郭良蓉 李祖飛 田永勝

內(nèi)耳耳石器橢圓囊及球囊的主要功能是感知平衡，同時具有聲敏感特性。球囊是前庭器官感知聲音最敏感的部分，位于蹬骨足板下，最易受到經(jīng)鼓膜傳至內(nèi)耳聲波的影響，是聲誘發(fā)的前庭誘發(fā)肌源性電位 (vestibular evoked myogenic potential，VEMP)反應的重要前提[1]。為深入研究眩暈等內(nèi)耳疾病的病理生理機制，VEMP日益受到耳科醫(yī)師重視。

VEMP最早在1992年由Colebatch等[2]報道。VEMP是人類前庭末梢接受強聲刺激后，經(jīng)一定的反射通路，引起淺表骨骼肌緊張收縮產(chǎn)生電位，并用表面電極于收縮的骨骼肌表面記錄下來的一組電位變化。根據(jù)誘發(fā)電位記錄位置的不同分為頸肌前庭誘發(fā)電位（cVEMP）和眼肌前庭誘發(fā)電位（oVEMP），二者常聯(lián)合檢測用于評估球囊和橢圓囊的功能[3]。根據(jù)刺激方式的不同，VEMP分為氣導VEMP（AC-VEMP）與骨導VEMP（BC-VEMP）。對于感音神經(jīng)性聾患者而言，氣導VEMP與骨導VEMP檢測都可以完整引出；但若是傳導性聾患者，則無法進行氣導VEMP檢測了解內(nèi)耳功能。因為氣導VEMP的檢測條件之一即必須具備完整的中耳傳音結(jié)構(gòu)，才能有效向內(nèi)耳傳遞接收到的聲音刺激。對于存在中耳傳音障礙又想了解其內(nèi)耳功能的情況，氣導VEMP就無法實施。Mahdi[4]、Sheykholes[5]等人研究證實經(jīng)骨導進行聲刺激后也能誘發(fā)VEMP反應，這些反應來自前庭，可以有效用于伴隨傳導性聾患者的前庭功能評價。Welgampola等[6]發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳功能障礙者患耳進行骨導VEMP測試時結(jié)果異常。Miyamoto等[7]認為對于健康人群及單側(cè)前庭功能障礙患者，骨導VEMP和氣導VEMP沒有明顯差異。5例單側(cè)感音神經(jīng)性聾的患者，沒有任何平衡障礙的主訴和臨床體征，其骨導VEMP和氣導VEMP都正常引出。Seo等[8]報道54%存在平衡障礙的慢性中耳炎患者，其骨導VEMP結(jié)果異常。綜上，骨導聲刺激誘發(fā)的前庭誘發(fā)電位可以檢測不具備氣導給聲條件的內(nèi)耳功能，因為骨導聲刺激不需要借助中耳傳音結(jié)構(gòu)便可實施。本文就骨導VEMP的應用進展進行綜述。

