李仁蕉 程慶好 李蕾 張斌

臨床研究

氣道介入治療中高碳酸血癥對(duì)早期術(shù)后認(rèn)知功能的影響

李仁蕉 程慶好 李蕾 張斌

目的 探討氣管鏡介入治療術(shù)中高碳酸血癥對(duì)手術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。方法 選取硬質(zhì)氣管鏡介入治療的全麻患者102例，根據(jù)術(shù)中血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為2組，對(duì)照組PaCO2≤45 mm Hg，高碳酸血癥組PaCO2＞45 mm Hg。術(shù)前1天及術(shù)后第7天采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分。結(jié)果 高碳酸血癥組術(shù)后MMSE評(píng)分比術(shù)前有所上升（P＜0.05），但與對(duì)照組術(shù)后相比較評(píng)分沒(méi)有差異（P＞0.05）。高碳酸血癥組術(shù)后MoCA評(píng)分比術(shù)前有所上升（P＜0.05），且與對(duì)照組術(shù)后比較評(píng)分也有所上升（P＜0.05）。將量表涵蓋的多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域分類計(jì)分，在視空間與執(zhí)行力的評(píng)分中，高碳酸血癥組術(shù)后與術(shù)前相比有所提高（P＜0.05）；在延遲回憶力的評(píng)分中，術(shù)后高碳酸血癥組與對(duì)照組相比有所提高（P＜0.05）。結(jié)論 氣道介入治療中，輕度的高碳酸血癥可能改善患者的早期術(shù)后認(rèn)知功能，改善可能在視空間與執(zhí)行力和延遲回憶這兩方面。

術(shù)后認(rèn)知； 全麻； 高碳酸血癥； 氣道介入治療

手術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指手術(shù)前沒(méi)有精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，在麻醉和手術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可能會(huì)對(duì)認(rèn)知領(lǐng)域很多方面產(chǎn)生影響，比如非文字記憶力、視覺(jué)記憶力、語(yǔ)言理解力、空間抽象感知力和注意力等[1,2]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙不同于術(shù)后譫妄是一個(gè)瞬間波動(dòng)的意識(shí)障礙，往往發(fā)生在手術(shù)后不久，POCD是更持久的認(rèn)知功能改變，需要用專業(yè)的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試評(píng)估[3,4]。手術(shù)和麻醉后認(rèn)知功能障礙對(duì)患者健康影響顯著，可延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并發(fā)功能恢復(fù)延遲，增加遠(yuǎn)期死亡率[5]。全麻下行硬質(zhì)氣管鏡介入治療的患者因限制性通氣易發(fā)生高碳酸血癥。在內(nèi)科氣管鏡和胸外科手術(shù)臨床診療過(guò)程中，對(duì)于急性治療性高碳酸血癥，不僅沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的后果，反而改善了患者的安全狀況[6,7]。最近的研究表明，高碳酸血癥也具有潛在的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，包括興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的減少、加強(qiáng)氧氣的輸送和降低腦代謝。在本研究中，我們記錄了接受支氣管鏡介入治療的患者其認(rèn)知功能評(píng)分在手術(shù)前后的變化，以期探討高碳酸血癥對(duì)術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取硬質(zhì)氣管鏡介入治療的全麻醉患者102例，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，年齡20～65歲，手術(shù)時(shí)間60～120 min，術(shù)中沒(méi)有明顯大出血、氣道塌陷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后拔除硬鏡直接回病房。患者均無(wú)精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾?。缓喜⒏哐獕?、糖尿病、冠心病患者發(fā)病時(shí)間均在5年以上，且控制良好。向患者本人或法定委托人詳細(xì)講解本研究的目的和流程，告知患者自愿入組以及可隨時(shí)自由出組的權(quán)利，并簽署知情同意書(shū)。排除文盲、術(shù)前簡(jiǎn)單精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分＜23、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史、聽(tīng)力或視力殘障、酒精或藥物依賴、經(jīng)常服用精神類或鎮(zhèn)靜類藥物、有心臟外科或神經(jīng)外科手術(shù)史、術(shù)中更改麻醉方式、術(shù)后1周死亡或提前出院者。

