劉祥莉 張福成 王要軍

·綜述與講座·

重癥急性胰腺炎患者的營養(yǎng)支持

劉祥莉 張福成 王要軍

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種高分解代謝性疾病，營養(yǎng)支持對SAP患者意義重大，一是在胃腸功能衰竭及嚴(yán)重疾病狀況下為機(jī)體提供完整的營養(yǎng)，二是對疾病惡化的病理過程起著積極的阻斷作用。早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善腸黏膜屏障，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌易位，減輕炎癥反應(yīng)，降低疾病后期感染和多臟器功能衰竭(MOF)的發(fā)生[1]。所以，營養(yǎng)支持雖不能改變胰腺炎的病理生理過程，但能使患者順利度過漫長的病程，改善預(yù)后。然而，目前SAP患者營養(yǎng)支持的方式、時機(jī)及劑型等諸多問題都未達(dá)成共識，其相關(guān)研究也在不斷更新中。

一、SAP患者的營養(yǎng)代謝特點(diǎn)

SAP患者由于胰腺水解酶及細(xì)胞因子的大量釋放、補(bǔ)體的活化和花生四烯酸代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，出現(xiàn)類似膿毒癥的高代謝反應(yīng)，其能量消耗比基礎(chǔ)值增加20%～50%，蛋白質(zhì)分解增加80%[2]。由于蛋白質(zhì)分解增加，尿氮排出增多，加之患者蛋白質(zhì)攝入減少，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。同時，由于胰腺分泌功能受損，機(jī)體存在胰島素抵抗，糖異生增加以及糖皮質(zhì)激素等反向調(diào)節(jié)激素的增加，SAP患者易出現(xiàn)高血糖[3]。另外，由于代謝應(yīng)激和胰腺炎時脂肪酶的釋放，脂肪動員加速，脂肪分解顯著增加?？梢?，SAP是一種自身消耗性疾病，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，可出現(xiàn)明顯的物質(zhì)代謝紊亂。

二、SAP患者營養(yǎng)支持的方式

臨床上，SAP常用的營養(yǎng)方式有兩大類，即腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為營養(yǎng)支持，全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition, TPN)。腸外營養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)支持方式。EN的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種，其中經(jīng)導(dǎo)管輸入包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和鼻空腸造瘺管。

“胰腺休息”的概念是1973年由Ragins等根據(jù)急性胰腺炎(AP)的犬類動物模型實(shí)驗(yàn)提出的。他們發(fā)現(xiàn)空腸內(nèi)給食較胃、十二指腸內(nèi)給食可更少地刺激胰腺分泌，更有利于疾病恢復(fù)。后來大量證據(jù)表明，減少胰液分泌能減輕胰腺的炎癥反應(yīng)，使胰腺處于休息狀態(tài)，促進(jìn)疾病恢復(fù)、減少疼痛，還能減少胰腺實(shí)質(zhì)和胰周組織的胰液外漏[4]?；凇耙认傩菹ⅰ钡母拍?，在AP營養(yǎng)治療中，減少胰液分泌，防止炎癥進(jìn)展，成為首要問題。

20世紀(jì)70年代到90年代初期，AP的營養(yǎng)模式為TPN[5]。AP患者常伴腹痛、惡心、嘔吐及厭食等癥狀，TPN可以為長期禁食的AP患者提供營養(yǎng)而不增加胰腺的外分泌，不加重患者的臨床癥狀。所以，很長一段時間內(nèi)，AP的營養(yǎng)支持為TPN。但是，近年來大量證據(jù)表明，長期禁食可導(dǎo)致患者腸黏膜萎縮和腸道菌群易位，并且腸壁的滲透性增加，致使細(xì)菌、內(nèi)毒素和抗原進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)和鄰近組織。這種侵入通過刺激巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞及炎性遞質(zhì)引發(fā)炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和MODS的發(fā)生[6]，不利于AP患者的恢復(fù)。

