楊華偉，唐匯龍，李湘斌，葛衛(wèi)軍

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，湖南長(zhǎng)沙 410007)

·臨床研究·

輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘置鞘困難28例臨床分析

楊華偉，唐匯龍，李湘斌，葛衛(wèi)軍

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，湖南長(zhǎng)沙 410007)

目的 探討一期輸尿管軟鏡下碎石手術(shù)時(shí)進(jìn)鞘困難的原因及對(duì)策。 方法 回顧性分析我院2013年7月至2014年12月應(yīng)用一期輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石中發(fā)生置鞘困難的28例患者的臨床資料。結(jié)果 28例輸尿管軟鏡置鞘困難，經(jīng)技術(shù)處理后，成功一期置鞘的為14(50%)例，留置雙J管行二期手術(shù)為(35.7%)例，改行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)手術(shù)4(14.3%)例。結(jié)論 輸尿管軟鏡置鞘困難的的原因主要為輸尿管狹窄、輸尿管開(kāi)口異常、輸尿管扭曲等，解決要點(diǎn)是熟悉輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)及運(yùn)用手術(shù)技巧，術(shù)中根據(jù)具體情況靈活運(yùn)用各種方法和輔助設(shè)備可以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)石；輸尿管軟鏡；輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘；手術(shù)技巧

隨著輸尿管軟鏡制造水平的提高和越來(lái)越多專(zhuān)用器械的推出及激光技術(shù)日趨完善，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石技術(shù)具有更微創(chuàng)、安全有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，醫(yī)患雙方更容易接受，使得該技術(shù)在處理上尿路結(jié)石手段中所占比率呈逐步上升趨勢(shì)[1-2]。我院自2013年7月至2014年12月應(yīng)用一期輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者320例，臨床療效滿(mǎn)意。輸尿管導(dǎo)入鞘的成功置入是完成輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)的重要步驟，臨床當(dāng)中輸尿管鏡置鞘困難也不少見(jiàn)，在我們320例患者行一期輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)中，其中28例發(fā)生置鞘困難。現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討置鞘困難的發(fā)生原因與處理技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例上鏡困難患者，男18例，女10例；年齡19～78歲，平均(41.0±0.5)歲；結(jié)石位置：輸尿管上段l5例，腎臟的13例；結(jié)石直徑0.9～3．5cm。所有患者均經(jīng)過(guò)泌尿系CT或靜脈腎盂造影明確診斷。均合并患側(cè)腎積水：輕度積水8例，中度積水l2例，重度積水8例。靜脈腎盂造影患側(cè)不顯影11例，7例合并前列腺增生癥，1例子宮癌術(shù)后腹膜后纖維化，2例既往有輸尿管開(kāi)放手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 在輸尿管軟鏡開(kāi)展初期，行輸尿管軟鏡處理上尿路結(jié)石一般先留置雙J管2～4周再行二期手術(shù)碎石，這種治療方法會(huì)導(dǎo)致治療周期延長(zhǎng)及留置雙J管引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，在臨床當(dāng)中不被大多數(shù)患者接受。故我院采取的是一期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。一期輸尿管軟鏡手術(shù)方法[3]：①截石位，先行輸尿管硬鏡檢查。直視下經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡行尿道膀胱鏡檢，排除有無(wú)尿道狹窄或膀胱內(nèi)病變，并觀(guān)察輸尿管開(kāi)口情況。將硬鏡插入輸尿管內(nèi)了解輸尿管情況，如條件許可繼續(xù)上鏡至腎盂或輸尿管結(jié)石下方，最后留置導(dǎo)絲于輸尿管內(nèi)。②順導(dǎo)絲置入大小、長(zhǎng)度合適的輸尿管導(dǎo)入鞘，助手牽直導(dǎo)絲，術(shù)者將輸尿管導(dǎo)入鞘順導(dǎo)絲插入輸尿管。術(shù)中注意不可強(qiáng)行插入，若有阻力應(yīng)馬上停止插入，退出擴(kuò)張器插入軟鏡檢查輸尿管管腔。③退出鞘芯和導(dǎo)絲后，順鞘插入奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，通過(guò)導(dǎo)入鞘直接進(jìn)入輸尿管上段或腎盂，然后在灌注泵或人工注射灌注下順輸尿管將鏡體插入輸尿管上段或腎盂，觀(guān)察腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)構(gòu)和腎積水情況。尋及結(jié)石后，插入200μm光纖，功率設(shè)置為0.8～1.0J/20～30Hz。從結(jié)石邊緣開(kāi)始，采用逐步“蠶食”的方法將結(jié)石粉碎為小于2mm的細(xì)小顆粒，部分較大碎塊用套石籃取出。碎石結(jié)束后，常規(guī)留置F5號(hào)雙J和導(dǎo)尿管。

