孫宇，韓瓔，戴建平

1 血管性認(rèn)知障礙的概念

血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）這一概念在1995年由Bowler等提出[1]，包括重度血管性癡呆（vascular dementia，VaD）、伴血管病變的阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）和非癡呆的血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）[2]。之后隨著對VCI發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識加深，到2006年美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究院-加拿大卒中網(wǎng)（National Institute for Neurological Disorders and Stroke and Canadian Stroke Network，NINDS-CSN）[3]和2011年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）[4]將VCI的概念變得更為寬泛：指由于腦血管及其危險因素導(dǎo)致的認(rèn)知損害癥狀由輕度到重度的一系列綜合征。2014年國際血管性行為與認(rèn)知障礙學(xué)會（Society for Vascular Behavioral and Cognitive Disorders，VASCOG）[5]聲明提出血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive disorders，VCDs）這一術(shù)語來更好地描述這一包含不同嚴(yán)重程度和功能異常類型的綜合征。這里所謂的腦血管病變既包括腦內(nèi)血管本身的疾病，如腦出血、腦梗死、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，也包括心臟病變與顱外大血管病變所間接引起的腦血流灌流異常。這些疾病所導(dǎo)致的顱內(nèi)腦血管灌流異常都有可能引起認(rèn)知功能障礙。

2 血管性認(rèn)知障礙的流行病學(xué)

由于與VCI相關(guān)的危險因素與病理基礎(chǔ)非常廣泛，包括年齡、遺傳因素、各種腦血管病、高血壓、糖尿病、吸煙、心臟病、高血脂、頸動脈狹窄等。因此，VCI的高患病率超出預(yù)期，成為僅次于AD導(dǎo)致癡呆的第二大原因。Rist等人發(fā)現(xiàn)30%的卒中后患者出現(xiàn)認(rèn)知損害[6]，其他的研究也有類似發(fā)現(xiàn)，在卒中后3個月到1年認(rèn)知障礙的發(fā)生率為21%～70%[7-9]。與AD不同，由于血管性疾病因素的可調(diào)控性，診斷VCI意味著確定伴有血管因素的認(rèn)知功能障礙的早期階段，在日常生活受到影響前進(jìn)行干預(yù)，避免發(fā)展到不可逆的VaD晚期階段，因此在患者發(fā)展成VaD前發(fā)現(xiàn)伴有血管因素認(rèn)知功能損害而進(jìn)行早期治療具有重要意義。VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出，強(qiáng)調(diào)了對認(rèn)知功能障礙的關(guān)注，有利于早期進(jìn)行一級預(yù)防和二級預(yù)防，因此，對VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的完善和統(tǒng)一尤為重要。

3 血管性認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)演變與解讀

3.1 血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn) 最早被大家所熟識的VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)包括4個：①美國加利福尼亞州AD診斷與治療中心（Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers，ADDTC）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國精神醫(yī)學(xué)會的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第四版修訂版的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③世界衛(wèi)生組織《國際疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)》第十版修訂版（International Classification of Diseases，ICD-10-R）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④美國國立精神病與卒中研究所/瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會（National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences，NINDS-AIREN）的血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。以上這些診斷標(biāo)準(zhǔn)的共同特點(diǎn)都包括3個步驟：①先確定有無癡呆；②再確定腦血管病尤其是臨床卒中是否存在；③確定癡呆是否與腦血管病相關(guān)。具體來說，ADDTC和NINDSAIREN診斷標(biāo)準(zhǔn)要求有癡呆和卒中證據(jù)，根據(jù)兩者之間的相關(guān)程度確定診斷，將患者分類為非VaD、可能（possible）VaD和很可能（probable）VaD。ICD-10和DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)中要求顯著的卒中事件，并且可以合理地推斷其與癡呆發(fā)生的時間關(guān)聯(lián)性；對于認(rèn)知功能的下降要求必須包括記憶障礙、判斷和思考（例如計劃和組織）的下降和有情緒改變，且都沒有要求腦影像檢查的證據(jù)。根據(jù)DSM-IV和ICD-10標(biāo)準(zhǔn)將患者分類為非VaD和VaD[10-13]。我國于2002年由中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制訂了VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)草案如下：

（1）臨床很可能（probable）VaD：①癡呆符合DSM-IV-R的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②腦血管疾病的診斷：臨床和影像學(xué)表現(xiàn)支持。③癡呆與腦血管病密切相關(guān)，癡呆發(fā)生于卒中后3個月內(nèi)，并持續(xù)6個月以上；或認(rèn)知功能障礙突然加重、波動或呈階梯樣逐漸進(jìn)展。④支持VaD診斷：a.認(rèn)知功能損害的不均勻性（斑塊狀損害）；b.人格相對完整；c.病程波動，有多次卒中史；d.可呈現(xiàn)步態(tài)障礙、假性延髓麻痹等體征；e.存在腦血管病的危險因素。

