廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院CT室 (廣東 佛山 528000)

曾效力 董相宇 肖秀云 梁振華 馮有麗 柯 祺

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷MRI診斷與療效觀察*

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院CT室 (廣東 佛山 528000)

曾效力 董相宇 肖秀云 梁振華 馮有麗 柯 祺

目的探討踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷MRI特征及治療后MRI表現(xiàn)，并評價其臨床診斷價值。方法回顧性分析106例踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的MRI圖像，其中74例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，另外32例經(jīng)臨床診治隨訪及MRI復(fù)查證實(shí)。結(jié)果踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷MRI表現(xiàn)為：Ⅰ度，韌帶腫脹，T2WI上信號增高。輕Ⅱ度與重Ⅱ度：韌帶腫脹或韌帶變細(xì)，韌帶連續(xù)性部分中斷(輕Ⅱ度撕裂小于1/2，重Ⅱ度撕裂大于1/2)，T2WI信號不均勻增高。Ⅲ度連續(xù)性中斷，斷口不整齊，關(guān)節(jié)有較多積液。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷可以伴隨其它損傷。用MRI對患者進(jìn)行治療后的追蹤檢查，可以采用0-Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)評價患者治療效果。結(jié)論MRI是全面評價踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷及治療效果的最佳方法，可為臨床診斷和治療提供充分的資料。

踝關(guān)節(jié)；外側(cè)副韌帶；磁共振成像

踝關(guān)節(jié)損傷很常見，Perrich等[1]報道在美國每天大約有1萬人損傷踝關(guān)節(jié)，而踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷又是踝關(guān)節(jié)損傷中較為常見而又容易被忽視的損傷。目前研究踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的文獻(xiàn)以超聲為主，MRI較少，而國內(nèi)外尚未見采用MRI觀察踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷治療效果的報道，本文擬通過在本院診療的106例踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者的MRI資料，總結(jié)其MRI對踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷及其治療效果觀察的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)證實(shí)有踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的患者。②沒有手術(shù)的，必須在我院經(jīng)臨床診治及MRI檢查證實(shí)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，并至少隨訪2個月以上，并在隨訪過程中至少有1次MRI復(fù)查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)腫瘤等患者。②失訪或隨訪中沒有行MRI復(fù)查的患者。

1.2 臨床資料搜集2006年5月～2015年4月期間在佛山市中醫(yī)院診治的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷106例，其中男性68例，女性38例，年齡最小14歲，最大69歲，平均年齡38歲，均為運(yùn)動創(chuàng)傷或交通事故傷。其中74例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，其中有4例術(shù)后復(fù)查MRI；另外32例經(jīng)臨床診治隨訪及MRI復(fù)查證實(shí)。

1.3 檢查方法所有病例均采用西門子Avanto 1.5T超導(dǎo)型MRI，患者取仰臥位，踝關(guān)節(jié)自然跖屈200，橫斷位、冠狀位、矢狀位成像，掃描序列為自旋回波(SE)T1WI(TR/TE 500ms/10ms)，快速自旋回波(FSE)T2WI(3000ms/79ms)，脂肪抑制(fat suppression，F(xiàn)S) T2WI(4500ms/78ms)，層厚3mm。

2 結(jié) 果

本組病例中72例為單獨(dú)距腓前韌帶損傷，1例為單獨(dú)跟腓韌帶損傷，30例為距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷，還有3例同時有距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶損傷。其韌帶損傷本文分為：Ⅰ度，挫傷；輕Ⅱ度，部分撕裂(撕裂小于1/2)；重Ⅱ度，部分撕裂(撕裂大于1/2)；Ⅲ度，完全撕裂，見表1。