2 結(jié) 果

28例置鞘困難病例中，1例患者輸尿管痙攣,出現(xiàn)“抱鏡”現(xiàn)象，置鞘困難，占3.6%?？紤]麻醉不完全，麻醉加深后順利置鞘(表1)。

所有置鞘困難的患者，經(jīng)技術(shù)處理后，可一期置鞘為14例，占50%，無(wú)法克服困難留置F5雙J管后行二期手術(shù)10例，占35.7%，置鞘失敗改行經(jīng)皮腎碎石術(shù)者4例，占14.3%。所有患者均未出現(xiàn)輸尿管斷裂及撕脫情況。

表1 輸尿管軟鏡置鞘困難患者28例處理結(jié)果

置鞘困難原因例數(shù)(%)置鞘成功二期手術(shù)置鞘失敗行PCNL輸尿管狹窄13(46.4)472輸尿管開(kāi)口異常7(25.0)331輸尿管扭曲7(25.0)601輸尿管痙攣1(3.6)100

3 討 論

輸尿管軟鏡碎石術(shù)留置導(dǎo)入鞘可以使軟鏡進(jìn)入輸尿管變得方便，增加手術(shù)的成功率[4]，減少鏡體反復(fù)進(jìn)出輸尿管可能造成的黏膜損傷，減小術(shù)中旋轉(zhuǎn)鏡體時(shí)的軸線(xiàn)阻力，并可減小軟鏡損傷的可能性。最為重要的是，導(dǎo)入鞘的使用可方便灌注液的流出，從而便于術(shù)中持續(xù)灌注保持視野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間，降低腎內(nèi)壓減少尿膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。在臨床上我們常使用的輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘是COOKFlexorTM輸尿管導(dǎo)入鞘，長(zhǎng)度為35～45cm。成年男性選用45cm的導(dǎo)入鞘，成年女性選用35cm的導(dǎo)入鞘。型號(hào)一般選擇F12/14((內(nèi)芯/外鞘)，兒童及輸尿管管徑相對(duì)較細(xì)的患者選擇F9.5/11。結(jié)石較多，輸尿管管徑相對(duì)較粗的患者可選擇F14/16。術(shù)中根據(jù)患者輸尿管管徑大小選擇合適型號(hào)的導(dǎo)入鞘，盡量選擇外徑更粗的導(dǎo)入鞘，更粗的導(dǎo)入鞘引流灌注液的能力更強(qiáng)，同時(shí)更粗的內(nèi)徑在用套石籃取石可取出更大的碎石片從而加快手術(shù)時(shí)間。研究證明，短時(shí)間內(nèi)使用輸尿管軟鏡鏡鞘不會(huì)增加輸尿管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。所以術(shù)中留置輸尿管導(dǎo)入鞘是輸尿管軟鏡下鈥激光碎石處理上尿路結(jié)石最好的選擇。

臨床當(dāng)中并非所有的患者都能順利置入輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘，通過(guò)回顧性分析，一般置鞘失敗的原因主要存在于以下幾個(gè)方面：①輸尿管狹窄：本組病例發(fā)生13例，占46.4%。②輸尿管開(kāi)口角度變異或輸尿管開(kāi)口水腫：本組病例發(fā)生7例，占25%。③輸尿管扭曲：本組病例發(fā)生7例，占25%。④輸尿管痙攣：本組病例發(fā)生1例，占3.6%。