（2）可能為（possible）VaD：①符合上述癡呆的診斷；②有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；③癡呆和腦血管病可能有關(guān)，但在時間或影像學(xué)方面證據(jù)不足。

（3）確診VaD：臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆，并由尸檢或活檢證實(shí)不含超過年齡相關(guān)的神經(jīng)元纖維纏結(jié)和老年斑數(shù)，以及其他變性疾患組織學(xué)特征。

（4）排除性診斷（排除其他原因所致的癡呆）：①意識障礙；②其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的癡呆（如AD等）；③全身性疾病引起的癡呆；④精神疾?。ㄒ钟舭Y等）。

盡管很長時間以來VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用廣泛，但是以上對于VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)都以AD為范本，主要依據(jù)AD的特征性癥狀，如以記憶力下降為主的一個或多個認(rèn)知功能損害，影響日常生活能力等。這些標(biāo)準(zhǔn)往往偏重于記憶障礙，但是VaD與AD不同，其主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能障礙，且VaD皮層下功能障礙較突出，記憶和語言功能障礙相對較輕，人格保持完整。因此，將原有診斷VaD癡呆的標(biāo)準(zhǔn)用于診斷目前的VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

3.2 2006年NINDS-CSN提出的VCI共識與標(biāo)準(zhǔn) 2006年NINDS-CSN提出的VCI共識與標(biāo)準(zhǔn)中，VCI被定義為由血管因素導(dǎo)致或與之相關(guān)的所有認(rèn)知功能損害，包含輕度認(rèn)知障礙到癡呆這一廣譜病程。共識提出的目的是為了達(dá)成基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)而邁出第一步，所以在此共識中，工作組制定了在未來臨床診療和科學(xué)研究過程中所需的核心和常用的疾病信息[14]，包括基本人口學(xué)、知情者提供信息、家族史、既往史、神經(jīng)系統(tǒng)查體等病史采集。共識進(jìn)一步制定了可以檢測VCI特定的認(rèn)知損害（如執(zhí)行功能障礙）并且適用于多中心研究的神經(jīng)心理學(xué)測試流程。提出了3種神經(jīng)心理學(xué)測試流程，包括：①適合于快速篩查的5 min測試套表；②30 min測試套表；③60 min測試套表來評價多認(rèn)知領(lǐng)域的程度。上述3種神經(jīng)心理學(xué)測試流程可以提供最基本的客觀評價，可以滿足不同目的的研究需求，但是需要經(jīng)過多中心及國際的確證。目前仍舊沒有VCI統(tǒng)一的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是可以適合于研究和機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)共享的最核心數(shù)據(jù)要求在共識中被推薦，包括多模式磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：三維T1-加權(quán)像，T2-加權(quán)像，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid-attenuated inversion-recovery，F(xiàn)LAIR）像，磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）和彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）。必須承認(rèn)影像學(xué)手段對于VCI診斷來說意義重大，但是其至今無法成為診斷依據(jù)的原因歸納為：①對于老年人來說，通過影像手段顯示的血管病變與退行性病變往往同時存在；②缺乏針對VCI的能夠用于確診的影像學(xué)特征。因此在后續(xù)的影像學(xué)領(lǐng)域發(fā)展中，需要更加關(guān)注已有影像手段如MRI、計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）等特征性發(fā)現(xiàn)的確證，及更先進(jìn)的神經(jīng)影像研究手段和技術(shù)在VCI的前瞻性研究中的應(yīng)用。