1 骨導誘發(fā)VEMP

常用的骨導刺激包括骨導聲刺激、骨導振動刺激2種方式。后者直接刺激前庭終器，包括叩擊前額及叩擊乳突，即采用一種小型振蕩器或叩診錘，將其放在前額發(fā)際線中點或乳突處經(jīng)骨導傳入前庭感受器。Sheykholes等[5]最早采用骨導短聲方法證實了骨導聲刺激可以應用于傳導性聾患者的VEMP檢測。Brantberg等[9]研究了18例前庭神經(jīng)元炎初期患者短聲誘發(fā)和顱骨扣擊引起VEMP間的差異，發(fā)現(xiàn)異常的扣擊VEMP反應為56%（10/18)，只有22%(4/18)短聲誘發(fā)的VEMP顯示不對稱，認為顱骨扣擊VEMP反應的高發(fā)率預示顱骨扣擊誘發(fā)的VEMP反應除依賴于前庭下神經(jīng)外，可能還與橢圓囊功能有關(guān)。進一步研究證實骨導聲刺激雙側(cè)球囊，誘發(fā)雙側(cè)VEMP，但同側(cè)反應要強于對側(cè)；前額叩擊刺激雙側(cè)前庭終器(除了球囊外可能還包括橢圓囊)，誘發(fā)雙側(cè)對稱的VEMP反應；單側(cè)耳上顱骨叩擊主要刺激對側(cè)前庭終器，誘發(fā)對側(cè)的VEMP反應[10]。因此若條件充分，可結(jié)合前額扣擊和乳突扣擊檢測結(jié)果對兩側(cè)的前庭終器進行綜合判斷。Yang等[11]對14例(22耳)慢性中耳炎患者短純音和扣擊誘發(fā)的VEMP進行比較，59%患耳(13/22)用短純音方法誘發(fā)出VEMP，同時有9l%患耳(20/22)采用扣擊方法誘發(fā)出VEMP，兩種方法誘發(fā)的VEMP潛伏期和幅度無明顯差別。提示對于同一檢測對象而言，氣導VEMP與骨導VEMP結(jié)果均可靠，但扣擊方式誘發(fā)的骨導VEMP有更高的檢出率。因此認為在中耳病變影響中耳傳音并且短聲誘發(fā)VEMP不能很好引出的情況下，可以考慮采用叩擊方法檢測骨導VEMP以排除由于中耳原因引起的VEMP缺失，而非前庭終器障礙導致的VEMP缺失。

2 骨導VEMP的臨床應用

目前VEMP廣泛應用于前庭疾病的診斷，例如良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、上半規(guī)管裂、聽神經(jīng)病等。BC-VEMP的診斷價值也越來越受到重視，尤其在一些合并中耳病變的內(nèi)耳疾病。

2.1 骨導VEMP與良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）

良性陣發(fā)性位置性眩暈是臨床最常見的眩暈性疾病之一，該病的典型特點是頭位變化誘發(fā)眼震及眩暈發(fā)作。發(fā)病機理認為系耳石器（橢圓囊或球囊）病變導致附著在耳石膜上的耳石顆粒脫落，漂浮在半規(guī)管內(nèi)或粘附于嵴帽，在體位變化時，耳石顆粒隨內(nèi)淋巴液流動，刺激前庭毛細胞產(chǎn)生眩暈、眼震等臨床表現(xiàn)。VEMP作為檢測耳石器功能的客觀指標，其對耳石器病變引起的BPPV的診斷價值值得關(guān)注。目前，不論是氣導VEMP還是骨導VEMP，都被廣泛用于評估良性陣發(fā)性位置性眩暈患者的耳石器功能[12]。國內(nèi)外學者研究發(fā)現(xiàn)BPPV患者VEMP存在以下特點：①引出率較正常人群低；②oVEMP引出率的降低更為明顯，也許更適合作為BPPV檢測試驗；③可以引出VEMP波形的BPPV患者，無論oVEMP還是cVEMP，其觀察參數(shù)指標基本正常，具有一定的“全或無”的特征。Jong等[13]對復發(fā)的BPPV患者和非復發(fā)的BPPV患者測定oVEMP，發(fā)現(xiàn)復發(fā)組患者oVEMP的異常率明顯高于非復發(fā)組，BPPV患者oVEMP異常者可能更易復發(fā)。若存在這種情況，VEMP的引出情況對于BPPV的診斷及預后意義重大。而為了診斷的可靠性，在不排除是否伴發(fā)中耳病變的情況下，在氣導與骨導的選擇上，骨導VEMP應優(yōu)先考慮，其檢測結(jié)果更可靠。

