脈穿刺)，對健側股總靜脈、髂外靜脈及下腔靜脈造影，進一步明確無血栓形成，于最低一側腎靜脈開口下方1～1.5 cm置入可回收型下腔靜脈濾器[先健科技(深圳)有限公司，型號：Aegisy XJLX3260]，以防止術中及術后溶栓過程中發(fā)生致命性肺栓塞。再經(jīng)彩超定位下順行穿刺患側腘靜脈，置入F5溶栓導管(美國AngioDynamics 公司)，導管側孔段長度可選用10、20 cm或50 cm，側孔段應深埋入血栓中，將溶栓導管頭端放置于血栓近心段，留置導管持續(xù)溶栓，術中25萬U尿激酶+50 ml生理鹽水經(jīng)導管脈沖式注入，術后每天50 U尿激酶+100 ml生理鹽水持續(xù)泵入4 h，經(jīng)血管鞘持續(xù)以20 ml/h速度泵入肝素鹽水(肝素12 500 U+500 ml生理鹽水)，以防止管腔內(nèi)形成血栓。同時經(jīng)外周靜脈持續(xù)泵入肝素(12 500 U+500 ml生理鹽水)，2～4 ml/h，每2～4 h監(jiān)測APTT及纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)，APTT值控制在60～80 s，根據(jù)APTT值，調(diào)整外周肝素用量，F(xiàn)IB<1 g/L時停用尿激酶，待FIB回復正常后再使用。溶栓期間不加用阿司匹林和華法林，每天經(jīng)溶栓導管造影，了解溶栓效果，若側孔段血栓已溶解，但側孔段上方或下方仍存在殘留血栓，根據(jù)殘留血栓位置，調(diào)整溶栓導管側孔段，使之位于殘留的血栓內(nèi)，必要可更換側孔段適合溶栓導管，溶栓時間3～6 d，尿激酶使用總量不超過300萬U。停止溶栓的標準：血栓全部溶解；發(fā)生出血并發(fā)癥；7 d后造影復查見下肢深靜脈血栓無變化。停止溶栓后，改為低分子肝素鈣0.1 mg/10 kg，并加用華法林，國際標準化比值(international normalized ratio,INR)1.8以上時，停用低分子肝素。堅持口服華法林。一般下肢DVT口服華法林至少3個月，31例合并肺栓塞均堅持口服華法林1年，反復發(fā)作者終生口服。

1.3 療效評定

溶栓過程中，觀察下肢水腫和疼痛等癥狀的改善情況，每24 h溶栓導管造影1次，符合停止溶栓的標準后停止溶栓。按以下方法評價療效，將靜脈分為下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈近段、股淺靜脈遠段、腘靜脈7段。對各段分別計分，無血栓為0分，部分堵塞為1分，完全阻塞為2分。計算治療前、后各段相加的總分數(shù)，兩者的差除以治療前分數(shù)，即為血栓溶解率。將溶栓效果分為4級：Ⅰ級，血栓完全溶解，或深靜脈阻塞段各段均復通；Ⅱ級，血栓溶解率≥50%；Ⅲ級，血栓溶解率<50%；Ⅳ級，血栓不溶解或進展[2]。

治療后1、2周根據(jù)患者體征及深靜脈造影結果進行療效評價。①痊愈：患肢腫脹消失，雙下肢周徑差≤0.5 cm，站立或活動后無下肢脹痛；靜脈造影示靜脈管壁光滑，管腔再通，瓣膜清晰。②有效：患肢腫脹減輕，雙下肢周徑差≤2.5 cm，站立或活動后下肢脹痛改善；靜脈造影示靜脈管腔部分再通或不通，但側支循環(huán)較治療前豐富。③無效：患肢腫脹未消失，雙下肢周徑差>2.5 cm，脹痛無改善；靜脈造影示血栓與用藥前差異不大或加重或并發(fā)肺栓塞[3]。

