寧碧泉張榮臻張 夏毛德文△

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生班 （廣西 南寧，530001） 2廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

非酒精性脂肪肝痰濕病機(jī)的論述及二陳湯的應(yīng)用*

寧碧泉1張榮臻2張 夏1毛德文2△

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生班 （廣西 南寧，530001） 2廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

非酒精性脂肪肝，中醫(yī)學(xué)稱(chēng)為“肝癖（痞）”認(rèn)為其是由肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎失蒸騰，痰濁瘀積于肝臟，以右脅部脹或痛，右脅下腫塊為主要表現(xiàn)的疾?。?］。中醫(yī)認(rèn)為其病因病機(jī)主要為情志不暢、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、肝脾腎虛導(dǎo)致肝之疏泄失職、脾之運(yùn)化失常、腎之氣化不充，形成痰、濕、瘀、滯，四者相互搏結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)而成［2］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，本病的發(fā)病與飲食因素關(guān)系密切，“四高飲食”即高脂肪、高糖分、高膽固醇和高熱量，促使脂肪的積聚，加重脂肪肝形成，是導(dǎo)致脂肪肝發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素［3］，筆者認(rèn)為本病的發(fā)生與不良飲食習(xí)慣密切相關(guān)，自古肥人多痰濕，肥胖又與脂肪肝的發(fā)病密切相關(guān)，因此筆者擬著重從痰濕角度分析本病，并以燥濕化痰為法，進(jìn)而從祖國(guó)醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度探討二陳湯的治療作用。

1.非酒精性脂肪肝從痰濕論治的理論依據(jù)

1.1 痰濕之名的首見(jiàn) 《雜病源流犀燭·痰飲源流》，又名痰濁、痰濕。其性重濁黏滯，隨氣而行，無(wú)處不到，阻礙氣血暢通。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，痰濕是指由各種因素導(dǎo)致人體津液輸布排泄障礙所形成的病理產(chǎn)物，同時(shí)痰濕又反過(guò)來(lái)變成致病的病邪［4］。導(dǎo)師在長(zhǎng)期臨床治療非酒精性脂肪肝過(guò)程中也認(rèn)識(shí)到，高血脂為血中的痰濁、痰濕，停聚于肝臟而形成本病。

1.2 肥人多痰濕的理論 肥人多痰濕之說(shuō)自古有之，元代朱丹溪首次提出“肥白之人多痰濕”的觀(guān)點(diǎn)，清代《石室秘錄》“肥人多痰，乃氣虛所致也，虛則氣不運(yùn)行，故痰生之”，強(qiáng)調(diào)肥人痰濕的形成與氣虛有密切關(guān)系。清代葉天士指出：“夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐滿(mǎn)，里真大虛，蓋陽(yáng)虛之體，惟多痰多濕……”，闡明了肥胖人的病理屬性是本虛標(biāo)實(shí)，氣虛陽(yáng)虛為本，多痰多濕為標(biāo)?！稄堩睬噌t(yī)案》更是明確指出：“形體豐溢者多濕多痰”。以上均強(qiáng)調(diào)形體肥胖的人，其中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型多偏于痰濕。故肥胖之人多氣虛、陽(yáng)虛，其病機(jī)大抵為氣虛則推動(dòng)水液輸布代謝乏力，陽(yáng)虛則蒸化失力，易致水液輸布代謝障礙，聚而生痰濕。此外，肥胖者多由不良飲食習(xí)慣所致，脂肪肝的發(fā)病又與肥胖相關(guān)。飲食不節(jié)，不僅是肥胖和脂肪肝的根源，也是形成痰濕的根源。

1.3 痰濕形成的病因與先后天關(guān)系密切相關(guān) 痰濕形成的先天的因素主要是先天稟賦，如《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩唬骸叭酥?，有弱有?qiáng)，有剛有柔，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)”［5］；《靈樞·天年》指出：人之始生“以父為楯，以母為基”。指出體質(zhì)的構(gòu)成主要來(lái)源于父母先天之精，即體質(zhì)主要稟受于先天，由于先天稟賦的不同而將決定體質(zhì)差異［6］。由此可知先天稟賦是痰濕形成的內(nèi)在基礎(chǔ)。

痰濕的形成與后天失調(diào)（情志失調(diào)、飲食失宜、起居失常、外感六淫、勞傷等外在因素）亦有很大的關(guān)系?！端貑?wèn)·痹癥》提出：“飲食自倍，腸胃乃傷”。飲食失節(jié)，易損傷脾胃，脾失健運(yùn)，胃失和降，則雍生痰濕；金代張從正等醫(yī)家提出情志失調(diào)、過(guò)逸、外感六淫是形成痰濕體質(zhì)的重要外在因素。如張從正《儒門(mén)事親》提出：“膏粱之人，奉養(yǎng)過(guò)度，起居閑逸，酒食所傷，以致中脘留飲脹悶”［7］；明代薛己注王綸《明醫(yī)雜著》指出：“痰者，脾胃之津液也，或?yàn)轱嬍乘鶄?，或由七情、六淫所擾，故氣壅痰聚”［8］；清代李用粹《證治匯補(bǔ)》有“驚怒思憂(yōu)，痰乃生焉”之論［9］；外感六淫中的寒濕之氣亦容易侵犯人體，寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，阻滯氣機(jī)，濕邪留戀、重著、粘滯，易傷人體氣機(jī)，形成痰濕為患。故痰濕形成的病因不外乎先天稟賦及后天失調(diào)（情志失調(diào)、飲食失宜、起居失常、外感六淫、勞傷等外在因素）。