3.3 2011年血管性因素對認(rèn)知障礙和癡呆的貢獻(xiàn)：AHA/ASA的科學(xué)聲明 AHA/ASA聲明中，VCI這一概念包含了所有與腦血管病相關(guān)的認(rèn)知障礙類型，其中VaD是最嚴(yán)重的VCI，并且提出了輕度VCI（mild VCI，VaMCI）這一概念。VaMCI要點(diǎn)如下：①VaMCI包括4種MCI亞型，分別是遺忘型、遺忘型加其他認(rèn)知域損害、非遺忘型單認(rèn)知域受損和非遺忘型多認(rèn)知域受損；②對于VaMCI的分類必須基于神經(jīng)心理學(xué)認(rèn)知測試，且至少包括4項認(rèn)知域的評價：執(zhí)行/注意、記憶、語言和視空間，且至少在1個認(rèn)知域出現(xiàn)減退；③不受運(yùn)動和感覺局部癥狀受損影響的日常生活能力未受損或僅極輕微受損。對于臨床很可能的（probable）VaMCI的定義：①具有認(rèn)知功能受損和腦血管病的影像學(xué)證據(jù)，滿足下列任一條件：a.認(rèn)知障礙的出現(xiàn)與血管性事件有明確的時間先后順序；b.認(rèn)知障礙的類型和嚴(yán)重程度與腦灌注或皮層下血管病具有明確的關(guān)系；②除外非血管性神經(jīng)變性病的認(rèn)知障礙。對于臨床可能的（possible）VaMCI的定義：具有認(rèn)知功能受損和腦血管病的影像學(xué)證據(jù)，但是a.腦血管病和認(rèn)知障礙出現(xiàn)沒有明確的關(guān)系；b.無法提供診斷VaMCI的足夠信息；c.由于腦血管病所致失語無法完成客觀神經(jīng)心理學(xué)認(rèn)知測試，但是既往患病前有正常認(rèn)知功能的記錄；d.除腦血管病以外還有其他可影響認(rèn)知障礙的神經(jīng)變性病存在。值得注意的一點(diǎn)是VaMCI的可逆性因素。隨著腦血管病治療的恢復(fù)或者卒中后抑郁的治療，VaMCI的認(rèn)知障礙可以得到改善甚至逆轉(zhuǎn)[15-16]，這是與AD非常顯著的區(qū)別之一。在此次科學(xué)聲明中，通過對VCI的具體分型，使得臨床醫(yī)師在對認(rèn)知障礙患者病理機(jī)制的思考、診斷和治療的最終選擇等方面提供了幫助。

3.4 2014年血管性認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：VASCOG的聲明 VASCOG聲明中提出了VCDs這一概念。因為既往在應(yīng)用VCI這一概念時，損害（impairment）一詞一方面被用來表示任何功能域中一種功能的減退或喪失，另一方面有時也被用來表示由血管因素引起的嚴(yán)重度不足以診斷為癡呆的輕度認(rèn)知障礙。而障礙（disorders）包含很多綜合征和疾病，可以體現(xiàn)包括輕度損害、癡呆前和癡呆綜合征等所有程度的認(rèn)知障礙。在診斷VCDs時，需要明確：①確定存在認(rèn)知障礙；②確定血管疾病是引起認(rèn)知缺陷的突出但非絕對唯一的病因。對于認(rèn)知障礙的診斷，既要有患者及知情者的主觀訴求，又要有客觀的認(rèn)知損害證據(jù)，主要評估的認(rèn)知域包括：注意力和處理速度、額葉執(zhí)行功能（計劃、決策、工作記憶、反饋/糾錯回應(yīng)、新環(huán)境、習(xí)慣抑制、心理靈活性、判斷）、學(xué)習(xí)和記憶、語言、視空間、實(shí)踐—直覺—身體圖式（包括實(shí)踐、直覺、右／左定向、計算、身體圖式、面容識別）和社會認(rèn)知等方面。雖然由于血管病變位置不同使得VCDs臨床表現(xiàn)多種多樣，但是VCDs的突出的障礙是在處理速度和額葉執(zhí)行功能上，表現(xiàn)為信息處理減慢、工作記憶變差，定勢轉(zhuǎn)移能力下降。同時VCDs體現(xiàn)了認(rèn)知損害的連續(xù)病程，分為輕度VCDs前期（pre-mild VCDs）、輕度VCD（mild VCDs）、重度VCD（major VCDs）。輕度VCD前期又稱為“大腦風(fēng)險期”（brain at risk），指的是血管性腦損害可以沒有任何認(rèn)知損害的證據(jù)，但是這種無癥狀的個體在將來具有更高的認(rèn)知功能下降的風(fēng)險，因此值得關(guān)注從而進(jìn)行早期干預(yù)，但是目前對這個時期的研究證據(jù)較少。目前輕度VCDs的診斷指標(biāo)，主要表現(xiàn)為典型的認(rèn)知受損水平低于相同年齡、性別、教育和社會文化背景人群平均值的1～2個標(biāo)準(zhǔn)差（對于測試分?jǐn)?shù)偏態(tài)分布者，在第3～第16個百分位數(shù)之間）。對于VaD又稱為重度VCDs，其典型的認(rèn)知受損水平低于平均值的2個標(biāo)準(zhǔn)差（或在第3百分位數(shù)以下）。但是在判定神經(jīng)影像學(xué)或神經(jīng)病理學(xué)中觀察到的某種程度的血管性病變就是足以引起認(rèn)知障礙的病因時，仍舊存在許多困難，尤其是當(dāng)血管性病變與AD等神經(jīng)變性病變同時存在時，經(jīng)常存在一定爭議[17]。