1.4 隨訪

出院后堅持口服華法林，監(jiān)測INR值。下肢靜脈彩超的復查，第1個月每周復查一次，1個月后每月復查1次，半年之后每3個月復查1次。

2 結果

2.1 療效

治療期間病情平穩(wěn)，未發(fā)生肺栓塞及臥床并發(fā)癥。溶栓期間每天復查下肢深靜脈造影，根據(jù)造影結果分別于術后1、2周進行溶栓效果及療效評價(表1)，術后1周溶栓效果Ⅰ級87例，Ⅱ級8例，Ⅲ級6例；痊愈80例，有效21例。術后2周溶栓效果Ⅰ級95例，Ⅱ級6例；痊愈90例，有效11例。6例造影證實左髂總靜脈存在狹窄，先用8～12 mm球囊預擴，再植入支架，直徑10～14 mm，長度10～12 cm，無并發(fā)癥發(fā)生。95例術后經(jīng)造影證實達到Ⅰ級溶栓效果時即可下床活動，其中15例術后3 d下床活動，42例術后5 d下床活動，30例術后7 d下床活動，8例術后9 d下床活動； 6例治療2周時下床活動。下腔靜脈濾器均在置入后10～14 d造影，其中91例安全取出，28例濾器上可見微小血栓，取出過程順利，無并發(fā)癥發(fā)生；10例造影可見濾器周圍血栓形成，但下腔靜脈管腔無明顯狹窄，造影劑通過順利，患者及家屬不同意局部溶栓，故未予取出，轉為永久性下腔靜脈濾器，終身口服華法林抗凝治療。5例復發(fā)2～3次，其中出院后1個月內(nèi)3例復發(fā)，1～2個月內(nèi)3例復發(fā)(1例第1次復發(fā))，2～3個月復發(fā)3例(1例第2次復發(fā))，3～6個月復發(fā)3例(2例第2次復發(fā)，1例第3次復發(fā))，以上5例考慮為易栓癥，每次均行溶栓后治愈，囑其長期口服華法林，并堅持定期門診復查。6例左髂總靜脈支架置入者術后前3個月每月復查血管彩超，之后每3個月復查一次血管彩超。截止2014年10月，101例隨訪3～30個月，平均10.7月，均未見支架移位、支架內(nèi)血栓形成、狹窄、閉塞等。出院后35例下床活動后患肢脛前輕度腫脹，口服邁之靈0.3，Bid，草木犀流浸液片100 mg，Tid，1～3個月后患者腫脹消失，無再次復發(fā)。

表1 101例術后第1、2周溶栓效果

2.2 并發(fā)癥

①與溶栓相關的并發(fā)癥：5例在溶栓過程中出現(xiàn)肉眼血尿，調(diào)整尿激酶用量后血尿消失，未見顱內(nèi)、胃腸道出血等并發(fā)癥。②與可回收型下腔靜脈濾器相關的并發(fā)癥：未見穿刺部位感染，3例腹股溝穿刺部位皮下輕度軟組織血腫，未特殊處理，未見臨時濾器移位、穿孔等并發(fā)癥。③6例左髂總靜脈支架置入后復查彩超，支架未見移位、支架內(nèi)血栓等并發(fā)癥。

