李卿 劉龍梅 石懿玉 連婷婷 張穎 楊鵬杰

病例討論

亞急性感染性心內(nèi)膜炎一例及文獻復習

李卿 劉龍梅 石懿玉 連婷婷 張穎 楊鵬杰

亞急性； 感染； 心內(nèi)膜炎

1 病例資料

患者女性，30歲，于4個月前“上呼吸道感染”后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至39℃，伴咳嗽、全身乏力，無胸悶、氣短，無惡心、嘔吐、咳痰，無雙下肢水腫，自行口服退熱藥物治療，體溫逐漸正常，但隨后再次出現(xiàn)發(fā)熱，就診于小診所，予以輸液（具體藥物和用量不詳）、抗炎治療后好轉(zhuǎn)，未進一步診治。7月15日，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達39℃，伴胸痛、上腹部不適，伴惡心、嘔吐、咳嗽，無胸悶、氣短，無咳痰，無雙下肢水腫，就診于某市人民醫(yī)院。完善心臟彩超提示：LA 37 mm，RA 43 mm×50 mm，RV 29 mm，LV 55 mm，EF 65%，左室、右心增大，主動脈瓣呈右前左后二葉，左后瓣探及嵴的回聲，瓣緣增厚，回聲不均勻增強，局部回聲毛糙，降主動脈與左肺動脈之間探及未閉動脈導管，內(nèi)徑約11 mm，收縮期三尖瓣口可見中量返流，二尖瓣口可見少量返流，估測肺動脈平均壓差＞83 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。結(jié)論：先天性心臟病，動脈導管未閉，感染性心內(nèi)膜炎不除外，重度肺動脈高壓。建議至我院繼續(xù)診治。患者遂就診于我院，初步診斷為“先天性心臟病，亞急性感染性心內(nèi)膜炎”收住。

查體：T 37.1 ℃，P 86次/min，BP 136/66 mm Hg。神志清楚，正常面容，查體合作。雙側(cè)頸靜脈未見充盈及怒張，雙側(cè)頸動脈未見異常搏動。雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率86次/min，心律齊，胸骨左緣第2肋間可聞及連續(xù)性雜音。腹部平坦，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未觸及腫大。雙下肢無水腫。

7月19日送檢左、右側(cè)血培養(yǎng)示草綠色鏈球菌感染，并做手工藥敏K-B法，結(jié)果：紅霉素6 mm（R），青霉素28 mm（S），氨芐西林 30 mm（S），利奈唑胺 32 mm（S），環(huán)丙沙星23 mm（S），左旋氧氟沙星 20 mm（S），萬古霉素 21 mm（S）。BacT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀示其細菌增長曲線見圖1。

細菌鑒定：以無菌手續(xù)采集靜脈血8 ml注入BacT/ALERT SA血培養(yǎng)瓶中，置于梅里埃BacT/ALERT 3D Select血培養(yǎng)儀中37℃孵育。次日，血培養(yǎng)儀發(fā)出陽性警報，遂將其陽性血接種于固相血瓊脂培養(yǎng)基上。第3日見白色、略大于針尖、干燥、突起、周圍草綠色溶血環(huán)的菌落。涂片革蘭陽性球菌，長鏈狀，觸酶（-），氧化酶（-）。

藥敏試驗：采用K-B瓊脂擴散法，藥敏紙片由Oxoid limited廠家所制。結(jié)果：青霉素28 mm（S），氨芐西林30 mm（S），利奈唑胺 32 mm（S），環(huán)丙沙星 23 mm（S），左旋氧氟沙星 20 mm（S），萬古霉素 21 mm（S），紅霉素 6 mm（R）。

8月4日行瓣膜切除術(shù)。術(shù)前診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎，先天性心臟病，動脈導管未閉（管型），主動脈瓣二葉瓣畸形，主動脈瓣狹窄（輕度）并關(guān)閉不全（輕度），二尖瓣關(guān)閉不全（輕度），三尖瓣關(guān)閉不全（輕度），心包積液，心臟擴大，心功能Ⅱ～Ⅲ級，貧血，低蛋白血癥。

