田君 田睿智 王守森

垂體腺瘤是一種常見的良性腫瘤，起源于垂體前葉，約占顱內(nèi)腫瘤的16.7%[1]。其MRI表現(xiàn)已有較為詳細的描述，但對各類型垂體腺瘤的MRI特征的研究尚少。有報道認為，不同病理類型的垂體腺瘤有向周圍不同部位侵襲生長的傾向[2]。本文將近年來垂體腺瘤生長模式的研究結(jié)果作簡要綜述。

一、垂體腺瘤生長模式的概念

垂體腺瘤的生長模式最早在1990年由Konishi提出，他定義為“生長突破其包膜并侵犯硬腦膜、視神經(jīng)、骨質(zhì)等毗鄰結(jié)構(gòu)的一種趨勢”[3]。后來Zada等[4]將其定義為“生長突破蝶鞍并向視神經(jīng)、海綿竇、蝶竇等一個或幾個方向侵犯的模式”。近來Monsalves等[5]定義為“突破蝶竇并向視神經(jīng)、海綿竇、蝶竇等一定方向擴展的模式”。上述作者均認為，垂體腺瘤的生長模式在組織學上不能確定，只是在生物學行為上有所不同。

二、垂體腺瘤生長模式的爭議

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見的良性腫瘤之一，是腺垂體細胞起源的腫瘤[6]。其具有神經(jīng)內(nèi)分泌性質(zhì)，通常認為由一側(cè)起源，然后逐步膨脹性生長，并將正常垂體組織向?qū)?cè)及后上方擠壓[7]。了解垂體腺瘤生長模式有助于垂體瘤手術(shù)治療，其對周圍結(jié)構(gòu)是推移、還是侵入性生長的問題備受爭論[8，9]。然而，影響垂體腺瘤生長及其侵襲性的因素仍不清楚[10]。對于向鞍上和海綿竇生長的垂體腺瘤患者，經(jīng)手術(shù)或藥物保守治療后，因切除或藥物治療使腫瘤的占位效應減弱，受腫瘤“侵襲”移位的周圍結(jié)構(gòu)過一段時間后會不同程度復位[11]。這說明了什么呢？倘若是侵襲性生長，正常結(jié)構(gòu)被侵襲破壞，怎么會隨著腫瘤的下降、壓迫減小或消除而逐漸恢復正常呢? 從分子生物學研究表明[12]，常見的腫瘤侵襲性指標，如Ki67、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinases-9, MMP-9)、P53和上皮型E-鈣粘蛋白(E-cadherin)的表達，在侵襲性與非侵襲性垂體腺瘤之間并沒有明顯的差別，這似乎表明擴展至海綿竇的垂體腺瘤不是侵襲所致。Roux等[13]認為，部分由CT或MRI診斷垂體瘤對周圍組織的侵襲是由于腫瘤壓迫周圍組織(海綿竇)或呈“分指樣”凸入海綿竇的內(nèi)側(cè)壁所致。解剖學研究表明，即使正常的垂體也有近1/3向海綿竇凸出，所以可推測，腫瘤對周圍結(jié)構(gòu)應該只是推擠和推移，而不是真正意義上的侵襲或侵蝕?，F(xiàn)在有作者將“垂體腺瘤突破蝶竇并向一定方向擴展的模式”定義為垂體腺瘤的生長模式[5]，此種說法具有片面性，因為確有部分垂體瘤是侵入骨質(zhì)中的。作者認為不同病理類型垂體腺瘤具有不同的侵襲性生長的行為[14]。事實上，少數(shù)蝶竇黏液瘤可以增至很大，可以超過4 cm，但并無骨質(zhì)破壞發(fā)生，這才是真正意義上的單純性膨脹性生長。