根據(jù)術(shù)中血?dú)夥治鲋卸趸挤謮海≒aCO2）結(jié)果將患者分為2組：對(duì)照組（C組，38例）PaCO2≤45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），高碳酸血癥組（H組，64例）PaCO2＞45 mm Hg。對(duì)照組和高碳酸血癥組在年齡、性別、體重、麻醉持續(xù)時(shí)間、教育程度、慢性合并癥、肺葉切除手術(shù)史上未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；高碳酸血癥組患者的蘇醒比對(duì)照組用時(shí)長(zhǎng)（P＜0.05），符合高碳酸血癥會(huì)造成蘇醒延遲的前期研究。見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法 患者入室后面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度。全麻誘導(dǎo)為瑞芬太尼 0.2～0.5 μg/kg，依托咪酯 0.1～0.2 mg/kg，待患者入睡后給予羅庫(kù)溴銨0.5～0.6 mg/kg，面罩手動(dòng)通氣，待肌松藥起效后在電子氣管鏡引導(dǎo)下將硬質(zhì)鏡導(dǎo)管插入聲門，連接高頻噴射呼吸機(jī)，呼吸機(jī)初始頻率設(shè)置為16～24次/min、驅(qū)動(dòng)壓力3 kg/cm2和吸氣分?jǐn)?shù)50% 。術(shù)中吸入氧濃度（FiO2）100%。維持麻醉為靜脈泵入丙泊酚 3～5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1及據(jù)患者情況給予羅庫(kù)溴銨10～30 mg。術(shù)中維持腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）值45～60。手術(shù)開(kāi)始30 min，患者狀態(tài)穩(wěn)定，抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯g(shù)中若出現(xiàn)PaCO2＞100 mm Hg或血氧飽和度＜90%，暫停手術(shù)操作，改為呼吸機(jī)手動(dòng)通氣，待PaCO2下降至80 mm Hg及血氧飽和度上升至95%后，繼續(xù)行高頻噴射通氣，再行氣管鏡操作治療。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用所有全麻藥物，并給予氟馬西尼0.3～0.5 mg，必要時(shí)給予肌松拮抗劑新斯的明1～2 mg、阿托品0.5 mg，患者自主呼吸恢復(fù)后拔除硬鏡，待患者生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前1天及術(shù)后第7天由受過(guò)培訓(xùn)的專人訪視，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS軟件22.0版本進(jìn)行分析。計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

表1 兩組患者一般情況比較[±s，例數(shù)及百分率（%）]

表1 兩組患者一般情況比較[±s，例數(shù)及百分率（%）]

注：C組：對(duì)照組；H組：高碳酸血癥組；COPD：慢性阻塞性肺病

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性 體重（kg） 麻醉時(shí)間（min） 蘇醒時(shí)間（min）C 組 38 49.6±11.6 23（60.5） 63.1±12.4 61.5±20.9 4.3±1.2 H 組 64 53.2±10.8 48（75.0） 68.1±14.6 65.6±23.4 5.8±1.4 P值 0.11 0.12 0.08 0.37 0.00組別 教育年限（年） 糖尿病 冠心病 高血壓 COPD 肺不張 肺葉切除C 組 9.0±3.4 6（15.8） 12（31.6） 19（50.0） 2（5.3） 11（28.9） 13（34.2）H 組 9.9±3.1 12（18.8） 15（23.4） 30（46.9） 4（6.3） 14（21.9） 15（23.4）P值 0.20 0.71 0.37 0.76 1.00 0.42 0.24

2 結(jié)果

對(duì)照組術(shù)后第7天的MMSE評(píng)分與術(shù)前比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；高碳酸血癥組術(shù)后第7天的MMSE評(píng)分與術(shù)前相比有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而高碳酸血癥組與對(duì)照組術(shù)前和術(shù)后的MMSE評(píng)分均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。對(duì)照組術(shù)后第7天的MoCA評(píng)分與術(shù)前比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；高碳酸血癥組術(shù)后第7天的MoCA評(píng)分與術(shù)前相比有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高碳酸血癥組與對(duì)照組術(shù)前的MoCA評(píng)分比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但術(shù)后7天的MoCA評(píng)分有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分對(duì)比（±s，分）