有人總結(jié)了8項(xiàng)關(guān)于PN和EN隨機(jī)對照研究[7]，結(jié)果顯示，EN組在感染性并發(fā)癥及病死率等方面明顯低于PN組。Petrov等[8]的Meta分析也認(rèn)為EN可顯著減少感染性并發(fā)癥的風(fēng)險，且病死率低于PN組?？梢娫贏P的營養(yǎng)支持中，EN可使患者獲益更多。這可能是由于EN 類似正常進(jìn)食，不僅可以保護(hù)腸道正常的黏膜屏障和免疫功能，同時保持了腸內(nèi)菌群的相對穩(wěn)定[3]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，EN還具有促進(jìn)腸內(nèi)激素水平及改善微循環(huán)的生理作用，同時還能改善患者的細(xì)胞免疫狀態(tài)，降低腹內(nèi)壓[9]。

三、EN的實(shí)施途徑

EN的開展對SAP的轉(zhuǎn)歸有重要的作用，但是進(jìn)行EN的途徑仍有很大爭議。目前多應(yīng)用鼻胃管途徑進(jìn)行營養(yǎng)支持。研究發(fā)現(xiàn)，任何形式的EN都會不同程度地刺激胰腺分泌，而其刺激胰腺分泌的程度又取決于鼻胃管放置的位置。有研究指出，將鼻胃管放置于屈氏韌帶以下可以避開胰腺分泌的頭相、胃相及腸相，并且能減少膽囊收縮素(CCK)和促胰液素的釋放[10]。另外，有人對健康志愿者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)將鼻胃管放置于屈氏韌帶以下20～120 cm的部位都不會對胰腺產(chǎn)生明顯的刺激[4]。所以，只要將鼻胃管放置于屈氏韌帶以下即可達(dá)到“胰腺休息”的目的。

近年來， Olah和Romics[11]報道，AP患者使用鼻胃管進(jìn)行EN安全且耐受性良好。此后，有學(xué)者對AP患者使用鼻胃管和鼻空腸管進(jìn)行了比較，認(rèn)為使用鼻胃管進(jìn)行緩慢注射時，患者的耐受性良好，且兩組的手術(shù)率及病死率無異[12-13]。另外，有兩個Meta分析結(jié)果證實(shí)，鼻胃管組與鼻空腸管組在病死率、住院時間、感染性并發(fā)癥及MOF的發(fā)生等方面無明顯差異[14-15]。最近一項(xiàng)包括157例患者的Meta分析研究也指出AP患者使用鼻胃管的效果不次于鼻空腸管[16]。但是，按照胰腺分泌的生理基礎(chǔ)，使用鼻胃管勢必會引起胰液的大量分泌，導(dǎo)致患者不耐受，且不利于疾病預(yù)后。而上述研究所得結(jié)論卻認(rèn)為鼻胃管與鼻腸管無異,究其原因可能是在過去所做的關(guān)于刺激胰腺分泌的研究中，研究對象是健康人群，而SAP患者的胰腺外分泌功能是受損的，尤其是壞死性胰腺炎患者。所以，在SAP患者中使用鼻胃管可以耐受且安全。

眾所周知，鼻腸管的放置需要在內(nèi)鏡或射線引導(dǎo)下進(jìn)行，操作及后期護(hù)理相對復(fù)雜，且花費(fèi)較高，而鼻胃管的放置相對簡單方便。所以，AP患者使用鼻胃管進(jìn)行EN安全可行，且不會加重患者病情，并能給臨床操作帶來便利。但是，鑒于以上研究的病例數(shù)相對偏少，尚需更多大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)對此問題做出進(jìn)一步的研究。另外，AP患者胃排空障礙而導(dǎo)致腸麻痹的情況也不容忽視。所以，目前仍推薦使用鼻空腸管進(jìn)行EN。

