張弓 程國杰 張銀 胡碩強(qiáng) 佟子川 曹樹軍

臨床研究

急性心肌梗死患者血糖波動與冠脈病變程度的相關(guān)性研究

張弓 程國杰 張銀 胡碩強(qiáng) 佟子川 曹樹軍

目的 探討急性心肌梗死患者血糖波動與冠脈病變程度的關(guān)系。方法 選擇2012年2月至2015年12月在我院心內(nèi)科住院的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者156例為研究對象，采用美敦力動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS，Minimed）對入選患者進(jìn)行連續(xù)血糖監(jiān)測，同時行冠脈造影檢查，對冠脈病變進(jìn)行SYNTAX評分。根據(jù)是否合并糖尿病將所有患者分為糖尿病組（A組，59例）和非糖尿病組（B組，97例），比較兩組患者冠脈病變、血糖波動指標(biāo)的差異，分析血糖波動與冠脈病變之間的關(guān)系。根據(jù)平均血糖波動幅度（MAGE）正常與否將入選者分為MAGE＞3.9 mmol/L組41例和MAGE≤3.9 mmol/L組115例，比較兩組患者的冠脈病變程度。結(jié)果 A組患者平均血糖（MBG）和血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）明顯高于B組[（9.7±0.7）mmol/L比（5.5±2.1）mmol/L，（2.5±1.2）mmol/L 比（1.2±0.8）mmol/L，P＜0.01]；A 組患者 MAGE 明顯高于 B 組[（3.8±1.2）mmol/L 比（2.6±1.3）mmol/L，P＜0.01]；A 組患者冠脈 SYNTAX 評分明顯高于 B 組（17.3±4.7比 13.5±3.3，P＜0.01）。MAGE＞3.9 mmol/L組患者冠脈SYNTAX評分明顯高于MAGE≤3.9 mmol/L組（18.9±3.1比14.7±4.5，P＜0.01）。相關(guān)性分析顯示，冠脈 SYNTAX評分與 MAGE、MBG和 HBA1c之間呈正相關(guān)（r=0.854，0.372，0.468，P＜0.05）。結(jié)論 急性心肌梗死患者血糖波動幅度與冠脈病變程度之間有明顯相關(guān)性，血糖波動幅度越大，冠脈病變程度越重。

急性心肌梗死； 血糖波動； 冠脈病變

急性心肌梗死（AMI）是冠心病的嚴(yán)重表現(xiàn)形式，是臨床常見急危重癥，病死率高，預(yù)后差。近年來研究顯示，無論有無糖尿病，急性心肌梗死患者的血糖波動均與多種心血管事件和不良預(yù)后有關(guān)[1-3]。動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）可以提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢，在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛[4]。本研究通過對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測，了解其血糖波動情況，并對其冠脈病變進(jìn)行SYNTAX評分，分析血糖波動與冠脈病變程度的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年2月至2015年12月在首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院心內(nèi)科住院的STEMI患者共156例為研究對象。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合ESC/ACC急性心肌梗死全球統(tǒng)一定義中的1型心肌梗死[5]，同時伴有心電圖ST段抬高。排除標(biāo)準(zhǔn)為：存在嚴(yán)重肝腎功能不全、感染性疾病、腫瘤、凝血功能障礙及未行冠脈造影檢查患者。本研究方案獲得首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 動態(tài)血糖監(jiān)測 所有患者入院后12 h內(nèi)均采用美敦力動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS，Minimed）進(jìn)行連續(xù)血糖監(jiān)測。將CGMS血糖探頭植入患者腹壁皮下，信息記錄器每5 min記錄1次組織間液葡萄糖水平，全天共記錄288個血糖值，連續(xù)監(jiān)測72 h。最后由信息提取器將信息記錄器內(nèi)的血糖信息提取至電腦中，由相應(yīng)軟件對血糖信息進(jìn)行分析，可以計算24 h平均血糖（MBG）、平均血糖波動幅度（MAGE）和24 h血糖值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）。MAGE的計算方法為：取患者24 h全部CGMS數(shù)據(jù)，計算平均血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SD），然后選取大于1個SD的血糖值為有效波動，計算每個波動的波動幅度，然后除以波動次數(shù)即為平均血糖波動幅度[6]。所有數(shù)據(jù)均以監(jiān)測的第一個24 h血糖值為依據(jù)。