3 討論

預防肺動脈栓塞，清除血栓，恢復下肢深靜脈的通暢血流，保存靜脈瓣膜功能，預防血栓復發(fā)是治療DVT的理想目標[5]。下肢深靜脈血栓形成前2～3周僅為針對血栓形成及防止其脫落的治療。發(fā)生下肢深靜脈血栓后遺癥的主要原因為靜脈血栓堵塞后血管再通，而再通的靜脈內(nèi)瓣膜被破壞，造成繼發(fā)性靜脈瓣膜功能不全，深靜脈及淺表靜脈返流明顯，臨床表現(xiàn)為患側下肢長期腫脹，慢性脹痛，皮膚色素沉著，淤滯性皮炎和淤滯性潰瘍等。目前的保守治療僅做到了預防肺動脈栓塞，控制血栓進展，針對血栓形成并發(fā)癥的對癥治療。單純依靠自身纖溶系統(tǒng)來實現(xiàn)血栓再通，再通率低，療程長，對血栓后遺癥無積極預防作用。隨著介入技術的不斷提高，下肢深靜脈血栓，尤其是中央型和混合型，應優(yōu)先考慮介入溶栓治療，導管留置局部溶栓是利用介入技術將帶有側孔、端孔可封閉的特種導管置于血栓內(nèi)，經(jīng)導管向血栓內(nèi)灌注溶栓藥物，起到直接溶解血栓以提高療效、減少出血等風險[6]。通過介入治療，達到Ⅰ級溶栓效果94.1%(95/101)，有效避免血栓后遺癥的發(fā)生。另外，值得重視且簡單有效的是抗血栓梯度彈力襪，為減少后遺癥發(fā)生的有效方法，建議在治療2周后下床時使用，本組在下床前均要求穿抗血栓梯度彈力襪。

DVT基礎治療即為絕對臥床，患肢制動，禁止熱敷、按摩，而絕對臥床的同時即可能出現(xiàn)健側肢體新發(fā)血栓、壓瘡、肺部感染、胃腸蠕動功能減慢，進而發(fā)展為機械性腸梗阻等一系列臥床并發(fā)癥。本組通過介入溶栓治療大幅度縮短臥床時間，均未發(fā)生上述臥床并發(fā)癥。下肢深靜脈置管接觸性溶栓具有迅速清除血栓、提高局部藥物濃度、減少藥物劑量和灌注時間、降低全身纖溶狀態(tài)風險、減少嚴重出血并發(fā)癥等優(yōu)點[7]，在臨床中已得到廣泛應用，療效優(yōu)于單純抗凝已被普遍認可。薛清泉等[8]認為腘靜脈為下肢靜脈的“咽喉靜脈”，具有位置恒定，走向規(guī)律，側支較少，不易損傷動脈，管徑粗易于穿刺等優(yōu)點。本組置管溶栓路徑均選擇經(jīng)患肢腘靜脈順行穿刺置管。

雖然介入溶栓前是否需要放置下腔靜脈臨時濾器尚存在爭議，但隨著下腔靜脈臨時濾器的廣泛臨床應用，介入技術的提高，臨時濾器取出率大大提高，為避免介入溶栓過程中發(fā)生致命性肺栓塞，建議應預先行下腔靜脈臨時濾器置入，雖然本組10例下腔靜脈濾器周圍血栓形成，若患者同意局部溶栓，還是有成功取出的可能。即使下腔靜脈濾器周圍血栓形成，造成下腔靜脈完全阻塞也極少見，且不影響雙下肢靜脈回流，與血栓脫落導致致命性肺栓塞的發(fā)生率及致死率相比，危害性要小得多。

左髂靜脈是左下肢靜脈的最后流出道，如果嚴重狹窄或閉塞，將成為DVT的病因和DVT治療后復發(fā)的主要原因[9]。對于溶栓導管溶栓后髂靜脈流出道重度狹窄的患者，支架置入能明顯提高急性DVT的治愈率，能顯著地降低栓塞后綜合征和血栓復發(fā)率[10]。本組經(jīng)過積極介入溶栓后，有效率為100%，溶栓后造影證實6例存在左髂總靜脈重度狹窄，均行左髂總靜脈球囊擴張支架置入術，術中、術后無出血并發(fā)癥發(fā)生，術后隨訪(1～3年)無血栓復發(fā)。

隨著對下肢深靜脈血栓及肺栓塞的認識加強，檢查設備的完善，微創(chuàng)介入技術的發(fā)展，下腔靜脈臨時濾器的廣泛應用，越來越多的醫(yī)生和患者選擇介入手術溶栓治療，有效降低肺栓塞和下肢靜脈血栓形成的后遺癥發(fā)生率。

1 梁力建，熊云新，高慶濤，等主編.外科學.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.410.

2 夏東洲，吳繼東，鄭如林.下肢深靜脈血栓介入治療永久濾器的應用價值.中國臨床研究，2013，26(2)：142-143.