三、垂體腺瘤生長模式相關(guān)的MRI特征

Baik 等[15]認為，不同類型的垂體腺瘤有不同的擴展方向，生長激素(growth Hormone,GH)腺瘤更傾向于向鞍下而不是鞍上擴展，GH腺瘤患者的鞍深明顯大于無功能性垂體腺瘤。催乳素(prolactin, PRL)腺瘤和GH/PRL腺瘤多向下生長，破壞鞍底，侵襲蝶骨，進入蝶竇和鼻腔。無功能性垂體腺瘤與GH腺瘤相比，傾向于向鞍上、海綿竇內(nèi)發(fā)展，而且單獨向鞍上發(fā)展的可能性較大。垂體腺瘤的影像學檢查宜首選MRI，因其敏感，影像清晰，無偽影干擾，能全面顯示腫瘤的發(fā)生部位、生長特點、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系及腫瘤的信號特點。因此，現(xiàn)多選擇MRI來評估垂體腺瘤的生長模式。目前多采用蝶鞍中段冠狀面MRI平掃，以判定和說明垂體腺瘤生長方式與侵襲性的關(guān)系[16]。

Asa等[10]認為，不同激素類型的垂體腺瘤具有相對特異的生長模式，且不同激素類型的垂體腺瘤，其擴展方向也有一定的傾向性。垂體腺瘤在組織學和生物學上多為良性，具有向周圍的不同方向擴展的生長模式[17]，可向周圍鄰近的結(jié)構(gòu)，如海綿竇、蝶竇、鞍上、鞍旁等部位擴展。Chang[18]統(tǒng)計了356例垂體腺瘤患者的MRI及CT影像，認為垂體腺瘤具有向多方向廣泛侵襲的潛在可能性，侵襲的概率由高到低依次為：鞍上、鞍底、鞍旁、鞍前、鞍后。這種多向性的擴展模式可使腫瘤呈現(xiàn)分葉狀。

1.GH腺瘤

Potorac等[2]觀察垂體GH腺瘤的MRI影像T2加權(quán)特征，發(fā)現(xiàn)其生長模式，GH腺瘤中多向蝶鞍下侵犯，很少壓迫視交叉。有的研究人員利用正中矢狀面MRI圖像的鞍上擴展值來量化這種生長模式，發(fā)現(xiàn)GH腺瘤比無功能性腺瘤鞍上擴展值更小，認為GH腺瘤鞍上生長的高度明顯小于于無功能性腺瘤，而傾向于向鞍下生長。目前的報道均表明，GH腺瘤有優(yōu)先侵犯鞍底、向鞍下和斜坡生長的傾向[19]。

Zadai等[4]在對比了GH腺瘤與無功能性垂體腺瘤鞍外侵犯后指出，GH腺瘤明顯易向下侵犯而突破鞍底。Lundin等[20]的研究也顯示GH腺瘤容易向下侵犯蝶竇。另有學者認為[6]，GH腺瘤生長時向下擴大了蝶鞍，使鞍隔的軟組織增厚、鞍底變薄，更易于被腫瘤穿透。另外，GH腺瘤向周圍侵犯，伴或不伴有骨質(zhì)破壞，還可能與其某些蛋白表達的不同有關(guān)，例如基質(zhì)金屬蛋白酶的表達下調(diào)[21]。

2.PRL腺瘤

Scotti等[22]根據(jù)冠狀面MRI觀察，當腫瘤包繞頸內(nèi)動脈≥67%或腫瘤超過頸內(nèi)動脈床突上段與海綿竇段的外側(cè)切線時，被視為海綿竇受到侵犯。他們發(fā)現(xiàn), 海綿竇侵犯在PRL腺瘤好發(fā)，占85%；而在無功能性腺瘤中則相對較少，僅占9%。對此解釋是，PRL腺瘤來源于腺垂體側(cè)面中部，而無功能性垂體腺瘤則起源于中央部分。Hagiwara等[23]發(fā)現(xiàn)，PRL腺瘤向鞍旁侵犯的發(fā)生率(40%)高于非PRL腺瘤(22.8%)。Zada[4]的研究發(fā)現(xiàn)，GH腺瘤與PRL腺瘤向上生長沒有明顯差異，PRL腺瘤向上生長不明顯。