1.2.2 冠狀動脈造影（CAG） 所有入選患者采用標(biāo)準(zhǔn)JUDKINS法由右橈動脈或右股動脈為入路行冠脈造影檢查。左冠狀動脈采用右足位、蜘蛛位、左頭位、右頭位四個投照體位；右冠狀動脈采用左前斜、頭位兩個投照體位評估冠狀動脈病變情況。最后由副主任及以上職稱的2名介入醫(yī)師對冠脈病變進(jìn)行分析。單支血管病變定義為左前降支、回旋支和右冠狀動脈中有一支血管病變程度達(dá)到直徑狹窄≥50%；雙支血管病變定義為上述三支血管中有兩支血管病變程度達(dá)到直徑狹窄≥50%，單純左主干狹窄≥50%亦歸為雙支血管病變；三支血管病變定義為上述三支血管均有直徑狹窄≥50%的病變；多支血管病變包括上述雙支和三支血管病變。根據(jù)SYNTAX計算器（SYNTAX Score Calculator 2.11）積分要求對冠脈病變進(jìn)行SYNTAX積分。

1.2.3 病例分組 入選患者根據(jù)是否合并糖尿病分為DM組（A組）和非DM組（B組）。糖尿病診斷符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我國成人動態(tài)血糖監(jiān)測的正常參考值[4]，再將入選患者分為MAGE＞3.9 mmol/L組（41例）和MAGE≤3.9 mmol/L組（115例）。

1.2.4 資料收集 收集患者的年齡、男女比例、體重指數(shù)、入院時收縮壓和舒張壓、血脂、空腹血糖、血清肌酐、肌鈣蛋白I（cTnI）和糖化血紅蛋白（HbA1c）等臨床指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，兩組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B兩組患者基本情況比較 急性心肌梗死合并糖尿病組（A組）患者59例，非糖尿病急性心肌梗死組（B組）患者97例。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、血清肌酐、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇均未見統(tǒng)計學(xué)差異；A組患者的甘油三酯和峰值肌鈣蛋白I水平高于B組（P＜0.05），空腹血糖水平明顯高于B組（P＜0.01）。見表1。

表1 A、B兩組患者基本臨床特征比較[±s，例數(shù)及百分率（%）]

表1 A、B兩組患者基本臨床特征比較[±s，例數(shù)及百分率（%）]

注：LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；cTnI：肌鈣蛋白I

組別 例數(shù) 年齡空腹血糖（mmol/L）A 組 59 52.4±15.6 37（63） 26.1±2.5 125±21 71±13 87.5±23.1 4.68±1.04 2.35±1.26 3.23±1.60 29.5±10.3 8.7±2.3 B 組 97 56.7±14.9 65（67） 25.6±3.6 123±19 72±11 82.4±19.5 4.57±1.02 1.98±1.04 3.09±0.90 23.6±9.7 5.6±1.2 P值 0.184 0.795 0.412 0.136 0.218 0.159 0.387 0.035 0.574 0.018 ＜0.001（歲） 男性 體重指數(shù)（kg/m2）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）肌酐（μmol/L）總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）LDL-C（mmol/L）cTnI峰值（ng/ml）

2.2 A、B兩組患者血糖指標(biāo)比較 A組患者M(jìn)BG和SDBG 分別為（9.7±0.7）mmol/L 和（2.5±1.2）mmol/L，B 組患者為（5.5±2.1）mmol/L 和（1.2±0.8）mmol/L，A組明顯高于B組。A、B兩組患者HbA1c分別為（7.4±2.1）%和（5.8±1.2）%，A 組明顯高于B 組。A、B兩組患者 MAGE分別為（3.8±1.2）mmol/L和（2.6±1.3）mmol/L，A組明顯高于B組。見表2。

表2 A、B兩組患者血糖指標(biāo)比較（±s）

表2 A、B兩組患者血糖指標(biāo)比較（±s）

注：MBG：平均血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白；MAGE：平均血糖波動幅度；SDBG：血糖標(biāo)準(zhǔn)差