表1 韌帶損傷程度分析

手術(shù)治療證實(shí)的74例，其MRI診斷準(zhǔn)確率，見表2。

表2 手術(shù)治療證實(shí)的74例，其MRI診斷準(zhǔn)確率

外側(cè)副韌帶損傷在MRI上特點(diǎn)為：Ⅰ度，韌帶腫脹，松弛呈波浪狀改變，T2WI上信號增高，連續(xù)性較好，積液無或很少(見圖1)。輕Ⅱ度與重Ⅱ度：韌帶腫脹或韌帶變細(xì)，松弛呈波浪狀改變，韌帶連續(xù)性部分中斷(輕Ⅱ度撕裂小于1/2，重Ⅱ度撕裂大于1/2)，T2WI信號不均勻增高，有少量積液或較多積液(見圖2、圖3)。Ⅲ度連續(xù)性中斷，斷口不整齊，呈破布樣改變，跟腓韌帶可見斷端攣縮，而距腓前韌帶有46例出現(xiàn)明顯斷端攣縮，有較多積液，見圖4。

距腓前韌帶及跟腓韌帶損傷常伴有其它損傷征象，以重Ⅱ度及Ⅲ度常見，本組有骨折21例、骨挫傷36例(T1WI呈低信號，脂肪抑制T2WI呈高信號)、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷12例、下脛腓前韌帶損傷8例、肌腱損傷16例(包括腱鞘積液)、軟骨損傷28例(軟骨厚薄不均，軟骨下骨髓可見斑片狀長T1 長T2信號改變)、前踝撞擊綜合征7例(前外側(cè)溝軟組織增厚，脛骨關(guān)節(jié)面前緣及與之相對應(yīng)的距骨頸部距骨關(guān)節(jié)面骨刺形成，2例有滑膜增厚)及后踝撞擊綜合征2例(距骨后三角及脛骨遠(yuǎn)端后緣增生變尖)，踝關(guān)節(jié)及足部創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例。

MRI對踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)：0級：韌帶治療前后無明顯變化；Ⅰ級：韌帶腫脹較前減輕，韌帶內(nèi)高信號較前有所減弱或范圍有所縮小，連續(xù)性部分仍中斷，關(guān)節(jié)腔仍見積液；Ⅱ級，韌帶稍腫脹，韌帶內(nèi)高信號較前明顯減弱或范圍明顯縮小，連續(xù)性存在，關(guān)節(jié)腔少量積液。Ⅲ級，韌帶基本無腫脹，韌帶信號正?；騼H有輕度不均勻，關(guān)節(jié)腔內(nèi)無或少量積液。4例手術(shù)復(fù)查病例(均為距腓前韌帶Ⅲ度損傷)，術(shù)后MRI均為Ⅲ級。其余32例保守治療情況，見表3。

表3 32例保守治療情況

3 討 論

踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻跖屈過度時常損傷外側(cè)副韌帶[2]，距腓前韌帶最為薄弱，所受張力最大，最容易損傷，內(nèi)翻力量繼續(xù)增大，跟腓韌帶也會損傷，距腓后韌帶最堅(jiān)韌，較少損傷[3](本組損傷的3例都有嚴(yán)重的跟距骨骨折或脫位)，與文獻(xiàn)與表1統(tǒng)計(jì)相符。

