楊榮祿楊帆杜晨旭楊承芝

1.北京中醫(yī)藥大學 北京 100029 2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院

楊承芝教授補腎化痰活血三法論治老年性癡呆經(jīng)驗淺析

楊榮祿1楊帆1杜晨旭1楊承芝2

1.北京中醫(yī)藥大學 北京 100029 2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院

[目的]探析楊承芝教授臨證治療老年性癡呆經(jīng)驗。[方法]通過跟師臨診、收集病例，對楊承芝教授運用補腎化痰活血三法治療老年性癡呆的經(jīng)驗進行分析總結，并舉兩例驗案佐證。[結果]楊承芝教授認為腎虛證、痰濁證、瘀血證是老年性癡呆的常見證候，腎精不足、髓?？仗撌潜静〉幕静C，痰濁、瘀血既是疾病發(fā)生發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，又是進一步加重病情的病理因素。臨床辨證施治強調(diào)分清標本虛實，本虛者宜補腎填精、佐以健脾；標實者以化痰開竅、活血化瘀通絡為主，佐以補腎。根據(jù)病情嚴重程度，辨證應用補腎、化痰、活血等藥物，能一定程度上改善患者認知功能和軀體癥狀，減輕患者痛苦。[結論]楊承芝教授補腎化痰活血三法辨治老年性癡呆特色鮮明，值得學習。

老年性癡呆；補腎填精；化痰開竅；活血化瘀；楊承芝；醫(yī)案；臨床經(jīng)驗

癡呆是以記憶和其他認知功能進行性損害為特征的綜合征[1]。其發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)也有所差異，但是各種原因引起的典型癥狀可以概括為三方面：認知功能減退，行為與精神障礙，生活能力下降[2]。癡呆中以阿爾茨海默?。ˋlzheiner disease,AD）即老年性癡呆比例最高，占所有的癡呆60～80%[3]。目前西醫(yī)治療主要是以改善認知以及控制精神癥狀為主，膽堿酯酶抑制劑和非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑對改善認知功能具有一定的療效，但對于癡呆患者合并的頭暈、乏力、睡眠障礙、胸悶、心悸、納呆、便秘等多系統(tǒng)癥狀改善不明顯。而中醫(yī)辨證論治老年性癡呆，在一定程度上能改善患者認知狀態(tài)及伴隨癥狀，有助于延緩病情進展、提高生活質量、減輕照料者負擔。

楊承芝教授從事老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病臨床和教學二十余年，師從于全國第五批名老中醫(yī)田金洲教授。楊師通過相關研究發(fā)現(xiàn)輕度認知損害以腎精虧虛為發(fā)病基礎，痰濁、瘀血、熱毒、肝陽是基本病理因素，腎虛證、痰濁證、血瘀證是其常見證候,并且隨著認知損害程度的加重,到了AD階段,腎氣虛、痰濁、血瘀證候更為常見，且虛實夾雜，證候變得更為復雜，所以結合神經(jīng)心理學測評將其分為早中晚三期，在中晚期患者常出現(xiàn)情緒急躁、淡漠、譫妄、打罵穢語、視幻覺等，故又分為癡呆伴或不伴精神行為癥狀[4,5]。楊師認為老年性癡呆以腎虛為本，痰濁瘀血為標，臨床多從補腎、化痰、活血三方面入手，減輕患者痛苦，提高生活質量。余有幸忝列門墻，跟師臨床收獲良多，現(xiàn)將楊師治療癡呆經(jīng)驗淺述如下。

1 腎虛為本，補腎填精以治先天

中醫(yī)認為腎藏精，主骨，生髓，腎與腦在生理及病理上關系密切相關。早在《內(nèi)經(jīng)》有云,“腦為髓之?！?“諸髓者,皆屬于腦”,“人始生，先成精，精成而腦髓生”,“腎藏精，精舍志，盛怒不止則傷志，志傷則善忘其前言”?！夺t(yī)方集解》記載：“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”[6]《重慶堂隨筆》中言：“蓋腦為髓海，又名元神之府，水足髓充，則元神精湛而強記不忘矣，若火炎髓竭，元神漸昏，未老健忘，將成勞損也?！盵7]古代醫(yī)家詳細闡述了腎精不足、腦髓失養(yǎng)以及情志損傷神志與記憶減退之間的聯(lián)系。腦髓的生成及正常生理功能依賴腎精的充足，若精不足而髓海無以填充,腦髓漸空而致呆癥遂生[8]。

