董建紅 唐華

臨床研究

心臟左心房占位性病變的超聲診斷價值

董建紅 唐華

目的 探討左心房占位性病變的超聲心動圖表現及超聲心動圖對其診斷價值。方法 超聲檢查診斷左心房占位性病變的患者66例，與其他影像學檢查、臨床治療、手術病理、及隨訪結果進行對比。結果 66例左心房占位病變中血栓27例、左心房內及二尖瓣贅生物20例、左心房黏液瘤15例、副神經節(jié)瘤1例、左心房原發(fā)性腫瘤1例及轉移瘤2例。典型聲像特點：15例黏液瘤多有蒂，附著于房間隔卵圓孔邊緣且活動度較大。27例左心房內血栓無蒂，活動性差，在形成及治療的不同階段表現不同。20例左心房內贅生物表現為二尖瓣或心內膜上附著團塊狀回聲，大小不等，形態(tài)不規(guī)則，較大的贅生物難以與心臟腫瘤相鑒別，需結合臨床表現及其他輔助檢查診斷。左心房惡性腫瘤3例無蒂，活動性差，與心內膜界限不清，伴少量心包積液，CDFI檢查團塊內可見少許血流信號。心臟副神經節(jié)瘤1例位于主動脈副神經節(jié)內。結論 超聲心動圖是目前檢出和評價左心房占位性病變的有效檢查方法之一，能準確描述病變的部位、大小、數量、形狀、活動性，以及與周圍組織結構的關系和血流動力學改變。

超聲心動圖； 左心房； 占位病變

心臟占位性病變主要包括原發(fā)心臟腫瘤、轉移瘤、血栓及感染性贅生物等。超聲心動圖對心臟占位性病變的早期發(fā)現和準確識別具有重要作用。近年來國內外學者對心臟占位病變的超聲診斷及鑒別診斷有較多相關報道[1-3]，但左心房占位病變的相關報道甚少。本研究回顧性分析66例經手術、病理或臨床證實的左心房占位性病變的超聲心動圖表現，以提高本病的超聲診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年7月至2016年2月北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)超聲科行超聲心動圖檢查擬診為左心房占位性病變患者66例，男性38例，女性 28例，年齡 7～72（38.2±5.2）歲。17例患者出現不同程度發(fā)熱、胸悶、胸痛、心悸等癥狀，14例患者反復咳喘、咯血，7例患者出現心力衰竭、下肢水腫，12例患者心前區(qū)不適，2例出現心臟填塞，14例患者無任何癥狀，體檢中發(fā)現心前區(qū)雜音。均由超聲檢查首先發(fā)現左心房占位性病變，并與其他影像學檢查、臨床治療、手術病理及隨訪結果進行對比。

1.2 儀器與方法 采用Philips iE Elite、GE Logic E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭X5-1及M5S-D，經胸進行常規(guī)超聲檢查?；颊呷∽髠扰P位，先行常規(guī)超聲檢查，觀測心臟各室腔大小、室壁厚度及運動幅度，瓣膜形態(tài)、活動，血流狀況及左室射血分數等參數值。如發(fā)現左心房占位性病變，觀察占位位置、大小、形狀、內部回聲及毗鄰關系，有無心包積液等，再以彩色多普勒觀察血流動力學變化特征，采用頻譜多普勒測量二尖瓣血流速度，判斷其有無狹窄及返流，估測狹窄及返流程度，并動態(tài)觀察占位性病變在治療過程中的聲像圖變化情況。

2 結果

66例左心房占位性病變的共同超聲表現為：左心房內團塊狀實性回聲，其中左心房血栓27例、左心房內及二尖瓣贅生物20例、左心房黏液瘤15例、副神經節(jié)瘤1例、左心房原發(fā)性惡性腫瘤1例、左心房轉移瘤2例。

2.1 典型黏液瘤聲像特點 瘤體輪廓清晰，表面較光滑，內部回聲較均勻，多有蒂且附著于房間隔卵圓孔邊緣（圖1）。瘤體活動度較大，并隨心動周期而變化；瘤體較小時血流動力學改變無變化，較大者易引起二尖瓣狹窄、返流，導致相應血流動力學改變。

2.2 左心房內血栓超聲特點（圖2） 無蒂，活動性差，其大小、形態(tài)及內部回聲在形成及治療不同階段表現不同。新鮮血栓表現為飄動的低回聲；陳舊血栓回聲增強、雜亂，位置相對固定，CDFI檢查團塊內無血流信號顯示。經規(guī)范抗凝、溶栓及強心治療后復查，發(fā)現占位性病變縮小或消失診斷為血栓。本組中27例左心房血栓患者多發(fā)生于風濕性心臟病二尖瓣狹窄的基礎上，其中15例有不同程度的二尖瓣返流，18例合并房顫。