2.2 骨導VEMP與前庭神經(jīng)炎

前庭神經(jīng)炎(vestibular neuritis，VN)是常見的外周性眩暈疾病，發(fā)病率僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈，可以同時累及前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)。據(jù)解剖研究發(fā)現(xiàn)，前庭上神經(jīng)骨性管道較前庭下神經(jīng)的骨性管道稍長，使得伴行的小動脈在相對狹窄的骨管更易受到絞窄和缺血的影響。因此，前庭上神經(jīng)炎較前庭下神經(jīng)炎更為常見。目前研究認為oVEMP起源于橢圓囊，由前庭上神經(jīng)傳入，反映同側(cè)橢圓囊及前庭上神經(jīng)功能狀態(tài)；cVEMP起源于球囊，由前庭下神經(jīng)傳入，反映同側(cè)球囊及前庭下神經(jīng)功能狀態(tài)。oVEMP和cVEMP分別對應前庭上下神經(jīng)，oVEMP異常而cVEMP正常，則考慮前庭上神經(jīng)炎；若oVEMP正常而cVEMP異常，則定位前庭下神經(jīng)炎。oh SY等人[14]研究顯示，前庭神經(jīng)炎患者oVEMP異常率與正常患者人群相比，其潛伏期和幅度均有所升高，而cVEMP的測試結(jié)果與正常人相比未見明顯差異，提示前庭上神經(jīng)受累。此外，該研究也提示骨導oVEMP較cVEMP更能反映前庭上神經(jīng)與橢圓囊的功能狀態(tài)。

2.3 骨導VEMP與耳硬化癥

耳硬化癥患者可以表現(xiàn)有前庭功能障礙，即便經(jīng)過鐙骨手術(shù)治療，也常有前庭功能障礙。因此BCVEMP測試對診斷類似于耳硬化癥的傳導性聾患者的平衡功能具有一定診斷價值。但對耳硬化癥來說，其VEMP結(jié)果存在爭議。

Saka等人[15]通過比較耳硬化癥患者鐙骨手術(shù)前后骨導oVEMP的變化，未發(fā)現(xiàn)各組間oVEMP有異常。指出不論是術(shù)前還是術(shù)后的耳硬化癥病人，其橢圓囊功能并未受到累及，提示耳硬化癥病人的眩暈或與橢圓囊無關(guān)；Singbart等[16]比較了23例耳硬化患者中主訴有眩暈癥狀的3例患者，其骨導VEMP結(jié)果也顯示正常。如此一致的結(jié)果，或許由于病例數(shù)偏少所致。

另一種觀點則認為耳硬化癥其前庭功能確實受損。Winters等人[17]對耳硬化癥患者進行骨導VEMP分析，患側(cè)P13的潛伏期與正常組相比顯著降低，認為耳硬化癥患者的眩暈可能與球囊功能受損有關(guān)。推測可能與耳硬化病灶處釋放的神經(jīng)毒性物質(zhì)作用于球囊受體，使其受損相關(guān)；Yang等[11]報道了15例耳硬化患者中5例伴有眩暈不適，其中2例患者骨導VEMP未引出。

國內(nèi)學者孔維佳等[18]對25例非進展期的耳硬化癥患者進行研究，發(fā)現(xiàn)存在平衡障礙的10例失調(diào)患者中有9例患者在BC-VEMP測試中結(jié)果異常，而沒有平衡障礙的15例非失調(diào)患者中僅1例患者結(jié)果異常（P＜0.01）。

耳硬化癥患者平衡問題具體機制尚不明確。有學者推測可能與硬化灶直接侵犯球囊斑或球囊的傳出神經(jīng)致使球囊功能障礙有關(guān)[18]，也有學者認為是耳硬化病灶處釋放的神經(jīng)毒性物質(zhì)作用于球囊受體，引起球囊功能受損。若球囊功能受損，起源于該處的cVEMP會存在異常[17]。耳硬化癥多為傳導性聽力下降，屬于中耳傳音障礙。若欲進行VEMP檢測，明確是否存在內(nèi)耳病變，相對于氣導VEMP來說，更推薦骨導VEMP。

綜上，VEMP是一個有效診斷由于耳石功能障礙導致平衡問題的工具，尤其是cVEMP和oVEMP聯(lián)合檢測可用于評估球囊和橢圓囊功能。氣導與骨導均可誘發(fā)VEMP電位，但若規(guī)避因中耳病變引起的假陰性結(jié)果，骨導VEMP可作為首選，可用于BPPV、VN以及耳硬化癥等疾病的輔助診斷，值得進一步深入研究。

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