組別 MBG（mmol/L） HbA1c（%） MAGE（mmol/L） SDBG（mmol/L）A 組 9.7±0.7 7.4±2.1 3.8±1.2 2.5±1.2 B 組 5.5±2.1 5.8±1.2 2.6±1.3 1.2±0.8 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 A、B兩組患者冠脈病變情況比較 A組患者中單支血管病變15例，B組單支血管病變42例，B組患者單支血管病變比例明顯大于A組。兩組患者的雙支血管和三支血管病變比例未見統(tǒng)計學(xué)差異，但兩組多支血管病變比例比較，A組明顯大于B組。兩組患者的冠脈SYNTAX評分分別為17.3±4.7和 13.5±3.3，A組明顯高于B組。見表3。

表3 A、B兩組患者冠脈病變情況比較[±s，例數(shù)及百分率（%）]

表3 A、B兩組患者冠脈病變情況比較[±s，例數(shù)及百分率（%）]

注：A組：急性心肌梗死合并糖尿病組；B組：非糖尿病急性心肌梗死組

組別 例數(shù) 單支病變 雙支病變 三支病變 多支病變 SYNTAX評分A 組 59 15（25.4） 22（37.3） 20（33.9） 44（74.6） 17.3±4.7 B 組 97 42（43.3） 30（30.9） 25（25.8） 55（56.7） 13.5±3.3 P值 0.025 0.484 0.282 0.025 0.015

2.4 不同MAGE患者冠脈病變情況比較 MAGE＞3.9 mmol/L組患者多支血管病變比例明顯高于MAGE≤3.9 mmol/L組患者，冠脈SYNTAX評分前者亦高于后者，見表4。

表4 不同MAGE患者冠脈病變情況比較[s，例數(shù)及百分率（%）]

表4 不同MAGE患者冠脈病變情況比較[s，例數(shù)及百分率（%）]

注：MAGE：平均血糖波動幅度

SYNTAX評分MAGE＞3.9 mmol/L 組 41 6（14.6） 16（39.0） 19（46.4） 35（85.4） 18.9±3.1組別 例數(shù) 單支病變雙支病變?nèi)Р∽兌嘀Р∽僊AGE≤3.9 mmol/L 組 115 53（46.1） 36（31.3） 26（22.6） 62（53.9） 14.7±4.5 P值 0.000 0.441 0.005 0.000 0.006

2.5 血糖波動與冠脈病變程度的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析顯示，冠脈病變SYNTAX評分與 MAGE 之間有明顯相關(guān)性（r=0.854，P＜0.01）；與MBG和 HBA1c亦有相關(guān)性（r=0.372,0.468，P＜0.05）；與SDBG之間無明顯相關(guān)性（r=0.147，P＞0.05）。

3 討論

急性心肌梗死是臨床常見急危重癥，病死率高，預(yù)后差。大量研究顯示，急性心肌梗死合并高血糖非常常見，急性心肌梗死患者中有2/3患者存在糖代謝異常[7,8]，積極控制血糖可以改善心血管疾病的預(yù)后[9]。目前臨床常用的反映血糖整體控制水平的指標(biāo)為平均血糖和糖化血紅蛋白。既往多中心、大規(guī)模研究證實糖化血紅蛋白是反映血糖整體控制水平的良好指標(biāo)。糖化血紅蛋白是2型糖尿病患者相關(guān)并發(fā)癥的最主要預(yù)測因子之一，其每降低1%，急性心血管事件的危險性降低14%[10]。隨著動態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)的廣泛應(yīng)用，多項研究發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白并不能真實反映患者的血糖波動情況，當(dāng)糖化血紅蛋白水平＞7.5%時，HbA1c越高血糖波動性越大，但當(dāng)糖化血紅蛋白低于7.5%時，HbA1c與血糖波動無明顯相關(guān)性，血糖波動大仍然會導(dǎo)致糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的加重[11,12]。

目前，基于CGMS所得的MAGE被公認(rèn)為反映血糖波動的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。在我們的研究中，應(yīng)用CGMS連續(xù)監(jiān)測STEMI患者的血糖變化，結(jié)果顯示，STEMI合并糖尿病患者的平均血糖、血糖標(biāo)準(zhǔn)差和MAGE均明顯高于非糖尿病心肌梗死患者，提示STEMI合并糖尿病患者血糖波動幅度大。這與Zhang等[2]的研究結(jié)果一致。