四、影響垂體腺瘤生長模式的因素

1.垂體細胞的分布

垂體各類型分泌細胞的解剖位置可以輔助解釋不同類型垂體腫瘤的生長模式。侵襲性垂體腺瘤的臨床特點主要歸因于壓力對周圍組織的影響和過量分泌激素的影響[24]。Zada等[4]、Lundin等[20]認為GH腺瘤中分泌GH的細胞位于垂體的尾部和側(cè)面，其特殊的解剖位置容易造成腫瘤向下擴展，突破鞍底，侵犯蝶竇。Yamada等[12]發(fā)現(xiàn)，無功能性垂體腺瘤與GH腺瘤相比，更傾向于向鞍上及海綿竇擴展，并且單獨向鞍上發(fā)展的可能性較大。無功能性垂體腺瘤一般是首先穿破鞍隔進人鞍上池，而不是首先侵犯骨組織或海綿竇，這可能與無功能性腺瘤來源于腺垂體的中央部分有關(guān)[25]。垂體細胞在垂體內(nèi)的分布不同，可能是侵襲性的因素之一， 如：PRL細胞多位于垂體側(cè)翼的后部，而ACTH細胞多位于垂體中央黏液區(qū)的中部[26]，造成的影響為垂體PRL腺瘤易造成海綿竇侵襲，和垂體促腎上腺素腺瘤很少侵襲海綿竇。

2.蝶竇的形態(tài)

垂體腺瘤生長時能否突破鞍底取決于鞍底的形態(tài)、厚度及蝶竇的氣化程度等重要因素。文獻報道[27]，垂體腺瘤向鞍底方向生長的概率排在第二位。依據(jù)蝶竇氣化程度不同及蝶竇與鞍底的關(guān)系不同，將蝶竇分為全鞍型、鞍前型、半鞍型、過度氣化和發(fā)育不良型等5型[28]。全鞍型和過度氣化型是腫瘤最易突破鞍底長入蝶竇的類型，所以建議優(yōu)先選用經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)術(shù)式。蝶鞍隨年齡增長而趨于加深，下凸程度逐步增大；蝶竇氣化越好，鞍底越薄，甚至鞍底骨質(zhì)部分吸收，造成鞍底等部分缺如，使得竇壁黏膜與硬腦膜相貼，在視神經(jīng)隆凸和頸內(nèi)動脈隆凸處缺乏骨質(zhì)覆蓋[28]。Rhoton Ar[29]報道10%的氣化好的蝶竇存在骨質(zhì)缺損。還有研究報道[30]，骨質(zhì)缺損大都集中在鞍底處，且骨質(zhì)缺損處的硬膜亦變得較薄。以上現(xiàn)象增加了手術(shù)風險，鞍底骨質(zhì)菲薄或缺如使垂體腺瘤易于向下方擴展。

五、術(shù)前評估垂體腺瘤生長模式的臨床意義

目前，外科手術(shù)仍是垂體腺瘤的主要治療手段。經(jīng)蝶入路手術(shù)已廣泛應用于垂體微腺瘤、大型和巨大型垂體腺瘤，人們對經(jīng)蝶入路的手術(shù)技術(shù)探討也越來越多，如何減少甚至完全避免術(shù)中腫瘤殘留和降低手術(shù)并發(fā)癥，仍需進一步探討。目前國際上廣泛使用MRI技術(shù)做術(shù)前評估[31]。術(shù)前通過影像學檢查，尤其是MRI來觀察腫瘤的位置和生長模式，對明確局部解剖和垂體腺瘤的類型有重要幫助[5]。了解垂體腺瘤生長模式，有助于臨床醫(yī)生制定最佳的手術(shù)方案，可使垂體腺瘤患者得到最佳療效[32]。首先可以識別并保護正常垂體，利于術(shù)后恢復內(nèi)分泌功能；其次可以將腫瘤完全切除，防止復發(fā)，并保護好周圍正常結(jié)構(gòu)。

六、小結(jié)

各種不同激素分泌類型垂體腺瘤的生長擴展方向具有一定的特征，各種腺垂體分泌細胞的解剖位置特點似乎可用于詮釋垂體腺瘤的生長模式。有關(guān)垂體腺瘤生長模式問題遠是一個重要的臨床研究話題，現(xiàn)多數(shù)研究沒有考慮不同質(zhì)地、不同年齡性別對垂體腺瘤生長模式的影響，還需進一步探討。了解垂體腺瘤生長模式可為垂體腺瘤的診斷、治療及預后評估提供有用的參考。