許林

作者單位： 210009 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胸外科

專家論壇

惡性胸腺瘤的外科治療

許林

作者單位： 210009 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胸外科

胸腺瘤是較常見的成人前縱隔腫瘤之一，其中惡性胸腺瘤約占前縱隔腫瘤的10%。目前臨床上主要采用WHO胸腺腫瘤組織學(xué)分型及Masaoka-koga分期。手術(shù)是目前公認(rèn)的惡性胸腺瘤主要治療方式。作者就多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)惡性胸腺瘤的臨床表現(xiàn)、分期分型、影像學(xué)檢查尤其是外科手術(shù)治療方面進(jìn)行了論述。

縱隔腫瘤； 胸腺瘤； 診斷； 外科手術(shù)； 專家論壇

胸腺腫瘤是較常見的成人前縱隔腫瘤，其中惡性約占10%，多發(fā)于中老年人，20歲以下者罕見，男性發(fā)病率明顯高于女性。胸腺瘤主要源發(fā)自胸腺上皮細(xì)胞，分為侵襲性(惡性)和非侵襲性(良性)兩類。惡性胸腺瘤侵襲力強(qiáng)，易累及胸膜、心包、肺、大血管及神經(jīng)，手術(shù)切除率低，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。自上個(gè)世紀(jì)以來始終是臨床研究的熱點(diǎn)，特別是良惡性的鑒別、惡性胸腺瘤的手術(shù)治療等焦點(diǎn)問題，值得不斷的回顧與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。本文重點(diǎn)探討惡性胸腺瘤的外科治療。

1 臨床特點(diǎn)與分型

惡性胸腺瘤常造成對(duì)周邊組織的壓迫，可出現(xiàn)呼吸困難、胸骨后疼痛、胸悶咳嗽及全身不適等癥狀，甚至出現(xiàn)上腔靜脈綜合征。在臨床上本病常合并自身免疫性疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約38.0%伴重癥肌無力, 3.9%～8.0%伴其他腫瘤，1.3%伴單純紅細(xì)胞減少性貧血, 1.1%伴紅斑狼瘡, 0.5%伴低丙種球蛋白血癥。

世界衛(wèi)生組織(WHO)將惡性胸腺瘤的組織學(xué)類型分為Ⅰ型及Ⅱ型。Ⅰ型包括B1(淋巴細(xì)胞為主型)、B2(混合細(xì)胞型)及B3(上皮細(xì)胞型)；Ⅱ型主要為C型,即常規(guī)意義上的胸腺癌。Masaoka-koga分四期：Ⅰ期腫瘤包膜完整；Ⅱ期腫瘤侵犯包膜或脂肪；Ⅲ期腫瘤侵犯周圍結(jié)構(gòu)，如大血管、心包、肺、胸膜；Ⅳa期腫瘤侵犯至心包內(nèi)；Ⅳb期腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。

2 診斷問題

影像學(xué)檢查對(duì)胸腺瘤的診斷有重要價(jià)值。惡性胸腺瘤的X線表現(xiàn)多為前上縱隔不規(guī)則片狀影，邊界不清，結(jié)節(jié)狀或分葉狀，密度不均，可累及周圍器官、組織。CT平掃多為前上縱隔密度均勻或不均腫物，可見壞死、囊性變及鈣化；增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為均質(zhì)或不均質(zhì)強(qiáng)化。惡性胸腺瘤邊界模糊，與血管及心包間脂肪間隙消失，呈浸潤性生長，侵犯肺、膈神經(jīng)、大血管及心包等，偶見胸骨、肋骨破壞。MRI檢查能更好地顯示腫瘤有無向縱隔擴(kuò)散、侵犯血管及胸膜、心包種植[2]。PET-CT對(duì)診斷也有幫助，惡性胸腺瘤顯示出較高的平均氟脫氧葡萄糖吸收[3]。

惡性胸腺瘤應(yīng)與良性胸腺瘤、胸腺增生、縱隔型肺癌、畸胎瘤、淋巴瘤等相鑒別，其影像學(xué)的表現(xiàn)：①良性胸腺瘤：一般體積較小、形態(tài)規(guī)則、包膜完整，周圍脂肪間隙清晰完整，強(qiáng)化均勻，很少發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移。②胸腺增生：系胸腺彌漫增大，密度增高，形態(tài)正常，與縱隔輪廓一致，無結(jié)節(jié)或腫塊形成。③縱隔型肺癌：多數(shù)瘤體最大徑位于肺內(nèi)，與縱隔貼近的基底部小于腫塊的最大徑，并多伴有肺癌的典型表現(xiàn)，如分葉、毛刺等，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也較惡性胸腺瘤常見。④成熟畸胎瘤：?；煊兄尽⑩}化、骨骼或牙等成分，易于鑒別，但實(shí)性畸胎瘤無典型征象，需借助穿刺活檢才能明確診斷。⑤淋巴瘤：一般呈多發(fā)結(jié)節(jié)或者在高分辨率CT下可分辨的結(jié)節(jié)融合腫塊，邊緣多呈分葉狀，壞死囊變較少見，常合并其他部位淋巴結(jié)腫大[4]。