SYNTAX評分是目前廣泛用于臨床的評價冠脈病變程度的有效方法。與Gensini評分相比，SYNTAX評分不僅評估冠脈病變的數(shù)量，同時考慮狹窄程度和病變長度，更能全面反映冠脈病變的程度，與患者預(yù)后的相關(guān)性更加密切[13,14]。在本研究中，除了應(yīng)用傳統(tǒng)的病變血管支數(shù)反映冠脈病變外，同時應(yīng)用SYNTAS評分定量評估患者的冠脈病變程度。結(jié)果顯示，STEMII合并糖尿病患者冠脈SYNTAX評分更高，冠脈病變更重。同時，根據(jù)MAGE正常與否比較顯示，MAGE＞3.9 mmol/L的患者多支血管病變比例和冠脈SYNTAX評分均明顯高于MAGE≤3.9 mmol/L的患者。

既往大量研究均證實，冠心病合并糖尿病患者的冠脈病變往往更重。Su等[15]對糖尿病人群的冠脈病變分析顯示，糖尿病患者的血糖波動與冠心病的發(fā)生和嚴(yán)重程度有直接關(guān)系。因此，我們對急性心肌梗死患者的血糖波動和冠脈病變SYNTAX評分之間的相關(guān)性作了分析，結(jié)果顯示，SYNTAX評分和MAGE之間有明顯相關(guān)性，與MBG和HbA1c之間亦有相關(guān)性，提示冠脈病變程度與急性心肌梗死患者的血糖波動有關(guān)，血糖波動越大，冠脈病變越重。既往研究[1,2]顯示，急性心肌梗死患者的血糖波動幅度增大與不良預(yù)后相關(guān)，血糖波動越大，預(yù)后越差，這可能與此類患者冠脈病變較重有一定關(guān)系。除此之外，血糖波動幅度增大影響急性心肌梗死患者的心肌恢復(fù)和心室重構(gòu)，亦與患者的不良預(yù)后有關(guān)[16,17]。

綜上所述，我們的研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者血糖波動幅度增大與嚴(yán)重的冠脈病變有關(guān)，因此，通過控制急性心肌梗死患者的血糖波動，可能對改善患者的冠脈病變和預(yù)后有一定幫助。

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Correlation analysis between blood glucose fluctuation and coronary artery lesions on the patients with acute myocardial infarction

ZHANG Gong，CHENG Guo-jie，ZHANG Yin，et al.Department of Cardiology，Daxing Hospital of Capital Medical University，Beijing 102600，China

Objective To explore the correlation between blood glucose fluctuation and coronary artery lesions on the patients with acute myocardial infarction.Methods156 patients who hospitalized because of acute ST segment elevation myocardial infarction（STEMI）in Department of Cardiology，Daxing Hospital of Capital Medical University were selected from Feb 2012 to Dec 2015.The patients were monitored glucose using Medtronic continuous glucose monitoring system（CGMS，Minimed）for 72 hours.All patients underwent coronary angiography and coronary lesions SYNTAX score was calculated.The patients were divided into A group（STEMI with DM）and B group（STEMI without DM）based on whether accompanied DM or not.The patients also were divided into MAGE＞3.9 mmol/L group and MAGE≤3.9 mmol/L group according to the MAGE was normal or not.Correlation between blood glucose excursion and coronary artery lesions were analyzed.ResultsThe mean blood glucose（MBG）and standard deviation of blood glucose（SDBG）of group A was significantly higher than group B[（9.7±0.7）mmol/L vs （5.5±2.1）mmol/L，（2.5±1.2）mmol/L vs （1.2±0.8）mmol/L，P＜0.01].The mean amplitude of glycemic excursions（MAGE）of group A was significantly higher than that of group B[（3.8±1.2）mmol/L vs（2.6±1.3）mmol/L，P＜0.01].The SYNTAX score of group A was significantly higher than group B （17.3±4.7 vs 13.5±3.3，P＜0.01）.The SYNTAX score of the patients with MAGE＞3.9 mmol/L was also higher than that of the patients with MAGE≤3.9 mmol/L（18.9±3.1 vs 14.7±4.5，P＜0.01）.The SYNTAX score was positively correlated with MAGE，MBG and HBA1c（r=0.854，0.372，0.468，P＜0.01）.ConclusionThere is significant positive correlation between glucose excursion and severity of coronary artery lesions in patients with acute myocardial infarction.

Acute myocardial infarction； Blood glucose fluctuation； SYNTAX score

102600 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.06.018

R542.2+2

A

1672-5301（2017）06-0550-05

2016-11-30）