石衛(wèi)峰，徐紅冰，范國榮，劉皋林

臨床藥師對內分泌科合理用藥的干預研究

石衛(wèi)峰，徐紅冰，范國榮，劉皋林*

目的 探討臨床藥師在內分泌科合理用藥干預的類別和內容，為臨床藥師參與臨床藥物治療工作提供思路和參考。方法 采用回顧性方法，按照干預類別和涉及的藥物類別以及臨床醫(yī)師的接受率,統(tǒng)計和分析2013-2015年臨床藥師對內分泌科的用藥干預記錄。結果 臨床藥師干預的藥物問題的類別主要是治療不足、藥物選擇、相互作用和藥物劑量，所占比例分別為20.43%、17.74%、17.20%和16.13%。干預涉及的藥物種類主要是心血管系統(tǒng)藥物和內分泌系統(tǒng)藥物，所占比例分別為46.77%和18.28%。臨床醫(yī)師對藥學干預的接受率為82%。結論 臨床藥師對內分泌科臨床用藥的監(jiān)護應結合主要病種和患者的具體情況，以充分的循證醫(yī)學證據為依據，提高干預的成功率，促進臨床合理用藥。

臨床藥師；內分泌科；合理用藥；干預

0 引言

我院內分泌科的住院患者以糖尿病和甲狀腺疾病患者居多，其中糖尿病患者多為中老年患者，且合并多種疾病，使用的治療藥物較多。治療方案的制定需要綜合考慮患者的疾病特點和生理狀況，以減少藥物不良反應，達到藥物治療的有效性和安全性。本文通過對臨床藥師在內分泌科工作中提出的用藥建議進行分析，探討臨床藥師如何進行有效的藥學干預，為臨床藥師在促進內分泌科合理用藥方面提供工作思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集我院臨床藥師在2013-2015年對內分泌科用藥干預記錄，剔除信息不完整的記錄。

1.2 方法 將用藥干預記錄按照干預的類別與涉及的藥物種類，利用Excel軟件進行統(tǒng)計和分析。干預的類別包括藥物選擇、藥物劑量、給藥頻次、給藥時間、溶媒量、藥物相互作用、重復用藥、治療不足、療程等。

2 結果

2.1 基本情況 2013-2015年我院臨床藥師對內分泌科臨床合理用藥干預記錄共188條，剔除信息不完整的記錄2條，納入研究的記錄186條。

2.2 干預的類別統(tǒng)計 臨床藥師干預的主要類別為治療不足、藥物選擇、相互作用和藥物劑量，這4項合計占71%。186例干預記錄的接受率為82%，其中臨床醫(yī)師對重復用藥、給藥時間、給藥頻次、給藥劑量的干預接受率較高，對藥物相互作用及其他類接受率較低。臨床干預的類別、構成比和不同類別的接受率見表1。

表1 臨床干預類別、構成比和接受率(例)

2.3 藥師干預涉及的藥物種類 臨床藥師干預涉及的藥物種類主要是心血管系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)藥物，其所占比例分別為46.77%和18.28%，臨床醫(yī)師對大部分種類的干預接受率超過80%，對于抗感染藥物和眼科治療藥物的接受率較低。臨床藥學干預涉及的藥物種類及接受率統(tǒng)計見表2。

表2 臨床干預涉及藥物種類、構成比和接受率(例)

3 討論

臨床藥師在醫(yī)療機構的工作形式多種多樣，對促進合理用藥發(fā)揮著重要的作用。尤其是臨床藥師深入臨床一線，通過藥物重整服務，可以減少臨床用藥差錯[1]，參與高危藥物華法林的治療監(jiān)護，可以提高患者的抗凝治療效果[2]，對患者開展用藥教育，可以促進患者的依從性，保證用藥的安全性和有效性[3]。在2型糖尿病的管理中，臨床藥師的干預可以對患者的血糖、血壓、血脂及體重等產生顯著的改善作用[4]。本研究統(tǒng)計結果顯示，臨床藥師在參與內分泌科藥物治療中進行藥學干預的類別較多，說明臨床藥師關注了藥物治療的主要監(jiān)護內容。

3.1 治療不足 在本研究中，治療不足指患者有藥物治療的適應證，但是臨床醫(yī)師沒有給予相應的治療。該類藥學干預的比例占總干預例數的20.43%，對干預的具體內容進一步分析發(fā)現，大部分該類干預內容與糖尿病患者綜合治療不全面有關。有報道，我國2型糖尿病的患者已經超過9 200萬人，在糖尿病患者中，心血管危險因素發(fā)生率高，但是控制率較低，在門診就診的2型糖尿病患者中，血糖、血脂和血壓的綜合控制率僅為5.6%[5]。因此，對2型糖尿病患者應采用綜合管理的策略，控制多重危險因素，以顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡的風險[6]。糖尿病是我院內分泌科收治的主要病種，臨床藥師積極篩查糖尿病患者的心血管危險因素，對是否達到綜合治療進行評估，發(fā)現治療不充分時，積極與臨床醫(yī)師進行溝通，以更好地提高對患者的治療效果。