2.3 左心房贅生物的超聲特點 贅生物多附著于內膜、二尖瓣或房間隔缺損處，表現為二尖瓣或心內膜上附著團塊狀回聲，大小不等，形態(tài)不規(guī)則，呈蓬松或絨毛樣不均質高回聲；部分呈乳頭狀，隨瓣葉活動而活動，常導致二尖瓣穿孔或腱索斷裂，出現二尖瓣重度關閉不全。心內膜炎患者有特有癥狀，抗感染治療后可消失。本組中1例心力衰竭患者超聲檢查首先發(fā)現二尖瓣附著一實性團塊樣回聲（圖3），經抗感染治療，7 d后復查，團塊樣回聲略有減小，半個月后復查，團塊樣回聲明顯減小，房室內徑較前縮小，心功能改善。

2.4 左心房惡性腫瘤的超聲特點 左心房惡性腫瘤臨床罕見，本組中3例（圖4）超聲表現均為左心房實性團塊，無蒂，形態(tài)不規(guī)則，且活動性差，與心內膜界限不清，2例右肺靜脈顯示不清，2例伴少量心包積液。

3 討論

左心房占位性病變均表現為左心房內規(guī)則或不規(guī)則實質性團塊，臨床診斷困難。超聲心動圖可多切面觀察病變部位、大小、數量、形態(tài)、活動性及毗鄰關系，對臨床診斷、治療及判斷預后提供重要依據。按照發(fā)病率高低分為左心房內血栓、感染性贅生物、黏液瘤、轉移性腫瘤及原發(fā)性腫瘤。不同性質占位病變的超聲及臨床表現不同，并存在不同的診斷難點。

左心房非腫瘤性占位病變常見于血栓、感染性贅生物。左心房內血栓多位于左心房頂部、側壁及后壁肺靜脈開口附近，而左心房內贅生物多數發(fā)生在二尖瓣瓣膜，少數出現于左心房內[4]。多數贅生物隨二尖瓣膜活動，可單發(fā)或多發(fā)，多數較小，真菌性或金黃色葡萄球菌感染者贅生物較大[5]。二者典型超聲聲像圖結合其臨床病史易作出診斷，診斷難點在于不典型帶蒂血栓超聲易誤診為腫瘤，帶蒂血栓大部分可與房壁分離，隨心臟舒縮運動呈不規(guī)則游動，位置不斷變化，且多伴有風濕性心臟瓣膜病和（或）房顫病史。早期血栓多表現為低回聲，需要多切面掃查，降低增益，必要時進行經食管超聲檢查。本組中1例超聲偽像誤診為左心房血栓，需反復多角度觀察，必要時超聲造影作出診斷。較大的贅生物難以與心臟腫瘤相鑒別，需要結合臨床表現及其他輔助檢查來診斷。經過正規(guī)抗感染治療后復查超聲心動圖，其逐漸減少、縮小甚至消失，可以診斷為贅生物。因此，檢查過程中一方面需多切面探查，另一方面需結合病史或進一步診斷性治療來鑒別，以減少誤診。

心臟腫瘤分原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤，原發(fā)性心臟腫瘤的發(fā)病率為0.0017%～0.033%[6]。原發(fā)性良性腫瘤約80%為黏液瘤，約75%的黏液瘤位于左心房[7]。①黏液瘤：起自心臟未分化間質細胞，極少數黏液瘤可惡變?yōu)槿饬鯷8]，任何年齡均可發(fā)生，以30～60歲最為常見[9]。黏液瘤以左心房房間隔卵圓孔邊緣最為常見，多有蒂，有活動性，隨心動周期擺動，不隨呼吸運動而改變，為診斷黏液瘤提供影像學依據。黏液瘤內部回聲無特異性。瘤體較大時易引起血流動力學改變，舒張期易嵌頓于二尖瓣瓣口，致二尖瓣不同程度狹窄及關閉不全。左心房黏液瘤在成長中若脫落，可造成體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞。有時血栓和黏液瘤的鑒別相當困難，特別是某些游離或鈣化的血栓，結合分析超聲及臨床表現是鑒別診斷的關鍵。②良性非黏液性腫瘤：脂肪瘤較常見，其回聲較正常心肌回聲強，內部回聲均勻，多無蒂，基底較寬，活動度小，有完整包膜，隨心肌運動而運動，其內無明顯彩色血流信號。

值得注意的是本組中1例年輕女性，2年高血壓病史，呈間歇性，經胸超聲心動圖檢查，提示左心房內腫物，大小2.3 cm×1.5 cm，呈中等回聲，包膜厚，考慮黏液瘤。經食管超聲提示：腫瘤位于左心房外面，左肺靜脈和左心房的連接點處。病理免疫組織化學提示為嗜酸粒細胞，符合原發(fā)性心臟副神經節(jié)瘤。副神經節(jié)起源于胚胎時期的神經嵴細胞，來源于副神經節(jié)組織的腫瘤統(tǒng)稱為副神經節(jié)瘤。據統(tǒng)計，半數腎上腺外副節(jié)瘤為功能性腫瘤[10]，臨床表現為發(fā)作性高血壓，是繼發(fā)性高血壓的罕見原因，腫瘤基本生長在左心房或主動脈的副神經節(jié)內，為良性功能性腫瘤，常引起高血壓和尿兒茶酚胺水平增高[11,12]。有報道，20%～50%的副神經節(jié)瘤為惡性腫瘤，具有遠處轉移的特性[13]。副神經節(jié)瘤在超聲聲像圖上表現為邊界清晰的圓形或橢圓形包塊，邊界較清，內部回聲不均，常有完整包膜，瘤體較大時常為囊實性，內部未見明顯血流信號。心臟副神經節(jié)瘤的臨床表現和生化檢查有助于超聲醫(yī)師在影像診斷時提出副節(jié)瘤的傾向性診斷。