3 手術(shù)治療

目前Ⅰ、Ⅱ期胸腺瘤的首選治療方式是手術(shù)切除，但如果腫瘤侵犯了鄰近的大血管、胸膜甚至心包組織，是否仍然手術(shù)是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問題。

3.1 手術(shù)入路的選擇

惡性胸腺瘤手術(shù)入路方式爭(zhēng)議較大[5-6]。惡性胸腺瘤多在縱隔內(nèi)呈彌漫性巨塊生長，無包膜，常累及胸膜、心包、縱隔內(nèi)動(dòng)靜脈及氣管等，因而手術(shù)入路應(yīng)是能夠盡量暴露這些關(guān)鍵部位的。首要原則是保證盡量完整切除腫瘤乃至整個(gè)胸腺。如侵犯上腔靜脈、頭臂靜脈等大血管，應(yīng)盡可能切除受侵血管，之后行血管修補(bǔ)或人工血管重建。目前主要的手術(shù)入路有以下4種方式[7]。

3.1.1 頸部入路 此入路相對(duì)簡單，并發(fā)癥也較少，但容易造成瘤體切除不完全。

3.1.2 部分胸骨劈開或全劈開入路 此入路視野開闊，暴露好，便于徹底清除胸腺及前縱隔脂肪，適用于侵襲性較明顯的惡性胸腺瘤。它能夠充分顯露整個(gè)前縱隔，便于施行擴(kuò)大胸腺切除術(shù)，以及處理術(shù)中出現(xiàn)的大血管損傷。

3.1.3 前外側(cè)及腋下小切口入路 術(shù)野顯露好、對(duì)生理干擾小，但難以達(dá)到徹底清除的作用，對(duì)于惡性胸腺瘤合并重癥肌無力者不宜選用。

3.1.4 后外側(cè)切口入路 術(shù)野顯露好，能徹底清除胸腺及前縱隔脂肪，但手術(shù)創(chuàng)傷大，僅適用于術(shù)前診斷不明確或縱隔內(nèi)較多器官、組織受累者。

此外，文獻(xiàn)報(bào)道中還有一些特殊的手術(shù)入路方式，比如治療巨大惡性胸腺瘤可選用從瘤體較大一側(cè)的前外側(cè)切口，經(jīng)第四或第五肋間進(jìn)胸并橫斷胸骨，必要時(shí)也可進(jìn)入對(duì)側(cè)胸腔。也有報(bào)道腫瘤體積較大且侵犯上腔靜脈或一側(cè)肺葉需行上腔靜脈重建術(shù)或肺葉切除術(shù)時(shí)，可采用正中切口聯(lián)合單側(cè)胸前外側(cè)切口。

3.2 術(shù)中處理

3.2.1 注意膈神經(jīng)的保護(hù) 進(jìn)胸后判斷腫瘤侵犯兩側(cè)胸腔的范圍尤為重要，特別是與鎖骨下靜脈及膈神經(jīng)的位置關(guān)系。由于惡性胸腺瘤易侵犯右膈神經(jīng)，必要時(shí)可切除右膈神經(jīng),但應(yīng)注意保護(hù)左膈神經(jīng)，因?yàn)殡p側(cè)膈神經(jīng)損傷會(huì)嚴(yán)重影響呼吸功能。

3.2.2 腫瘤浸潤心包時(shí)的處理 惡性胸腺瘤一般瘤體較大，一般與周圍組織浸潤較重，如果腫瘤已浸潤心包，應(yīng)當(dāng)盡早切開心包探明腔內(nèi)轉(zhuǎn)移情況，同時(shí)吸盡心包積液以減輕心臟負(fù)荷。進(jìn)入心包腔之后，首先須探明腫瘤是否侵及主動(dòng)脈以及腫瘤與心包內(nèi)外上腔靜脈的關(guān)系，術(shù)中可在上腔靜脈近心端套線以便及時(shí)控制出血。應(yīng)當(dāng)從腫瘤后側(cè)在心包腔上緣沿上腔靜脈和主動(dòng)脈前緣向上分離腫瘤，進(jìn)而從左右兩側(cè)沿鎖骨下靜脈前緣、心包外上腔靜脈內(nèi)側(cè)逐步分離腫瘤，之后再從胸骨后逐步從腫瘤上緣分離腫瘤，最后將腫瘤與左右無名靜脈及上腔靜脈分離。手術(shù)過程中如果瘤體未浸潤上腔靜脈和無名靜脈，可用手分隔開心臟及大血管，電刀快速分塊切除，這樣可加快手術(shù)進(jìn)程[8]。