注：C組：對(duì)照組；H組：高碳酸血癥組。與本組術(shù)前1天比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前1天 術(shù)后7天C 組 38 27.71±2.16 27.89±2.08 H 組 64 28.00±1.32 28.48±1.20a

表3 兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分對(duì)比（分±s）

表3 兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分對(duì)比（分±s）

注：C組：對(duì)照組；H組：高碳酸血癥組。與本組術(shù)前1天比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前1天 術(shù)后7天C 組 38 24.92±3.03 25.08±3.15 H 組 64 25.88±2.36 26.45±2.38ab

以上所列結(jié)果是認(rèn)知總分的比較，量表涵蓋多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)價(jià)可以分類統(tǒng)計(jì)，細(xì)化評(píng)價(jià)。MoCA量表評(píng)分可分為7大類別，即視空間與執(zhí)行力、命名能力、注意力、語(yǔ)言能力、抽象思維能力、延遲回憶記憶力和定向力，分別對(duì)它們進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在視空間與執(zhí)行力的評(píng)分中，高碳酸血癥組術(shù)后7天的評(píng)分與術(shù)前1天相比有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。延遲回憶力評(píng)分，術(shù)后7天高碳酸血癥組與對(duì)照組相比有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表5）。其他分項(xiàng)中，兩組間及兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)間相比較，未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

現(xiàn)今的麻醉技術(shù)，一般來(lái)說(shuō)已經(jīng)很安全，但是對(duì)于任何手術(shù)和麻醉，風(fēng)險(xiǎn)總是存在的，術(shù)后認(rèn)知功能障礙是最突出的并發(fā)癥之一，也是患者恐懼麻醉和手術(shù)的原因之一。POCD可能導(dǎo)致一些患者長(zhǎng)期甚至永久依賴社會(huì)保障系統(tǒng)的支持[2,8]。大多數(shù)研究表明，老年人更易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障[9-12]。隨著手術(shù)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步、民眾預(yù)期壽命的增加，POCD越來(lái)越成為醫(yī)院診療應(yīng)當(dāng)注意的一個(gè)問(wèn)題。

表4 兩組患者M(jìn)oCA量表中視空間與執(zhí)行力評(píng)分的對(duì)比（±s，分）

表4 兩組患者M(jìn)oCA量表中視空間與執(zhí)行力評(píng)分的對(duì)比（±s，分）

注：C組：對(duì)照組；H組：高碳酸血癥組。與本組術(shù)前1天比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前1天 術(shù)后7天C 組 38 3.84±0.97 3.87±0.99 H 組 64 4.06±0.85 4.19±0.81a

表5 兩組患者M(jìn)oCA量表中延遲回憶能力評(píng)分的對(duì)比（s，分）

表5 兩組患者M(jìn)oCA量表中延遲回憶能力評(píng)分的對(duì)比（s，分）

注：C組：對(duì)照組；H組：高碳酸血癥組。與C組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前1天 術(shù)后7天C 組 38 3.18±0.90 3.08±1.05 H 組 64 3.47±1.04 3.66±0.96a

氣管鏡介入治療多需在全麻或深度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行。由于術(shù)中的操作、肺通氣的不足、麻醉藥物的共同作用，氣道狹窄的情況更加突出，導(dǎo)致了術(shù)中常常會(huì)出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥。嚴(yán)重的高碳酸血癥可增加顱內(nèi)壓，減少腦灌注，誘發(fā)腦缺血。然而，最近的研究表明，高碳酸血癥也具有潛在的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，包括興奮性神經(jīng)遞質(zhì)減少，加強(qiáng)氧氣的輸送，減少腦代謝。此外，臨床研究表明，允許性高碳酸血癥可能不影響患者的轉(zhuǎn)歸。