MRI對韌帶損傷有明顯優(yōu)勢[4]，對于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的診斷，MRI優(yōu)勢主要在于：(1)常規(guī)X線及CT均不能直接顯示外側(cè)副韌帶，即使是內(nèi)翻應(yīng)力X線片或關(guān)節(jié)造影，也只能間接提示外側(cè)副韌帶的損傷情況。超聲雖然能夠直接顯示外側(cè)副韌帶情況，但是其軟組織分辨力明顯不如MRI。(2)臨床的抽屜試驗(yàn)、距骨傾斜試驗(yàn)需要移動足踝部；內(nèi)翻應(yīng)力X線片需要病人患足盡力跖屈、內(nèi)翻；關(guān)節(jié)造影為有創(chuàng)檢查；超聲觀察外側(cè)副韌帶時，觀察距腓前韌帶用平臥位，觀察跟腓韌帶用側(cè)臥位，觀察距腓后韌帶用俯臥位，另外，還需要內(nèi)翻、外翻等活動觀察韌帶張力、活動度，觀察內(nèi)側(cè)副韌帶、肌腱、積液等伴隨征象時也需要移動足踝部觀察，上述這些檢查都對已經(jīng)損傷的踝關(guān)節(jié)有不利影響。MRI采用踝關(guān)節(jié)跖屈200，該體位是自然體位，能使患者舒適的接受檢查[5]；研究表明，該體位能夠較為清晰的顯示距腓前韌帶的全程[6]；該體位能減少魔角效應(yīng)[7](魔角效應(yīng)是指當(dāng)韌帶肌腱纖維與主磁場成550角時，正常韌帶肌腱內(nèi)會出現(xiàn)異常高信號)。(3)外側(cè)副韌帶損傷的分度非常重要，一般文獻(xiàn)都只分3度，本文側(cè)認(rèn)為有必要把Ⅱ度損傷再細(xì)分為輕Ⅱ度和重Ⅱ度，Ⅰ度和輕度Ⅱ度可以保守治療，Ⅲ度可以考慮手術(shù)，重Ⅱ度出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)或短期保守治療效果不佳應(yīng)考慮手術(shù)，從表2中可以看到，MRI對于外側(cè)副韌帶損傷重Ⅱ度和Ⅲ度分度的準(zhǔn)確性還是非常令人滿意的，從表3看到，MRI診斷為Ⅰ度和輕度Ⅱ度的患者保守治療后經(jīng)MRI復(fù)查效果理想，說明MRI分度比較準(zhǔn)確，對選擇手術(shù)還是保守治療有重要指導(dǎo)意義。(4) Dimmick等[8]報道有部分正常成人距腓前韌帶有先天變異，發(fā)育較細(xì)小，其中1例正常人距腓前韌帶厚度僅0.8mm，因此，Dimmick 等[8]認(rèn)為診斷距腓前韌帶損傷不能只看韌帶的形態(tài)改變，必須結(jié)合其它改變，否則容易誤診。另外，部分距腓前韌帶斷裂其斷端攣縮不明顯，單純觀察韌帶形態(tài)容易誤診。MRI對外側(cè)副韌帶損傷的韌帶信號改變非常敏感，對韌帶損傷周圍的軟組織改變及積液顯示也非常敏感，對MRI征象綜合分析則不容易誤診。(5)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷重Ⅱ度和Ⅲ度常伴隨其它損傷征象，而相對其它影像檢查，MRI其良好的軟組織分辨力對骨髓、軟骨、其它肌腱韌帶(如內(nèi)側(cè)副韌帶、下脛腓聯(lián)合韌帶、跟腱、腓骨長短肌腱等)等損傷及關(guān)節(jié)積液都能清晰顯示，整體全面地顯示整個踝關(guān)節(jié)損傷情況[9]。本組還有一部分患者伴隨前踝或后踝撞擊綜合征、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等改變，這些患者都是在踝關(guān)節(jié)外傷后在基層醫(yī)療單位完全沒有重視，或者只是行普通X線平片排除骨折后就不予進(jìn)一步檢查，導(dǎo)致長時間踝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)，方來本院門診就診，因此導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果。O'Neill等[10]指出，伴隨的軟骨、肌腱等其它損傷是導(dǎo)致慢性骨關(guān)節(jié)炎等預(yù)后不良的重要原因，需要早診斷、早治療，而MRI能夠清晰地顯示這些伴隨的損傷，指導(dǎo)臨床治療。Ferkel等[11]報道了24例需要手術(shù)的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者，經(jīng)MRI檢查后有58%(14人)有伴隨其它損傷，其中33%(8人)因?yàn)檫@些伴隨損傷而改變了原定的手術(shù)計(jì)劃。MRI對踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶伴隨損傷的診斷的優(yōu)越性對指導(dǎo)臨床治療有重要意義。(6)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的療效觀察，臨床多以踝關(guān)節(jié)功能是否完全正常、有無不適癥狀等來評價，不能對外側(cè)副韌帶直接觀察評價。采用MRI對患者進(jìn)行追蹤檢查，通過對外側(cè)副韌帶信號、連續(xù)性、韌帶周圍積液及伴隨損傷的前后對比，可以客觀的評價患者的治療效果，以利進(jìn)一步治療[12]。4例距腓前韌帶Ⅲ度損傷術(shù)后復(fù)查MRI顯示治療效果均為Ⅲ級，表明手術(shù)效果很好。從表3可以看到，距腓前韌帶及跟腓韌帶重Ⅱ度和Ⅲ度損傷治療效果都不理想，而跟腓韌帶和距腓后韌帶Ⅰ或輕Ⅱ度損傷治療效果很好(有效達(dá)100%)，而距腓前韌帶Ⅰ或輕Ⅱ度損傷治療效果雖然也比較理想(有效達(dá)86.4%)，但是明顯不如跟腓韌帶和距腓后韌帶，這是因?yàn)槠浔容^薄弱、活動度大、解剖部位偏前，而相當(dāng)一部分患者由于生活工作需要未完全按醫(yī)囑對傷肢制動。另外，MRI亦能清晰顯示關(guān)節(jié)積液與伴隨損傷的治療后改變情況。