病例1，65歲男性患者，患2型糖尿病合并高血壓，查24 h尿白蛋白為147 mg，血管B超提示雙側頸動脈硬化伴斑塊形成，心血管風險為高危，但是沒有給予抗血小板治療。藥師對患者的病情評估后，認為患者心血管風險高危，且沒有明顯的出血風險，建議醫(yī)師依據《2型糖尿病防治指南》加用小劑量的阿司匹林，進行心血管事件的一級預防。

病例2，78歲女性患者，診斷為2型糖尿病、糖尿病腎病、高血壓和骨量減少，查24 h尿白蛋白為102 mg，平時降壓藥的使用不規(guī)律。入院后血壓為145/90 mmHg，入院后沒有給予降壓藥。微量白蛋白尿不僅是腎臟損害的早期標記，也是全身內皮細胞損害的標志，更是心血管事件的獨立危險因素[7]。合并高血壓的糖尿病患者伴白蛋白尿時，蛋白尿的減少是治療靶目標之一，因此，建議醫(yī)師考慮給予加倍劑量的ACEI/ARB類藥物，并加強血壓的監(jiān)測及血肌酐的隨訪。

3.2 藥物選擇 藥物選擇方面的干預占總干預例數的17.74%，位居第2。內分泌科醫(yī)師對于本?？频挠盟幭鄬κ煜?，但是對于其他?？频乃幬镏R相對不足，這正是臨床藥師可以發(fā)揮作用的介入點。臨床藥師應加強自身的學習，熟悉常見的合并疾病的主要治療方案，主要藥物的特點和監(jiān)護要點。

病例3，患者入院診斷為糖尿病、高血壓和腎功能不全，使用厄貝沙坦氫氯噻嗪片降壓，查血肌酐為281 μmol/L，藥師計算其eGFR<30 mL/min，此時氫氯噻嗪的利尿作用差[8]，并且嚴重的腎功能損害是厄貝沙坦氫氯噻嗪片的禁忌證。因此，建議醫(yī)師將降壓藥調整為厄貝沙坦片，并關注血壓變化，必要時加用呋塞米或氨氯地平等藥物。

3.3 藥物相互作用 藥物相互作用的干預例數排名第3，由于內分泌科的患者多為中、老年人，合并的疾病較多，使用的藥物品種較多，因此，發(fā)生藥物相互作用的機會大大增加。藥物相互作用涉及藥物的吸收、代謝和排泄等多個方面，可以導致藥物療效降低或出現藥物暴露量增加,使不良反應的風險上升。臨床藥師需要熟悉常用藥物之間的相互作用，一旦發(fā)現應及時告知醫(yī)師調整藥物。

病例4，患者因尿路感染給予左氧氟沙星片治療，同時因骨量減少給予碳酸鈣D3片補鈣，給藥時間相同。左氧氟沙星等氟喹諾酮類藥物與二價陽離子有螯合作用，碳酸鈣D3中的鈣離子會影響左氧氟沙星的胃腸吸收，導致全身藥物濃度顯著低于預期濃度，影響臨床療效[9]。臨床藥師建議醫(yī)師應將左氧氟沙星與碳酸鈣D3分開2 h以上服用，可以采用早8點服用左氧氟沙星，臨睡前服用碳酸鈣D3。

病例5，85歲女性患者，因“低鉀血癥、雙下肢水腫待查”入院，入院后發(fā)現存在心律失常和肺部感染，分別給予胺碘酮注射液靜脈泵入抗心律失常和莫西沙星注射液抗感染。莫西沙星能夠延長一些患者心電圖的QT間期，應避免用于QT間期延長的、無法糾正的低鉀血癥及接受Ⅰa類(如普魯卡因胺)或Ⅲ類(如胺碘酮)抗心律失常藥物治療的患者。藥師分析該患者有低鉀血癥同時使用胺碘酮，發(fā)生尖端扭轉型室性心動過速的風險增加，因此，建議停用莫西沙星，改用其他有效的抗菌藥物。

3.4 藥物劑量 在藥物劑量方面的干預占16%，出現藥物劑量不適宜的原因主要是醫(yī)師對部分其他?？频乃幬锍Ｒ?guī)劑量不熟悉，對存在腎功能不全患者的藥物劑量調整不了解，以及對治療沒有達標的患者沒有及時調整劑量。這就要求臨床藥師對患者的用藥和治療達標情況進行評估，結合患者的肝腎功能、合并用藥等因素，提出優(yōu)化治療的建議。醫(yī)師對此項干預的接受率較高。

病例6，醫(yī)師給84歲老年女性患者開立唑吡坦10 mg睡前服用，改善入睡困難，但是對于高齡患者，唑吡坦的初始劑量應為常規(guī)劑量的一半。

病例7， 2型糖尿病患者平時使用基礎胰島素和西格列汀片，每日100 mg控制血糖，入院后，查血肌酐為181 μmol/L。藥師采用MDRD公式計算患者的eGFR為35 mL/min，西格列汀在中、重度腎功能不全的患者中需要減量，因此，建議調整西格列汀的劑量為每日50 mg。