3.5 2016年中國血管性輕度認(rèn)知損害診斷指南：中國老年保健協(xié)會老年癡呆及相關(guān)疾病專業(yè)委員會指南工作組 由于國際上VaMCI診斷標(biāo)準(zhǔn)至今尚不統(tǒng)一，診斷流程及篩查方案缺少較強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，加上我國的語言、文化、環(huán)境與西方不同，給臨床診斷和篩查帶來了不便。因此，中國老年保健協(xié)會老年癡呆及相關(guān)疾病專業(yè)委員會于2014年成立指南工作組，通過循證醫(yī)學(xué)研究方法，研發(fā)了適合于我國的VaMCI臨床診斷指南。其中，在神經(jīng)心理學(xué)認(rèn)知測評領(lǐng)域，在2006年NINDS-CSN的神經(jīng)心理學(xué)認(rèn)知測試的3種方案的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的認(rèn)知量表在篩查VaMCI中具有不同的診斷準(zhǔn)確性，為滿足我國本土化的臨床診斷準(zhǔn)確性，根據(jù)中文版認(rèn)知篩查工具研究結(jié)果，制定了一套30 min神經(jīng)心理學(xué)評估共識方案。該方案由記憶、語言、執(zhí)行、視空間4個認(rèn)知領(lǐng)域和整體認(rèn)知測評項目構(gòu)成[18-22]，補(bǔ)充了工具性生活活動量表[23-25]。通常具備≥1個認(rèn)知領(lǐng)域損害的證據(jù)，整體認(rèn)知正常和工具性生活能力基本保留，即可診斷VaMCI或MCI。進(jìn)一步，在2011年AHA/ASA的VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)和2014年VASCOG的輕度血管性認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，提取并制定我國VaMCI診斷的共識標(biāo)準(zhǔn)[26]，即：①神經(jīng)心理學(xué)測評證實(shí)存在認(rèn)知功能損害：1個以上認(rèn)知領(lǐng)域確定的損害或2個以上領(lǐng)域臨界的損害（臨界損害指在年齡匹配常模的第5%～10%或常模均值的1.5個標(biāo)準(zhǔn)差）；②結(jié)構(gòu)影像學(xué)證實(shí)存在腦血管病，包括多發(fā)腔隙性腦梗死、關(guān)鍵部位腦梗死及腦白質(zhì)病變；③腦血管病和認(rèn)知功能損害之間具有相關(guān)性或足以構(gòu)成認(rèn)知損害的原因[如認(rèn)知損害發(fā)生在腦血管病3個月內(nèi)或哈金斯基缺血評分≥7分，或無腦血管事件發(fā)生，但存在信息處理速度和（或）執(zhí)行功能明顯減退證據(jù)，且具步態(tài)、小便、人格異常特征之一]；④日常生活能力屬于正常范圍；⑤不符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑥除外認(rèn)知功能損害的其他原因。上述6條全部符合，可診斷為VaMCI。該標(biāo)準(zhǔn)與AHA/ASA標(biāo)準(zhǔn)和VASCOG標(biāo)準(zhǔn)基本一致，具有可操作性，更適用于臨床研究。

4 結(jié)語

由于VCI的發(fā)病機(jī)制多種多樣，大腦內(nèi)的相關(guān)病變特征豐富，所以不同的病因常呈現(xiàn)出不同且多變的臨床表現(xiàn)。因此建立VCI的統(tǒng)一概念和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)變得至關(guān)重要，也非常困難。雖然目前血管性認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一和定型，但是經(jīng)過近幾年神經(jīng)影像學(xué)的飛速發(fā)展，臨床及科研工作者對腦內(nèi)復(fù)雜的血管性病變有了更多直觀的觀察和體會，對VCI的發(fā)病機(jī)制有了更深入的研究和探索，從而將VCI分成不同獨(dú)立的亞型，以便進(jìn)行更加具體和針對性的臨床治療。相信在不久的將來，建立在對臨床前、神經(jīng)病理、神經(jīng)影像、生理及流行病學(xué)文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，關(guān)于VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)還將得到不斷地完善與修訂，可以更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)師對VCI的認(rèn)識和臨床應(yīng)用。

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