周中成 費發(fā)明 陳 靜 沈亦鈺 陳徐艱*

膽總管結(jié)石約占我國膽石癥患者的18%左右［1］，自1889年Kehr首創(chuàng)T管引流以來，膽囊切除+總膽管切開探查取石+T管引流術(shù)即成為治療膽總管結(jié)石的常規(guī)手術(shù)［2］。隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)方式已發(fā)生根本性的變化。回顧本院2015年6月至2016年6月采用逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）、鼻膽管引流（ENBD）后腹腔鏡膽囊切除膽總管切開取石后I期縫合治療膽囊結(jié)石合并膽總管大結(jié)石患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院肝膽外科收治的55例膽囊結(jié)石合并膽總管大結(jié)石患者，其中男21例，女34例；年齡32～78歲，平均年齡（52.35±11.25）歲。所有患者ERCP證實膽囊結(jié)石合并膽總管大結(jié)石（結(jié)石直徑＞2.0cm），十二指腸乳頭切開取石術(shù)（EST）未能取出大結(jié)石，放置ENBD，再行腹腔鏡下膽囊切除及膽總管切開取石及膽總管I期縫合。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，經(jīng)口插入電子十二指腸鏡，插管膽總管成功后注入碘海醇造影劑約20ml，觀察膽管情況，明確膽總管大結(jié)石無法EST取石后行ENBD術(shù)。ENBD術(shù)后第2天行腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開取石及膽總管I期縫合。麻醉成功后取仰臥位，采用三孔法建立CO2氣腹后在臍下行弧形切口穿刺套管并置入腹腔鏡，在劍突下、右鎖骨中線處置入操作器械，充分暴露膽囊三角和第一肝門，解剖膽囊管、膽囊和膽總管前壁，可吸收夾夾閉膽囊動脈和膽囊管，切除膽囊，用細針穿刺膽總管，抽出膽汁后顯露并用微型剪縱行切開膽總管前壁，根據(jù)結(jié)石大小、膽總管直徑確定切口長度，一般1.5～2.0cm，直視下將上下兩端的結(jié)石輕輕擠入切口處，經(jīng)劍突下10mm穿刺套管將纖維膽管鏡置入膽總管內(nèi)，探查肝內(nèi)外膽道并用膽道鏡取石網(wǎng)籃取出膽總管結(jié)石。膽道鏡再次檢查肝內(nèi)外膽管已無結(jié)石殘留，用3-0抗菌微喬可吸收線連續(xù)縫合膽總管，鼻膽管注入美蘭溶液，證實膽總管縫合處無滲漏，網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

55例患者均腹腔鏡下行膽囊切除，膽總管切開取石及膽總管I期縫合，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后均無出血、膽瘺、膽道結(jié)石殘留等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3d停止鼻膽管引流，如無膽瘺出院前1d拔除鼻膽管。術(shù)后4d拔出腹腔引流管。術(shù)后平均5～7d出院。所有患者獲得術(shù)后門診或電話隨訪≥0.5年，患者無特殊不適。

3 討論

8%～20%的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石［3］。因膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可能導致一些嚴重的臨床并發(fā)癥，如急性胰腺炎（膽源性）、急性重癥膽管炎及梗阻性黃疸等，所以對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石及時采取合理的治療方式尤為重要。常規(guī)開腹手術(shù)膽囊切除+總膽管切開探查取石+T管引流術(shù)雖能有效降低膽總管內(nèi)壓，減少術(shù)后膽瘺，但同時因長期引流膽汁，易導致水電解質(zhì)紊亂、膽道感染，偶爾因T管壓迫還會引起膽瘺、腸瘺等并發(fā)癥［4］。目前對膽總管結(jié)石的治療包括腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）、內(nèi)鏡下ERCP/EST兩種微創(chuàng)術(shù)式，盡管兩種術(shù)式均具有較好的手術(shù)清除結(jié)石效果、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，但究竟哪種方法更具有優(yōu)勢和適用性仍有待進一步探討［5］。作者醫(yī)院對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，常規(guī)先EST，隨后再行LC。對膽總管大結(jié)石，EST取石有困難時，留置ENBD，再腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開取石及膽總管Ⅰ期縫合。術(shù)后患者均恢復順利，無并發(fā)癥發(fā)生。Ⅰ期縫合術(shù)優(yōu)勢：（1）減少患者可能承受多次手術(shù)風險和痛苦的幾率，縮短患者的住院時間，降低住院費用。（2）避免長期留置T管，提高患者生活質(zhì)量，降低T管脫落與拔管膽漏的風險，減少水電解質(zhì)紊亂，安全性高。本組手術(shù)除微創(chuàng)外的優(yōu)點有：（1）避免EST取出巨大結(jié)石的風險，取出大結(jié)石必需切開更多的Oddi氏括約肌，增加出血與十二指腸穿孔的風險，而且切開過大，術(shù)后Oddi氏括約肌功能完全喪失可帶來膽道感染等并發(fā)癥。（2）ENBD為Ⅰ期縫合膽總管創(chuàng)造了條件，膽總管切開I期縫合最大的問題是術(shù)后膽漏，盡管作者采用可吸收線連續(xù)縫合，嚴格控制針距與邊距，但也不能保證術(shù)后不發(fā)生膽漏，放置ENBD后術(shù)可經(jīng)鼻膽管注入美蘭試驗了解縫合可靠情況。術(shù)后通過ENBD降低膽總管內(nèi)壓力，進一步預防術(shù)后膽漏的發(fā)生。（3）膽總管內(nèi)所留置的鼻膽管作為引導，可使術(shù)中更易找到膽總管結(jié)石。

［1］ 彭智明,陳鵬,楊君,等．腹腔鏡膽總管探查后一期膽管縫合治療膽總管結(jié)石的效果觀察．安徽醫(yī)學,2014,35(12):1728-1729,1730．

［2］ Chuang SH, Chen PH, Chang CM, et al． Single-incision laparoscopic common bile duct exploration with conventional instruments:an innovative technique and comparative study．Journal of Gastrointestinal Surgery．2014,18(4):737-743．

［3］ Renato C, Alessandro G, Francesco D, et al． Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging,endoscopy and laparoscopy． World J Gastreenterol, 2014, 20(7):13382-13401．

［4］ 張禮才,趙士沖．膽總管探查術(shù)后選擇性一期縫合106例臨床研究．肝膽胰外科雜志．2012,24(2):150-151．

［5］ 陳超波,顧鹽炎．膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石微創(chuàng)外科治療進展．國際外科學雜志,2013,40(5):339-343．