輸尿管狹窄是置鞘失敗的主要原因。由于輸尿管壁內(nèi)段特殊的解剖結(jié)構(gòu)，輸尿管狹窄以下段尤其是壁內(nèi)段狹窄最為常見(jiàn)。輸尿管開(kāi)口或壁內(nèi)段狹窄者，可以使用輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘內(nèi)芯擴(kuò)張狹窄部位或輸尿管擴(kuò)張球囊擴(kuò)張狹窄部位，必要時(shí)可以用鈥激光切開(kāi)狹窄環(huán)。輸尿管狹窄或扭曲主要位于中上段者，置鞘前可采用硬鏡鏡體直接擴(kuò)張，或用鈥激光切開(kāi)狹窄環(huán)，解除狹窄。術(shù)中盡量將硬鏡觀(guān)察至腎盂輸尿管連接處，并正確放置好導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲頭端正好位于腎盂內(nèi)，避免導(dǎo)絲迂回。此法一方面可以主動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，另一方面可以保證導(dǎo)絲位置正確。輸尿管導(dǎo)入鞘插入過(guò)程中，在輸尿管入口感覺(jué)有阻力時(shí)，必須反復(fù)抽動(dòng)導(dǎo)絲，以檢查輸尿管導(dǎo)入鞘是否沿導(dǎo)絲在輸尿管內(nèi)上行，始終確保輸尿管導(dǎo)入鞘和導(dǎo)絲處于“同軸移動(dòng)”狀態(tài)[8]。若輸尿管狹窄嚴(yán)重，可嘗試選擇型號(hào)小的導(dǎo)入鞘，若仍然置鞘失敗，可留置F5號(hào)雙J管，2～4周后行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)處理。

輸尿管開(kāi)口異常、輸尿管尿道角度增大、輸尿管口周?chē)仔运[也是導(dǎo)致置鞘困難的重要原因，常見(jiàn)于前列腺增生的患者及部分膀胱有病變或有手術(shù)史的患者。重度前列腺增生可以導(dǎo)致膀胱頸抬高、輸尿管開(kāi)口位置發(fā)生改變，輸尿管開(kāi)口與尿道夾角增大。常用的解決方法為：膀胱不能過(guò)度充盈，同側(cè)下肢盡量放低，減小尿道與輸尿管成角。入硬鏡留置導(dǎo)絲時(shí)，盡量保持輸尿管黏膜的完整性，若果有條件，盡量在X線(xiàn)透視下入鞘，術(shù)中置鞘，若進(jìn)入輸尿管開(kāi)口時(shí)有阻力需及時(shí)停止，可自尿道內(nèi)入硬鏡觀(guān)察，目視下置鞘。此法可避免導(dǎo)絲迂回而導(dǎo)致輸尿管導(dǎo)入鞘盤(pán)留在膀胱內(nèi)。通過(guò)臨床摸索，我們認(rèn)為，常規(guī)的斑馬導(dǎo)絲不適于置鞘，尤其是前列腺增生患者，其尿道與輸尿管開(kāi)口之間夾角增大，導(dǎo)絲無(wú)法呈直線(xiàn)置放。普通斑馬導(dǎo)絲質(zhì)軟，置鞘時(shí)導(dǎo)絲因輸尿管尿道夾角彎曲，導(dǎo)絲自輸尿管中迂回，從而導(dǎo)致置鞘失敗。這種情況尤其見(jiàn)于合并輸尿管開(kāi)口狹窄或者水腫者。使用COOK黑泥鰍導(dǎo)絲可增加置鞘的成功率，黑泥鰍導(dǎo)絲的鎳鈦合金芯的硬度比普通斑馬導(dǎo)絲強(qiáng)，置鞘時(shí)導(dǎo)絲不宜折彎及彈出，而且黑泥鰍導(dǎo)絲前端軟，不易導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷，使輸尿管導(dǎo)入鞘的推進(jìn)更安全。