全麻后，取水平仰臥位，0.5%碘伏術(shù)野消毒3次，鋪無菌單，取胸骨前正中切口切皮，使用高頻電刀，逐層開胸，縱劈胸骨，止血，切開并懸吊心包。兩大動脈位置正常，左房、左室、右室擴大，AO∶PA約1∶1.2。降主動脈與左肺動脈間可見管狀相通，直徑約8 mm，長約10 mm，可及震顫?？v形切開主肺動脈，探查見：肺動脈于動脈導管開口對側(cè)壁可見贅生物形成，大小約3 mm×3 mm，清除肺動脈贅生物，以酒精擦拭消毒肺動脈壁，肺動脈瓣未受累。升主動脈斜切口，術(shù)中間斷經(jīng)冠脈直接灌注冷含氧血停跳液。經(jīng)主動脈切口探查見：主動脈瓣呈三葉，左冠瓣、右冠瓣、無冠瓣均可見贅生物形成，分別約 8 mm×5 mm、5 mm×5 mm、5 mm×3 mm，左冠瓣與無冠瓣交界、左冠瓣與右冠瓣交界均受贅生物侵犯，且累及瓣環(huán)，瓣葉損毀，致中度關(guān)閉不全。徹底清除主動脈瓣贅生物并剪除病變主動脈瓣，并用酒精擦拭消毒。沿右房及房間隔入路探查，二尖瓣、三尖瓣未受累。經(jīng)主動脈根部及左心充分排氣，開放循環(huán)，心臟自動復跳，竇性心律，三尖瓣未見明顯返流，連續(xù)縫合關(guān)閉右房，輔助循環(huán)，順利脫離體外循環(huán)機。魚精蛋白中和肝素，仔細止血，使用可吸收止血紗，置心包、縱隔引流管，清點器械、紗布無誤后關(guān)胸，安全返回ICU。

術(shù)后診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎，先天性心臟病，動脈導管未閉（管型），主動脈瓣贅生物形成，主動脈瓣狹窄（輕度）并關(guān)閉不全（中度），肺動脈瓣贅生物形成，二尖瓣關(guān)閉不全（輕度），三尖瓣關(guān)閉不全（輕度），心包積液，心臟擴大，心功能Ⅱ～Ⅲ級，貧血，低蛋白血癥。

細菌鑒定：術(shù)后送檢主動脈瓣贅生物查病原菌，提示草綠色鏈球菌。

藥敏手工K-B法結(jié)果顯示：紅霉素6 mm（R），青霉素30 mm（S），氨芐西林 32 mm（S），苯唑西林 13 mm（S），利奈唑胺36 mm（S），環(huán)丙沙星20 mm（S），左旋氧氟沙星 27 mm（S），萬古霉素30 mm（S）。培養(yǎng)結(jié)果如圖2所示。

術(shù)后送檢主動脈瓣病理檢查，鏡下示：瓣膜組織變性、壞死、鈣化，部分區(qū)域伴大量中性粒細胞浸潤，提示急性炎癥伴非特異性感染，見圖3。

2 討論

2.1 發(fā)病機理及診斷 亞急性感染性心內(nèi)膜炎又稱亞急性細菌性心內(nèi)膜炎[1]，病原多為條件性致病菌，主要由毒力相對較弱的草綠色鏈球菌所引起，還有革蘭陰性桿菌、腸球菌、真菌、立克次體等引起。病原體可自感染灶入血，形成菌血癥，再經(jīng)過血流侵入瓣膜，也可因醫(yī)源性操作（拔牙、心導管及心臟手術(shù)等）導致細菌侵入瓣膜。

鏈球菌、革蘭陽性球菌，直徑＜2 μm，圓形或卵圓形，鏈的長短不一（4～8個至20～30個不等的菌體細胞）排列，鏈的長短與菌種及生長環(huán)境有關(guān)，在液體培養(yǎng)基中易形成長鏈；在固體培養(yǎng)基中多為短鏈，成對或單個散在[2]。培養(yǎng)特性：兼性厭氧，需要5%～10%CO2促進生長。草綠色鏈球菌是人體口腔、女性生殖道、消化道的正常菌群，亞急性細菌性心內(nèi)膜炎多由草綠色鏈球菌引起[3]。

早期診斷主要靠提高對本病的警惕，凡有器質(zhì)性心臟病的患者有持續(xù)1周以上不明原因發(fā)熱，需考慮本病的可能，并應立即連續(xù)送血培養(yǎng)及藥敏試驗。血培養(yǎng)陽性對本病有決定性診斷價值[4]。如果多次血培養(yǎng)陰性，需要注意與風濕熱復發(fā)、左心房黏液瘤、非細菌性心內(nèi)膜炎進行鑒別。若只有心臟雜音和發(fā)熱而血培養(yǎng)陰性，應與長期發(fā)熱疾病如結(jié)核、布氏桿菌病、淋巴瘤、肝膿腫等鑒別。