四、EN的時機(jī)選擇

Petrov等[17]所做的一項(xiàng)包括11個RCT的Meta分析結(jié)果顯示，入院48 h內(nèi)即給予EN的AP患者較給予PN的患者，在MOF、胰腺感染并發(fā)癥及病死率方面明顯降低，而入院48 h后給予EN的患者與接受PN的患者相比，上述指標(biāo)無明顯差異。近期Sun等[18]發(fā)表的包括60例SAP患者的RCT試驗(yàn)也證實(shí)，入院后48 h內(nèi)接受EN的患者與入院8 d后開始EN的患者相比，MOF、SIRS、胰腺感染的發(fā)生率及ICU住院時間等均明顯下降。另有一項(xiàng)包括197例患者的RCT試驗(yàn)結(jié)果顯示，48 h內(nèi)給予EN的患者比48 h后給予EN的患者在感染性壞死、液體積聚發(fā)生率及呼吸衰竭、重癥監(jiān)護(hù)及病死率等方面明顯較低[19]。Li等[20]的Meta分析包括11個研究，共775例患者，結(jié)果顯示入院48 h內(nèi)即給予EN的患者在感染、導(dǎo)管相關(guān)敗血癥、高糖血癥發(fā)生率、住院時間及病死率方面明顯較低?？梢姡缙诮o予EN可使AP患者收益更多。另外，也有人提出入院24 h內(nèi)就應(yīng)給予EN[21]，但相關(guān)研究較少，尚未得到普遍認(rèn)同。

在AP的早期即可出現(xiàn)細(xì)菌易位和病原增生的現(xiàn)象。Besselink等[22]的一項(xiàng)多中心研究報道，在AP患者入院第7天便出現(xiàn)菌血癥，而平均入院26 d就可出現(xiàn)感染性壞死。然而，早期細(xì)菌侵入會加重SIRS，SIRS又可使患者更易罹患器官衰竭。通過早期給予EN維持腸道屏障的完整可以降低甚至阻斷細(xì)菌易位，從而大大降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生。因此，給予早期EN對AP患者有重要意義。

五、EN的劑型選擇

基于保護(hù)腸黏膜屏障及“胰腺休息”的雙重目的，適合AP患者的制劑成分應(yīng)該符合以下條件：(1)腸道吸收好；(2)對胰腺外分泌刺激??；(3)患者的耐受性好。目前可用于AP患者的EN制劑主要有三類：要素或半要素配方、多聚物配方、免疫增強(qiáng)配方。一般認(rèn)為要素或半要素配方的成分不需要過多的消化過程，更有利于“胰腺休息”，患者的耐受性較好；多聚物配方在耐受性、感染性并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方面與要素或半要素配方差異無統(tǒng)計學(xué)意義[23]；而多聚物配方更為經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

AP患者EN劑型的選擇可根據(jù)患者腸功能恢復(fù)情況及患者的癥狀體征變化進(jìn)行合理調(diào)整。一般首先選擇要素或半要素配方，待患者腸功能逐漸恢復(fù)，更換為多聚物配方。另外，關(guān)于免疫增強(qiáng)配方的應(yīng)用，目前尚未達(dá)到統(tǒng)一共識。

六、SAP營養(yǎng)支持的相關(guān)指南

2013年，美國胃腸病學(xué)會指南指出SAP患者EN可以防止感染性并發(fā)癥，并建議應(yīng)避免使用PN[24]。同年，由國際胰腺病協(xié)會和美國胰腺協(xié)會共同制定的指南推薦EN作為AP患者營養(yǎng)支持的方式，EN的制劑可為要素配方或多聚物配方，并推薦使用鼻胃管給予EN[23]。2015年，日本肝膽胰外科學(xué)會制定的AP指南就營養(yǎng)支持問題提出：(1)對于輕度AP患者，不建議靜脈營養(yǎng)支持，且盡可能避免TPN。(2)SAP患者使用EN，其預(yù)防感染的意義要大于營養(yǎng)本身。(3)在發(fā)病早期使用EN可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生并提高患者生存率，建議入院48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。(4)原則上應(yīng)將鼻胃管留置于屈氏韌帶以下。(5)EN制劑可選擇要素或半要素配方或多聚物配方[25]。

總之，AP患者采用EN可減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，而早期EN可使患者獲益更多。EN的制劑可結(jié)合患者的耐受性及腸功能恢復(fù)情況，選擇要素配方或多聚物配方。此外，使用鼻胃管給予EN被證實(shí)安全可靠，但目前，國內(nèi)仍建議使用鼻腸管作為EN的途徑。

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(本文編輯：冀凱宏)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.04.019

250031 濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科

王要軍，Email: yaojunwang@188.com

2016-01-27)