3 劉建華.小劑量尿激酶治療下肢深靜脈血栓形成50例療效觀察.臨床誤診誤治，2010，23(7)：627.

4 韓 冰.下肢深靜脈血栓形成治療新知識.中華外科雜志，2005,43(7)：420-422.

5 郝紅軍，李 智，金泳海，等.球囊擴張輔助經(jīng)導管直接溶栓導致下腔靜脈濾器栓塞及處理.介入放射學雜志，2012,21(6)：461-464.

6 戴魯平，李鵬程，陳俊輝，等.急性下肢深靜脈血栓的介入溶栓治療與單純抗凝治療的療效對比.中國介入影像與治療學，2012,9(2)：118-121.

7 薛清泉，胡驥瓊，司春強，等.超聲引導下置管溶栓治療下肢深靜脈血栓.介入放射學雜志，2012,21(2)：115-118.

8 馮琦琛，李 選，李天潤，等.合并Cockett綜合征的急性下肢深靜脈血栓形成患者髂靜脈擴張成形時機對導管直接溶栓持續(xù)時間的影響.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(2)：116-118,126.

9 崔艷峰，徐 浩，祖茂衡，等.左髂靜脈受壓綜合征并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的綜合介入治療.介入放射學雜志，2012,19(8)：602-606.

(修回日期：2015-12-28)

(責任編輯：李賀瓊)

Interventional Thrombolytic Therapy for Lower Limb Deep Venous Thrombosis

YuanHongzhi*,GuYongquan.

*DepartmentofVascularSurgery,LiangxiangTeachingHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing102401,China

YuanHongzhi,E-mail:Yuanhongzhi1980@sohu.com

Objective To investigate the curative effect of interventional thrombolytic therapy for lower limb deep venous thrombosis (DVT). Methods From February 2012 to October 2014, a total of 101 cases of lower limb DVT were treated. After the placement of a recyclable inferior vena cava filter, an antegrade puncture was conducted through the popliteal vein to insert a thrombolytic catheter, by which urokinase was given and then radiography was performed to evaluate thrombolytic outcome and determine thrombolytic time and urokinase dosage. Results At the first postoperative week, the thrombolytic outcome was classified as grade Ⅰ in 87 cases (87/101, 86.1%), grade Ⅱ in 8 cases (8/101, 8.0%), and grade Ⅲ in 6 cases (6/101, 5.9%). There were 80 cases of "cured" (80/101, 79.2%) and 21 cases of "effective" (21/101, 20.8%). At the second postoperative week, the thrombolytic outcome was classified as grade Ⅰ in 95 cases (95/101, 94.1%) and grade Ⅱ in 6 cases (6/101, 5.9%). There were 90 cases of "cured" (90/101, 89.1%) and 11 cases of "effective" (11/101, 10.9%). Recurrence for 2-4 times happened in 5 cases, including 3 cases occurred within 1 month after discharge, 3 cases occurred at 1-2 months after discharge (second recurrence in 1 case), 3 cases occurred at 2-3 months after discharge (second recurrence in 1 case), and 3 cases occurred at 3-6 months after discharge (second recurrence in 2 cases and third recurrence in 1 case). The above 5 cases were diagnosed as having thrombophilia, and were given long-term oral administration of warfarin and regular outpatient review. As of October 2014, all the 101 cases were followed up for 3-30 months (mean, 10.7 months), without stent displacement, stent thrombosis, stricture, or obstruction.Conclusion Interventional thrombolytic therapy has advantages of preventing pulmonary embolism, minimal invasion, rapid recovery, short bed rest time, and significantly decreases embolism sequela.

Lower limb deep venous thrombosis; Antegrade puncture through the popliteal vein; Interventional thrombolytic therapy; Recyclable inferior vena cava filter

A

1009-6604(2016)03-0233-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.011

2015-07-09)

*通訊作者，E-mail：Yuanhongzhi1980@sohu.com

①(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)