原發(fā)性心臟惡性腫瘤累及左心房者臨床罕見，文獻報道其占心臟腫瘤的15%～25%[14]。其中以血管肉瘤最常見，其聲像圖表現為瘤體彌漫分布于多個心腔，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，無蒂，內部回聲不均勻，基底部附著于心腔內壁上，多與周圍組織粘連，幾乎不活動，常常侵及局部心肌造成肌壁組織增厚、僵硬，侵及心包合并心包積液。

轉移性腫瘤是指侵犯和轉移至心臟的惡性腫瘤，常為多發(fā)，且常合并心包積液。診斷要點包括：①心腔或心包內實性包塊。②壁層心包膜厚薄不均，回聲增強，柔韌性差；心肌回聲強弱不均，邊緣毛糙。③快速進行性生長的大量心包積液及心臟搖擺征。惡性腫瘤患者一旦出現原因不明的心律不齊、心力衰竭、心臟擴大，應及時行超聲心動圖檢查，以明確心臟受累的部位及其嚴重程度。本組病例中1例為肺癌轉移瘤，1例為乳腺癌轉移瘤。

通過以上病例總結惡性腫瘤與良性腫瘤的鑒別：①惡性腫瘤附著面廣，呈浸潤性生長，與心肌分界不清，形態(tài)不規(guī)則，無完整包膜，活動度差，易侵及鄰近組織，可侵犯肺靜脈；而良性腫瘤多有蒂，與心肌分界清晰，包膜完整，活動度較大，不侵及鄰近組織。②惡性腫瘤可侵及心包，多伴有心包積液；而良性腫瘤很少合并心包積液。③惡性腫瘤術后易復發(fā)，預后差；良性腫瘤術后不易復發(fā)。

值得注意的是在定位方面中、后縱隔腫瘤易誤診為心房占位?？v隔腫瘤聲像圖表現為心旁的附加回聲，形態(tài)不規(guī)則，多數為實質性弱回聲，也可為強弱回聲，或呈無回聲，通過多切面掃查可顯示肺靜脈及腔靜脈入口，且心臟邊界清晰，可見弧形外壓性改變。要注意多切面掃查，明確占位病變與心臟的結構關系，以免誤診。

超聲心動圖診斷左心房內占位病變具有方便、直觀、準確率高、可重復性強等優(yōu)勢，為臨床診斷、治療及療效評價提供有力依據，可作為左心房占位病變及可疑占位病變的首選檢查方法。

（本文圖片見后插二）

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Diagnostic value of echocardiography in space-occupying left atrium heart lesions

DONG Jian-hong，TANG Hua.Department of Ultrasound West Count of Beijing Chaoyang Hostipal Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100043，China

TANG Hua，E-mail：tanghuahuayouxiang@163.com

Objective To explore the echocardiography manifestation of space-occupying lesions in left atrium and diagnostic value of echocardiography.Methods66 cases of patients with ultrasound diagnosis of space-occupying lesions in left atrium unergone surgerywere followed.ResultsIn the study of 66 cases of spaceoccupying lesions in left atrium，there were 27 cases of thrombus，20 patients with mitral valve vegetations and left atrial，15 cases of left atrial myxoma，1 paraganglioma.Left atrium of primary（1 case）and metastatic tumor（2 case）.Many typical acoustic image characteristics were as follows：myxoma，were attached to the interatrial septum patent foramen edge and mobility.Thrombosis has no active，at various stages of the formation and treatment performance was different.Left atrial neoplasm characterized by mitral valve or adhered to the endocardial block echo，size，shape was irregular，Larger vegetations was hard to identify with cardiac tumors，need to be combined with clinical manifestations and other auxiliary examination to diagnose.Left atrium malignant tumor was no active，and endocardial boundary was not clear，with a small amount of pericardial effusion，CDFI：a little signal can be seen in the block.Heart paraganglioma was located in the left atrium or paraganglia aorta.ConclusionEchocardiography was the detection and evaluation tool of choice for space-occupying lesions in the left atrium，can accuratelydescribe the lesion site，size，number shape，mobility，around the relationship between organization structure and hemodynamic changes.

Echocardiography； Left atrium； Space-occupying

100043 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院西院超聲科

唐華，E-mail：tanghuahuayouxiang@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.06.019

R540.4+5

B

1672-5301（2017）06-0554-04

2016-10-28）