車(chē)武強(qiáng)，蔣雄京，鄒玉寶，嚴(yán)治濤，熊洪亮，王鵬，楊瑤瑤，徐波

準(zhǔn)分子激光斑塊消蝕術(shù)治療股淺動(dòng)脈支架閉塞一例

車(chē)武強(qiáng)，蔣雄京，鄒玉寶，嚴(yán)治濤，熊洪亮，王鵬，楊瑤瑤，徐波

1 臨床資料

患者男性，63歲，因“間歇性跛行2年余，加重3個(gè)月”入院?；颊?年前開(kāi)始雙下肢跛行，連續(xù)步行100米后出現(xiàn)癥狀。于2014-12在我院行外周血管造影示：左側(cè)股淺動(dòng)脈近中段閉塞；左脛前動(dòng)脈近段狹窄99%；右側(cè)股淺動(dòng)脈近中段閉塞。于左股動(dòng)脈近中段串聯(lián)置入自膨支架2枚，左脛前動(dòng)脈近段單純球囊擴(kuò)張成功。4個(gè)月后于右側(cè)股淺動(dòng)脈全程串聯(lián)置入自膨支架3枚。此后雙側(cè)下肢癥狀完全緩解。2015-10癥狀復(fù)發(fā)，血管造影示：左股淺動(dòng)脈近段閉塞，左股深動(dòng)脈近段狹窄70%，右股淺動(dòng)脈支架閉塞。于左股淺動(dòng)脈閉塞處行球囊擴(kuò)張術(shù)后置入自膨支架1枚，并左股深動(dòng)脈球囊擴(kuò)張，術(shù)后左下肢癥狀明顯緩解。3個(gè)月后雙下肢跛行癥狀再發(fā)，以左下肢為重。以“雙下肢動(dòng)脈支架置入術(shù)后再狹窄”收入院。患者有長(zhǎng)期高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥和吸煙史。入院后體格檢查：體溫36℃，心率68次/min。神志清，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病理征。雙下肢皮膚色澤正常，雙側(cè)腹股溝區(qū)可聞及血管雜音。行血、尿、便常規(guī)，生化，X線胸片等檢查，未見(jiàn)明顯異常。四肢血壓：右上臂133/63 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左上臂127/67 mmHg，右下肢0/0 mmHg，左下肢0/0 mmHg，右側(cè)踝肱指數(shù)為0，左側(cè)踝肱指數(shù)為0；下肢動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）血管造影：雙側(cè)股淺動(dòng)脈支架閉塞，左側(cè)股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)段彌漫重度狹窄。

2016-8-12在局麻下行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入6F下肢鞘，肝素50 mg，在260 cm超滑導(dǎo)絲的牽引下將5F JR4造影導(dǎo)管推送至左側(cè)股總動(dòng)脈，造影可見(jiàn)左側(cè)股淺動(dòng)脈支架全程閉塞，腘動(dòng)脈彌漫狹窄85%。交換為6F，90 cm長(zhǎng)鞘，在5F JR4的支撐下推送超滑導(dǎo)絲穿過(guò)閉塞段，用Iris 5.0 mm×150 mm球囊由近至遠(yuǎn)依次擴(kuò)張后，造影示殘余狹窄彌漫嚴(yán)重（＞75%），交換為300 cm V-18導(dǎo)絲，將1.7 mm Turbo Elite激光光纖導(dǎo)管沿V-18導(dǎo)絲推送至支架內(nèi)，光纖導(dǎo)管尾端連接CVX-300?激光發(fā)生器（Spectranetics公司生產(chǎn)），以30 mJ/mm3的能量密度，25 Hz的頻率，1 mm/s的推進(jìn)速度推送光纖導(dǎo)管在支架內(nèi)狹窄區(qū)域由近到遠(yuǎn)進(jìn)行第一次激光消蝕（圖1），隨后以60 mJ/mm3的能量密度，60 Hz的頻率，1 mm/s的推進(jìn)速度進(jìn)行第二次消蝕。復(fù)查造影示左股淺動(dòng)脈支架腔管腔內(nèi)容量負(fù)荷明顯減低，血流通暢；中段可見(jiàn)局部殘余狹窄達(dá)到50%，遂植入Zilver 6.0 mm×120 mm支架1枚，并給予Advance 6.0 mm×140 mm球囊全程后擴(kuò)張兩次，復(fù)查造影示支架通暢，無(wú)明顯殘余狹窄。術(shù)后患者癥狀明顯改善，復(fù)查左側(cè)踝肱指數(shù)為0.75；提示左側(cè)下肢動(dòng)脈血流基本恢復(fù)通暢。

圖1 準(zhǔn)分子激光斑塊消蝕術(shù)治療股淺動(dòng)脈支架閉塞

2 討論

對(duì)于慢性外周動(dòng)脈疾病，鎳鈦合金支架因能克服單純球囊擴(kuò)張的一些局限（如彈性回縮、血管夾層、殘余狹窄等），成為其目前的主流治療方法。雖然支架技術(shù)在不斷改進(jìn)，但股腘動(dòng)脈支架置入術(shù)后2年內(nèi)再狹窄（ISR）高達(dá)50%以上。治療支架再狹窄是目前臨床的巨大挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的治療方法為球囊擴(kuò)張（PTA）聯(lián)合或者不聯(lián)合支架置入術(shù)。然而由于ISR患者血管內(nèi)膜和細(xì)胞外基質(zhì)增生顯著，容量負(fù)荷較大，嚴(yán)重影響二次手術(shù)的效果。

準(zhǔn)分子激光斑塊消蝕術(shù)（ELA）通過(guò)激光去除殘余的增生組織，能顯著有效地增加股腘動(dòng)脈支架閉塞開(kāi)通的維持時(shí)間。EXCITE ISR多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（n=250）表明：激光消蝕+PTA 組（n=169）較單純PTA組（n=81）手術(shù)成功率（93.5 % vs 82.7%；P=0.01）更高，6個(gè)月免于靶血管重建的比例更高（73.5 % vs 51.8 %；P＜0.005），而30天主要不良事件發(fā)生的比例明顯降低（5.8% vs 20.5%；P＜0.001）。激光消蝕+PTA聯(lián)合使用使靶血管重建比例下降52%。通過(guò)文獻(xiàn)檢索，我們未發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)有類(lèi)似的報(bào)道。本病例為國(guó)內(nèi)首例報(bào)道采用激光消蝕+ PTA治療長(zhǎng)段股淺動(dòng)脈支架閉塞病變。本例通過(guò)激光消蝕大量的支架內(nèi)堵塞物，可見(jiàn)容量負(fù)荷明顯減輕，明顯改善了單純球囊擴(kuò)張術(shù)的殘余狹窄。對(duì)于股腘動(dòng)脈病變，因其血管直徑較大，條件允許時(shí)建議換成更大直徑的激光光纖導(dǎo)管（1.9 mm及2.3 mm） 進(jìn)行消蝕，同時(shí)聯(lián)合使用藥物球囊，應(yīng)能進(jìn)一步改善療效。我們也將開(kāi)展系列研究予以證實(shí)。

2016-08-20）

（編輯：曹洪紅）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心內(nèi)科

車(chē)武強(qiáng) 博士研究生 主要從事外周血管疾病及高血壓的診斷及治療 Email：chemokel@163.com 通訊作者：蔣雄京 Email：jxj103@hotmail.com

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1000-3614（2016）12-1224-01