3.2.3 術(shù)中其他應(yīng)注意的情況 ①腫瘤侵犯心包，應(yīng)盡量完全切除，術(shù)中處理心尖部心包時(shí)應(yīng)輕柔，防止發(fā)生心臟驟停。②腫瘤侵及上腔靜脈、無名靜脈，術(shù)中靜脈瘤栓可脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，因此游離過程中要小心保護(hù)上腔靜脈，防止過度擠壓，必要時(shí)可阻斷上腔靜脈近端，之后再行分離，阻斷上腔靜脈時(shí)應(yīng)注意奇靜脈是否受侵犯，如果未受侵犯，阻斷帶應(yīng)在奇靜脈入口平面以上。③手術(shù)過程中，若完全鉗夾上腔靜脈是在奇靜脈平面以上，此時(shí)側(cè)支循環(huán)血流對(duì)腦部供血足夠，不必采用上腔靜脈旁路；若鉗夾平面低于奇靜脈，且阻斷時(shí)間>1 h，則需采用上腔靜脈旁路。術(shù)中阻斷上腔靜脈一般控制在40 min以內(nèi)，也有文獻(xiàn)報(bào)道控制血壓、使用冰帽等輔助手段可延長時(shí)間到90 min。④術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)腦組織，一般應(yīng)用甘露醇及地塞米松，必要時(shí)加用冰帽。

3.3 上腔靜脈受累時(shí)的手術(shù)

3.3.1 上腔靜脈成形術(shù) 當(dāng)瘤體侵犯上腔靜脈周徑<1/3時(shí)，應(yīng)當(dāng)部分切除血管壁，并清除腔內(nèi)瘤栓，縫合切口；如侵犯周徑>1/3但<1/2時(shí)，應(yīng)切除大部分血管壁，取自體心包片加寬上腔靜脈；當(dāng)上腔靜脈受到完全侵犯而不能切除時(shí)，應(yīng)采取措施達(dá)到轉(zhuǎn)流目的，比如奇靜脈與上腔靜脈近端與遠(yuǎn)端交錯(cuò)吻合，或自體心包縫制成管狀并與上腔靜脈梗阻遠(yuǎn)近端吻合。血管楔形切除術(shù)應(yīng)用于腫瘤浸潤無名靜脈或上腔靜脈范圍小、患者狀況允許的情況，但須在血管楔形切除術(shù)之前使用無損傷血管鉗行模擬切除試驗(yàn)以確定無回流障礙[9]。

3.3.2 上腔靜脈置換術(shù) 全上腔靜脈置換術(shù)主要用于當(dāng)瘤栓阻塞上腔靜脈而出現(xiàn)上腔靜脈綜合征或者腫瘤廣泛侵犯血管周徑>1/2而又不能采用側(cè)壁縫合或者心包補(bǔ)片時(shí)。術(shù)中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓并準(zhǔn)備肝素化等措施。在阻斷上腔靜脈前應(yīng)做好操作的準(zhǔn)備。

手術(shù)分為兩類：

一類，為完全阻斷上腔靜脈，切除病變與上腔靜脈，再以人工血管替代。

手術(shù)要點(diǎn)：右剖胸后外側(cè)切口，探查腫瘤侵犯上腔靜脈及其他器官情況；切開心包，解剖左、右無名靜脈及心包內(nèi)段上腔靜脈，放置阻斷線；解剖奇靜脈，分別在近、遠(yuǎn)端結(jié)扎、縫扎，然后切斷奇靜脈弓；用無損傷血管阻斷鉗分別阻斷左、右無名靜脈和心包內(nèi)段上腔靜脈，持續(xù)監(jiān)測(cè)右無名靜脈內(nèi)壓力，如壓力較阻斷前上升超過20 mmHg，則經(jīng)右頸部的靜脈血管鞘導(dǎo)管放血經(jīng)含抗凝劑的輸血器經(jīng)下肢靜脈通道回輸；在左右無名靜脈匯合處下方、上腔靜脈與右心房匯合處上方切斷上腔靜脈。用肝素生理氯化鈉溶液沖洗上腔靜脈近、遠(yuǎn)端血管腔，選擇恰當(dāng)?shù)腃ortex人造血管行上腔靜脈重建；用4-0的Prolene線，將人造血管與上腔靜脈遠(yuǎn)端行端端連續(xù)縫合。將人造血管近心端與心包內(nèi)段上腔靜脈行端端吻合，或人造血管近心端與右心房或右心耳端側(cè)吻合；在縫合最后2針前，先開放左、右無名靜脈阻斷鉗，排除人造血管內(nèi)的空氣，待近心端人造血管吻合完成后，開放近心端上腔靜脈阻斷鉗，或右心房壁上的心耳鉗[10]。