1.3 痰濕的病機(jī) 與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)朱丹溪曰：“氣血調(diào)和，諸病不生，一有怫郁，百病生焉”［10］。肝主舒泄，條暢氣機(jī)，促進(jìn)精血津液的運(yùn)行輸布，氣能行津，氣行則津布，肝氣舒泄功能正常，則臟腑功能正常有序，血、津液環(huán)流不止，若肝氣疏泄功能失常，氣機(jī)郁結(jié)，易導(dǎo)致津液的輸布代謝障礙，形成水濕痰飲等病理產(chǎn)物。《證治準(zhǔn)繩》云：“脾虛不能分清濁，停津留液而生痰”［11］。痰濕的形成，與肝脾腎三臟虛衰關(guān)系最為密切，尤其是脾氣虛損。脾主運(yùn)化，主要指脾主運(yùn)化水液，脾為水液升降輸布的樞紐，在水液升降布散運(yùn)動(dòng)中起重要作用，維持水液代謝平衡，若脾運(yùn)化功能失常，必致水液在體內(nèi)停聚而水濕痰飲等物?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》說(shuō)：“腎者水藏，主津液”。腎主水，是指腎氣具有主司和調(diào)和全身水液代謝的功能，腎氣充盛，則人體各臟腑陰陽(yáng)平衡，人體水液得以輸布與排泄，若腎氣失充，則水液輸布代謝失衡，聚生痰濕。因此肝、脾、腎三臟易導(dǎo)致人體水液代謝失常，聚生痰濕，亦易形成非酒精性脂肪肝。

綜上所述，非酒精性脂肪肝病痰濕病機(jī)的形成主要是先天稟賦及后天失調(diào)（情志失調(diào)、飲食失宜、起居閑逸、外感六淫、勞傷等外在因素）導(dǎo)致肝、脾、腎三臟功能受損，水液的運(yùn)化、輸布、代謝失運(yùn)所致。

2.二陳湯在非酒精性脂肪肝病中的應(yīng)用

2.1 二陳湯方解及臨床應(yīng)用 二陳湯是出自《太平惠民和劑局方》的一首著名湯劑，由陳皮、半夏、茯苓、甘草、生姜、烏梅等6味藥物組成［12］。本方的主要功效為理氣健脾，燥濕化痰，主治濕痰證，為燥濕化痰，理氣和中的代表方。細(xì)析本方，方中半夏辛溫性燥，善燥濕化痰，為君藥；陳皮為臣，既可理氣行滯，又能燥濕化痰，君臣相配為本方燥濕化痰的基本結(jié)構(gòu)；佐以茯苓健脾滲濕，加強(qiáng)祛痰之力，脾為生痰之源，健脾則杜絕生痰之源；生姜既能制半夏之毒，又能協(xié)助半夏化痰加強(qiáng)療效；烏梅收斂肺氣，防止半夏、陳皮傷正，均為佐藥；甘草健脾和中，調(diào)和諸藥為使。本方組方簡(jiǎn)潔，結(jié)構(gòu)合理，切合病機(jī)，對(duì)非酒精性脂肪肝病有良好的治療作用。馮紅英用二陳湯治療非酒精性脂肪肝病126例，其中治療組63例患者中，顯效49例（77.8%），有效10例（15.9%），無(wú)效4例（6.3%），總有效率93.7%［13］。

2.2 二陳湯的藥理作用 現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明二陳湯有降血脂、止咳化痰等作用，二陳湯能降低血液中膽固醇（CHO）、甘油三酯（TG）的含量，升高血清中NO濃度，降低內(nèi)皮素（ET）的含量［14］。孫蓉等［15］用大鼠脂肪乳劑高血脂模型觀(guān)察了二陳湯的降脂作用，在低劑量二陳湯組中，烏梅、生姜對(duì)低密度脂蛋白（LDL）、TG有明顯的影響。吳同玉等［16］通過(guò)二陳湯對(duì)胰島素抵抗模型大鼠進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，二陳湯有較好的降低甘油三脂的功能，其中二陳湯降低血脂和膽固醇方面的療效尤為突出?；诙悳哂懈纳蒲闹委熥饔茫辔粚W(xué)者將其運(yùn)用于治療非酒精性脂肪肝取得良好的治療效果。黃靜娟等［17］在觀(guān)察化痰基礎(chǔ)方二陳湯治療非酒精性脂肪肝大鼠模型的療效時(shí)，發(fā)現(xiàn)二陳湯可降低肝臟臟器指數(shù)、膽固醇、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平。劉樹(shù)軍等［18］研究發(fā)現(xiàn)，二陳湯對(duì)脂肪肝大鼠模型肝細(xì)胞微粒體蛋白具有明顯升高作用；而對(duì)CYP2E1活性則具有明顯降低作用。另外，二陳湯可以通過(guò)降低TNF－α和IL－6在肝組織內(nèi)的表達(dá)起到抑制肝臟炎癥反應(yīng)和減少肝細(xì)胞損傷［19］。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著現(xiàn)代生活方式的改變，我國(guó)非酒精性脂肪性肝病發(fā)病率日益升高，本病的發(fā)生與飲食因素密切相關(guān)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)均有充分的理論和研究說(shuō)明痰濕是本病發(fā)病的重要因素，亦是本病的重要病機(jī)。二陳湯是切合本病機(jī)的經(jīng)方，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明二陳湯對(duì)非酒精性脂肪肝病痰濕證有良好的治療作用，值得臨床推廣應(yīng)用，但中醫(yī)臨床講究辨證論治，病情往往錯(cuò)綜復(fù)雜，兼夾癥多，因此對(duì)二陳湯的運(yùn)用要做到靈活有效，隨證加減，不脫離原方而又不拘于原方，以求獲得最大療效。

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10.3969／j.issn.1005－0264.2017.02.010

2016－08－08 編輯：肖明中）

廣西校級(jí)課題（No.ZK2005021）；△通訊作者