病例8， 78歲男性患者，診斷為2型糖尿病、慢性腎功能不全3期、冠心病、持續(xù)性房顫，平時每日口服華法林1.25 mg抗凝，入院后查凝血常規(guī)，發(fā)現INR為0.95?；颊哂谐掷m(xù)性房顫，CHADS2評分為2分，血栓栓塞危險因素較高，應接受抗凝治療[10]，INR值應保持在2.0～3.0之間，而患者的INR低于2.0，不能提供有效的抗凝。因此，建議增加華法林的每日劑量，并監(jiān)測INR。

3.5 給藥頻次 給藥頻次的干預占10.75%，醫(yī)師接受率為95%，出現該類問題的原因主要是醫(yī)師對非?？朴盟幍闹R不熟悉，對藥物給藥頻次不了解的情況下開具醫(yī)囑所導致。臨床藥師在醫(yī)囑審核后發(fā)現，及時告知醫(yī)師進行修改。

病例9，患者因便秘給予舒秘膠囊2粒，每日3次口服。該藥物的主要成分是蘆薈，具有清熱通便的作用，常用量為每晚2粒，因此，建議調整給藥頻次為每晚1次。

病例10，患者有糖尿病、冠心病、冠脈搭橋術后，使用擴冠藥物-單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg，每日2次口服。這樣的用法可能發(fā)生硝酸酯的耐藥，耐藥一旦發(fā)生，不僅影響臨床療效，而且可能加重內皮功能損傷，對預后產生不利影響，因此，長期使用必須采用偏心給藥方法避免耐藥[11]。因此，建議醫(yī)師將給藥頻次改為每日1次。

3.6 其他類 其他的干預類別有重復用藥，這主要與醫(yī)囑開立的疏失有關，醫(yī)師在口服藥和注射劑轉換或者同類藥物之間調整時漏停藥，導致同種藥物的口服劑和注射劑或同類藥物的重復用藥。藥師應關注部分藥物的給藥時間，如糖尿病患者合并抑郁癥時使用的氟哌噻噸/美利曲辛，其給藥時間為上午和中午，其中美利曲辛小劑量使用時有興奮特性，睡前使用可能出現加重其睡眠障礙的不良反應。臨床藥師在對患者的病情評估中發(fā)現疑似的藥物不良反應時，應向醫(yī)師建議將懷疑藥物減量或更換其他藥物，避免進一步損害。

病例11，55歲男性患者，因血糖控制不佳入院，合并有雙向情感障礙，服用碳酸鋰片0.25 g，每日2次，約3個月，入院前2個月血肌酐出現升高，入院后查血肌酐154 μmol/L，患者訴1個月前出現嗜睡，2周前出現手足抖動、乏力癥狀，行走困難。藥師發(fā)現患者的癥狀與碳酸鋰的中毒癥狀極為符合，碳酸鋰在體內不降解，絕大部分經腎排出，80%可由腎小管重吸收?；颊叱霈F腎功能不全，體內碳酸鋰排泄減慢，可能是導致中毒的原因之一。因此，藥師建議將碳酸鋰的劑量減半后觀察。醫(yī)師接受建議，3 d后患者的癥狀開始好轉，7 d后癥狀明顯改善。

4 結語

臨床藥師要成功地進行合理用藥干預，需要加強藥物臨床使用的本領，掌握服務科室主要病種和常見合并癥治療藥物的使用方法，熟悉其他?？瞥Ｓ盟幬锏某Ｒ?guī)用法用量，學會對患者病情和療效的評估方法，并充分考慮患者的特殊生理特點及合并用藥，及時評價和發(fā)現用藥中的不適宜現象，以充分的證據作為干預的基礎，向臨床提供有價值的藥學干預意見，保證藥物的療效與安全。

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Pharmacist′s intervention in rational drug use in endocrinology department

SHI Wei-feng,XU Hong-bing,FAN Guo-rong,LIU Gao-lin*

(Department of Clinical Pharmacy,Shanghai General Hospital,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200080,China)

Objective To explore the category and content of pharmacist′s intervention in endocrinology department,and provide references for clinical pharmacists in clinical drug treatment.Methods By retrospective analysis,the records of pharmacist′s intervention in endocrinology department from 2013 to 2015 were analyzed statistically in respect of categories of intervention,drug categories involved and the acceptance rate of clinicians.Results The main categories of intervention included inadequate treatment,drug selection,drug interactions and drug dose,which accounted for 20.43%,17.74%,17.20% and 16.13%,respectively.The main classes of drugs involved were the cardiovascular system (46.77%) and endocrine system (18.28%) drugs.The acceptance rate of clinicians to pharmacist′s intervention was 82%.Conclusion Clinical medication supervision in endocrinology department should be combined with the main diseases types and the patient′s specific situation,according to the evidence of evidence-based medicine,so as to improve the acceptance rate of the intervention and promote clinical rational drug use.

Clinical pharmacist;Endocrinology department;Rational drug use;Intervention

2016-04-22

上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院臨床藥學科，上海 200080

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201612024