綜上所述，MRI是是全面評價踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷及治療效果的最佳方法，可為臨床診斷和治療提供充分的資料，值得臨床推廣應(yīng)用。

圖1-4均為T2WI橫斷面。圖1為I度損傷，可見距腓前韌帶腫脹，其內(nèi)可見部分高信號影，該患者后來復(fù)查MRI韌帶內(nèi)高信號影消退，腫脹減輕。圖2為輕II度損傷，可見距腓前韌帶變細(xì)，連續(xù)性部分中斷，撕裂小于1/2。圖3為重II度損傷，距腓前韌帶連續(xù)性大部分中斷，撕裂大于1/2。圖4為III度損傷，可見距腓前韌帶連續(xù)性完全中斷，斷端欠規(guī)則，前部斷端回縮，關(guān)節(jié)腔見積液。

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(本文編輯:姜梅)

MRI Diagnosis and Evaluate Therapeutic Effect of Lateral Collateral Ankle Ligament Injury*

ZENG Xiao-li, DONG Xiang-yu, XIAO Xiu-yun, et al．, CT Section, Foshan Chinese Medicine Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine, Foshan 528000, Guangdong Province, China

ObjectiveTo investigate feature of lateral collateral ankle ligament injury and appearance of post-treatment on MRI, and evaluate its clinical diagnostic value．MethodsMRI examinations of 106 cases with lateral collateral ankle ligament injury were retrospectively analyzed． Among all patients, 74 cases were proved by operation, other 32 cases were proved by clinical therapy, follow up and the recovery condition about posttreatment by MRI．ResultsWe can see the appearance of lateral collateral ankle ligament injury on MRI: Grade Ⅰ, the ligaments showed enlargement and hyperintense on T2 wigthed imaging． Grade Ⅱ of slight and severe, the ligaments showed enlargement or diminution, with interruption of partial ligament, s continuity (rupture less than 1/2 on grade Ⅱ of slight, rupture larger than 1/2 on grade Ⅱ of severe), heterogeneous hyperintense on T2 wigthed imaging． Grade Ⅲ, ligaments showed interruption of whole ligament, s continuity, and the broken end show irregular, and the joint have major hydrops． Other injury can be seen with lateral collateral ankle ligament injury． Patients of post-treatment were examined by MRI, we can evaluate therapeutic effect by grade 0-Ⅲ．ConclusionMRI is the best method which comprehensive evaluate therapeutic effect, it can provided full information for clinical diagnosis and treatment．

Ankle; Lateral Collateral Ankle Ligament; Magnetic Resonance Imaging

R684

A

佛山市科技局醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目，課題編號：2013 08106

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.01.044

2016-11-03

曾效力