本研究中，高碳酸血癥患者術(shù)后的MMSE評(píng)分相較于自身有所上升，與術(shù)中未出現(xiàn)高碳酸血癥的患者相比較術(shù)后的評(píng)分沒(méi)有差異；高碳酸血癥患者術(shù)后的MoCA評(píng)分相較于自身有所上升，而且與術(shù)中未出現(xiàn)高碳酸血癥的患者相比較術(shù)后的評(píng)分升高。這樣的差異可能是由于MoCA的檢驗(yàn)敏感性明顯優(yōu)于MMSE，可以早期發(fā)現(xiàn)患者輕度的認(rèn)知功能改變[13]，說(shuō)明高碳酸血癥組患者的術(shù)后認(rèn)知有一定的提高。將量表涵蓋的多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域分類計(jì)分，提示在MoCA評(píng)價(jià)體系下，高碳酸血癥患者術(shù)后的認(rèn)知功能評(píng)分有所上升，可能是由于視空間與執(zhí)行力和延遲回憶這兩方面有所改善。

高碳酸血癥作為麻醉的并發(fā)癥出現(xiàn)在很多文章中，不去改變患者本來(lái)的生理狀態(tài)是圍麻醉期的追求。但是在一些特殊手術(shù)中，如限制性肺疾病、胸腔鏡，尤其是氣道內(nèi)介入治療時(shí)，低通氣導(dǎo)致的高碳酸血癥患者在增加。氣道內(nèi)治療很多方式，如氣管內(nèi)支架植入、冷凍、電灼等[14]。手術(shù)時(shí)麻醉和治療共用氣道，阻塞加重，通氣道更加狹窄，因此易造成低通氣。高頻噴射通氣時(shí)，如果設(shè)置過(guò)高的驅(qū)動(dòng)壓會(huì)造成氣道損傷、氣壓傷，故而不能依賴于噴射通氣過(guò)度控制二氧化碳分壓。我們認(rèn)為在臨床一些特殊手術(shù)中，尤其限制性通氣手術(shù)中，控制高碳酸血癥的謹(jǐn)慎程度可適當(dāng)放寬，可以把PaCO2≤45 mm Hg的標(biāo)準(zhǔn)適度上調(diào)。

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The influence of hypercapnia on early postoperative cognitive function in bronchoscope intervention

LI Ren-jiao＊，CHENG Qing-hao，LI Lei，et al.＊North China University of Science and Technology，Tangshan 063210，China

ZHANG Bin，E-mail：zlbc_zb@163.com

Objective The principal objective of this dissertation is to understand the influence of hypercapnia on postoperative cognitive function in bronchoscope intervention.MethodsA total of 102 patients were studied during general anesthesia with rigid bronchoscope intervention.The patients were divided into two groups according to the partial pressure of carbon dioxide（PaCO2） in arterial blood gas analysis（ABG），the control group with PaCO2≤45 mm Hg and the hypercapnia group with PaCO2＞45 mm Hg.At the time points of one day before and seven days after the surgeries，the cognitive function of the patients was measured by Mini－Mental state examination（MMSE）and Montreal Cognitive Assessment（MoCA）.ResultsThe performance of the hypercapnia group in MMSE moderately improved after surgery（P＜0.05），however，there existed no difference between the marks of the hypercapnia group and the control group after surgery（P＞0.05）.The MoCA evaluation of the hypercapnia group improved after surgery（P＜0.05）and the mark was even higher than the mark of the control group after surgery（P＜0.05）.In terms of the measurement of the cognitive test of each section,the hypercapnia group indicated higher visual spatial ability and execution score（P＜0.05）and higher delayed recall ability score（P＜0.05）after surgery than before.ConclusionIn bronchoscope intervention，mild hypercapnia might ameliorate the early cognitive function of the patients after surgery，especially in visual spatial ability and execution and delayed recall ability.

Postoperative cognitive； General anesthesia； Hypercapnia； Airway intervention

063210 河北省唐山市，華北理工大學(xué)在讀研究生（李仁蕉）；煤炭總醫(yī)院麻醉科（程慶好、李蕾、張斌）

張斌，E-mail：zlbc_zb@163.com

05,ebook=30

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.06.007

R654.2

B

1672-5301（2017）06-0504-04

2017-04-07）