2.2 主要病理變化

2.2.1 心臟 二尖瓣和主動脈瓣最常受累，且在有病變瓣膜上形成贅生物（呈息肉狀、菜花狀，質(zhì)松脆，易碎、脫落）。受累的瓣膜易變形，發(fā)生潰瘍或穿孔。光鏡下，疣狀贅生物由血小板、中性粒細胞、纖維蛋白、細菌菌落、壞死組織組成，潰瘍底部可見肉芽組織增生、淋巴細胞和單核細胞浸潤。

2.2.2 血管 細菌毒素和贅生物脫落形成栓子，引起動脈性栓塞及血管炎。栓塞常見于腦、腎、脾。

2.2.3 變態(tài)反應 微栓塞可引起彌漫性或局灶性腎小球腎炎；皮膚處出現(xiàn)Osler小結(jié)（紅色微隆起的小結(jié)節(jié)，常有壓痛）。

2.2.4 敗血癥[5]脫落的贅生物中的細菌侵入血流，并在血流中繁殖，致患者有長期發(fā)熱（常不明原因持續(xù)發(fā)熱1周以上，不規(guī)則低熱，多在37.5℃～39℃，午后和晚上較高；也可呈間歇熱或弛張熱，伴有乏力、盜汗，進行性貧血脾腫大），白細胞增多，皮膚、黏膜、眼底常有小出血點，貧血等表現(xiàn)。

2.3 亞急性感染性心內(nèi)膜炎檢查方法及治療措施 血培養(yǎng)陽性可確定診斷，并為選擇抗生素提供用藥依據(jù)。為了提供培養(yǎng)的陽性率，需注意應用抗生素前，連續(xù)培養(yǎng)4～6次。每次抽血量10 ml，同時做需氧及厭氧培養(yǎng)。培養(yǎng)時間不少于3周。培養(yǎng)結(jié)果陽性，應作藥敏試驗。血象顯示：進行性貧血，白細胞計數(shù)增高，血沉增快。尿常規(guī)有蛋白尿及血尿，約1/3晚期患者有腎功能不全。超聲心動圖示心瓣膜或心內(nèi)膜壁有贅生物及固有心臟病的異常表現(xiàn)。

美國臨床實驗室標準化協(xié)會指南指出，臨床工作者首先應按照指南推薦方案治療感染性心內(nèi)膜炎病例，特殊病例需要進行藥敏試驗[6]。周碧榮等[7]對感染性心內(nèi)膜炎患者的血進行病原菌培養(yǎng)及耐藥性分析。Aboukhoudir等[8]也對一感染性心內(nèi)膜炎女患者進行病原微生物的分析及藥物敏感性檢測。因本病的致病菌深藏于贅生物中，故在應用抗生素時必須遵循下列原則。早治療：在連續(xù)血培養(yǎng)4～6次后即開始試驗治療。大劑量：按體外殺菌濃度的4～8倍給藥。療程足：一般需4～6周，對抗生素敏感性差的細菌或有并發(fā)癥的頑固病例可延長至8周。有效殺菌劑：如青霉素、先鋒霉素、鏈霉素、萬古霉素等。聯(lián)合用藥（2種或2種以上抗生素）：若為草綠色鏈球菌感染，應注射大劑量青霉素加鏈霉素；若腸球菌感染，可選用氨芐西林加慶大霉素；若金黃色葡萄球菌感染，可用頭孢菌素類、苯唑西林和萬古霉素等。

2.4 亞急性感染性心內(nèi)膜炎的預防 若有風濕性瓣膜病或先天性心臟病的易患因素時，應及時處理各種感染病灶，尤其注意口腔衛(wèi)生，已有多篇文獻報道亞急性感染性心內(nèi)膜炎與口腔感染有關(guān)[9-11]；也有文獻報道心內(nèi)膜炎往往發(fā)生在術(shù)后2周左右，在做手術(shù)或有創(chuàng)傷操作時采取抗生素預防感染的措施[12]。

2.5 隨訪 術(shù)后分別在1個月和3個月對患者進行電話隨訪。持續(xù)給予患者抗凝、強心、利尿等對癥治療，患者恢復良好，心功能明顯改善。

綜上所述，我們應該在對亞急性感染性心內(nèi)膜炎有進一步了解的基礎(chǔ)上，規(guī)范診斷和治療，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[13]。

（本文圖片見封三）

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Subacute infective endocarditis one case

Subacute； Infective； Endocarditis

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劉龍梅，E-mail：llm651550@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.06.021

R542.4+1

B

1672-5301（2017）06-0561-03

2016-10-25）