輸尿管扭曲?？蓪?dǎo)致置鞘不到位或者置管時(shí)輸尿管穿孔、出血等情況出現(xiàn)。輸尿管扭曲可能由于輸尿管外壓迫牽拉或輸尿管自身所致。輸尿管外部因素包括既往盆腹腔手術(shù)史、盆腹腔腫物、盆腔放療及異位血管牽拉影響，輸尿管內(nèi)部因素常為輸尿管內(nèi)結(jié)石較大、息肉、狹窄引起腎重度積水，使腎形態(tài)、位置改變較大，導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張扭曲。行軟鏡置鞘前，盡量伸直輸尿管并留置好黑泥鰍導(dǎo)絲是輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘通過(guò)扭曲段的關(guān)鍵。患者采取頭低臀高位，使腎臟及輸尿管向上移動(dòng)拉伸，助手托起患側(cè)腰部，按壓患側(cè)上腹部，將腎臟向上推，可使輸尿管進(jìn)一步伸直利于硬鏡入鏡置入導(dǎo)絲，盡量將導(dǎo)絲越過(guò)輸尿管結(jié)石的位置置入腎盂內(nèi)。部分輸尿管結(jié)石較大或息肉包裹嚴(yán)重，導(dǎo)絲無(wú)法越過(guò)梗阻部位者可將導(dǎo)絲留置于扭曲部位，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘，若置鞘時(shí)感覺(jué)有阻力需及時(shí)停止，入軟鏡后越過(guò)扭曲部位行鈥激光碎石處理，解除梗阻后再行進(jìn)一步置鞘處理殘余結(jié)石或腎臟結(jié)石。

輸尿管痙攣導(dǎo)致置鞘困難一般不多見(jiàn)，置鞘時(shí)術(shù)者可有明顯的“緊握感”，常與麻醉不全有關(guān)，一般加深麻醉后通常能緩解。

如何處理輸尿管軟鏡術(shù)中置鞘困難，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，關(guān)鍵在于術(shù)者的操作技巧與經(jīng)驗(yàn)判斷。手術(shù)遇到困難時(shí)應(yīng)保持冷靜，耐心細(xì)致，避免粗暴盲目操作，對(duì)失敗病例根據(jù)病情及時(shí)選擇合理的處理方式，以減少并發(fā)癥、提高治愈率。

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(編輯 何宏靈)

Difficulties and strategies in ureteral access sheaths insertion

YANG Hua-wei，TANG Hui-long，LI Xiang-bin，GE Wei-jun

(DepartmentofUrology，theFirstAffiliatedHospitalofHunanUniversityofChineseMedicine，Changsha410007，China)

ObjectiveToanalyzethecausesofdifficultiesandcorrespondingstrategiesinureteralaccesssheathsinsertionduringflexibleureteroscopiclithotripsy.MethodsClinicaldataof28casesofflexibleureteroscopiclithotripsyperformedduringJul. 2013andDec. 2014whichhaddifficultiesininsertingsheathswereretrospectivelyanalyzed.ResultsOfthe28cases，14(50%)hadsheathssuccessfullyinsertedaftertechnicalprocess; 10(35.7%)wentthroughsecondaryoperationbyindwellingdouble-pigtailureteralstentplacement; 4(14.3%)switchedtopercutaneousnephrolithotomy(PCNL).ConclusionDistortionandstrictureofureters，andectopicureterswerethemaincausesofdiffcultiesinsheathsinsertionduringflexibleureteroscopiclithotripsy.Therefore，surgeonsshouldbefamiliarwiththeanatomicalstructureoftheureterandmastertheoperationtechniques，usingvariousmethodsandauxiliaryequipmenttoimprovethesuccessrateofoperation，andreducetheoccurrenceofcomplications.

stones;flexibleureteroscope;ureteralaccesssheathsinsertion;surgicalskills

2015-07-03

2016-10-19

楊華偉(1983-)，男(漢族)，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師.研究方向：中西醫(yī)結(jié)合男性疾病.E-mail:287849229@qq.com

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A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.12.010