另一類，為不阻斷上腔靜脈，在左或右無名靜脈與右心耳或右心房之間用人工血管搭橋后，切除病變與上腔靜脈。

手術(shù)要點(diǎn)：解剖探查同上法，在切斷奇靜脈弓后，切斷左或右無名靜脈，用人工血管與右心耳或右心房之間搭橋。切斷另一根無名靜脈，在上腔靜脈與右心房匯合處上方切斷上腔靜脈，連同病變一并切除上腔靜脈。用肝素生理氯化鈉溶液沖洗上腔靜脈近、遠(yuǎn)端血管腔，選擇恰當(dāng)?shù)腃ortex人造血管準(zhǔn)備行另一根無名靜脈與上腔靜脈近心端吻合，重建上腔靜脈；其后操作同上。如發(fā)現(xiàn)較明顯出血點(diǎn)應(yīng)當(dāng)縫合或壓迫止血。

3.4 術(shù)后處理

術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，適當(dāng)延長機(jī)械通氣時(shí)間，特別是對(duì)合并重癥肌無力的患者。針對(duì)患者術(shù)后臥床、血流緩慢等易致血栓形成的情況，應(yīng)常規(guī)口服華法林或阿司匹林，期間注意監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，適當(dāng)調(diào)整用藥。對(duì)于采用血管置換術(shù)的患者，前6個(gè)月應(yīng)口服華法林，之后可改用阿司匹林。此外應(yīng)密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓及出血情況，尤其要注意術(shù)后復(fù)張性肺水腫及右心衰。

4 結(jié)語

目前，治療惡性胸腺瘤，首選治療方案仍然是手術(shù)治療，成功的手術(shù)對(duì)于患者的遠(yuǎn)期生存率及生活質(zhì)量會(huì)有明顯的改善。

[1] Sakamoto M, Murakawa T, Konoeda C, et al. Survival after extended thymectomy for thymoma[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2012,41(3):623-627.

[2] Spaggiari L, Casiraghi M, Guarize J. Multidisciplinary treatment of malignant thymoma[J]. Curr Opinion Oncol， 2012,24(2):117-122.

[3] Davydov MI, Belov IuV, Gerasimov SS,et al Variant of surgical removal of thymoma with vena cava superior invasion and tumor thrombosis of the right atrium[J]. Khirurgiia, 2013(7):49-51

[4] Romeo V, Esposito A, Maurea S,et al.Correlative Imaging in a Patient with Cystic Thymoma: CT, MR and PET/CT Comparison[J]. Pol J Radiol， 2015,13(80):22-26.

[6] Harky A, Bashir M, Kar A,et al. Large thymoma mass invading cardiac structures[J]. BMJ Case Rep, 2016. pii: bcr2016218211. doi: 10.1136/bcr-2016-218211.

[7] Kamel M, Narula N, Port JL,et al. PS01.26: Prognostic Value of the New WHO Thymoma Classification: Single Institution Cross Validation Study: Topic: Pathology [J].J Thorac Oncol, 2016,11(11S):S284-S285.

[8] Kamel M, Rahouma M, Ghaly G,et al. PS01.46: Robotic Thymectomy: Early Stage Thymoma and Non-Tumor Benign Lesions has Comparable Perioperative Outcomes: Topic: Surgery[J]. J Thorac Oncol, 2016,11(11S):S297-S298.

[9] Kaufman AJ, Flores RM. Minimally invasive thymectomy for thymoma: does surgical approach matter or is it a question of stage?[J]. J Thorac Dis, 2016,8(12):E1711-E1714.

[10] Seo DH, Cho S. Multiple Thymoma with Myasthenia Gravis[J]. Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 2017,50(1):68-70.

許林，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇省腫瘤醫(yī)院副院長兼胸外科主任，國家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科胸外科帶頭人，中國抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員。Email: xulin83@vip.sina.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.02.001

1674-4136(2017)02-0069-03

2017-04-10] [本文編輯：欽嫣]