老人多虛，腎精不足是導致髓?？仗摾^而發(fā)生老年癡呆的基本特征，臨床可表現(xiàn)為記憶力減退、神疲乏力、眩暈耳鳴、腰膝酸軟、舌體偏瘦、舌質淡苔薄白或少、脈沉細弱等，遵循“緩則治本”的原則，補腎填精之法貫穿疾病治療始終。在癡呆早、中期，以六味地黃丸合天絲飲加減化裁，常用熟地、山萸肉、山藥、枸杞子、巴戟天、菟絲子之類，但疾病發(fā)展至晚期，則需紫河車、龜板、鱉甲、鹿茸等血肉有形之品以填腎精。此外，若患者有少氣懶言、神疲乏力、小便頻數(shù)、舌淡邊有齒印、脈弱等偏氣虛癥狀，則加生黃芪、人參、生白術、黨參等補益脾腎；若出現(xiàn)五心煩熱、潮熱盜汗、頭暈目澀、舌紅苔少等陰虛表現(xiàn)，則予阿膠、鱉甲、龜甲等以滋腎水，當歸、白芍、生地、柴胡等柔肝養(yǎng)血，體現(xiàn)乙癸同源的思想；若畏寒肢冷、精神萎靡、小便清長、舌淡苔白、脈沉細等陽虛癥狀，則用仙茅、仙靈脾、桑寄生、炒杜仲、肉桂等以溫煦腎陽。然老人身體漸虛，一味投以滋補之劑有礙胃氣，不僅不能達到補腎的目的，還會出現(xiàn)腹脹、納呆等癥狀，楊師強調(diào)“先后天互滋”，補腎同時佐以益氣健脾之品，如茯苓、陳皮、炒白術、炒薏苡仁、焦三仙等以助其健運，從而達到脾腎同治的目的。

2 痰濕內(nèi)生，化痰健脾以開其竅

“百病多由痰作祟”，痰濁易擾亂心神，蒙蔽清竅，從而影響神志的正常功能，最終導致癡呆。其臨床常以記憶力減退為主訴，朱丹溪在《丹溪心法》中專論“健忘”，開篇即言：“健忘，精神短少者多，亦有痰者”[9]，是第一個提出從痰論治健忘的醫(yī)家，為后世醫(yī)學理論的探索開辟了新路[10]。清代醫(yī)家陳士鐸《辨證錄》中專立“呆病門”，闡述了呆病的病因病機：“呆病之成，必有其因，大約其始也，起于肝氣之郁，其終也，由于胃氣之衰?！盵11]在《石室秘錄》又言：“呆病如癡，而默默不言也……實亦胸腹之中，無非痰氣。故治呆無奇法，治痰即治呆也。”[12]陳氏認為呆病由肝氣郁結而起，肝主疏泄，調(diào)暢氣機及脾胃升降，若木郁土壅，則痰飲內(nèi)生，隨氣上逆，使神明不清而致呆病，“痰勢最盛，呆氣最深”，并明確提出“治痰即治呆”的原則。

老年性癡呆起病隱匿，病程較長，痰濕是其基本病理之一，表現(xiàn)為智力減退、表情呆板、喃喃自語、頭重如裹、不思飲食、痞滿腹脹、舌質淡苔白膩、脈滑等。楊師指出痰濕既是癡呆病程中間產(chǎn)物又會進一步加重認知的損害，治療應以化痰開竅為第一要義。楊師在前賢基礎上擷取精華，總結化痰之法，分為以下幾方面：（1）益氣健脾補益中焦以治痰濕之本，多用黨參、黃芪、茯苓、炒白術、炒山藥等。黨參、黃芪合新安醫(yī)家汪機、孫一奎固本培元之意；炒白術、炒山藥焦香之氣入脾胃而醒脾，脾健而痰濕自除。（2）治痰之法，不可徒去其濕，必佐以理氣之品，故行中焦停滯之氣以祛濕，常用陳皮、枳殼、香附等理氣化痰，氣行則濕化，白蔻仁、砂仁等芳香之氣振奮中焦陽氣，以達升清降濁之功[13]。（3）燥濕化痰又有苦溫燥濕和清熱燥濕之分，前者常用法半夏、橘紅、浙貝母、天南星等，楊師喜用二陳，認為法半夏長于燥濕而不助熱，合橘紅相輔相成，體現(xiàn)氣順痰消、治痰先理氣之意，若有化熱傾向則易天南星為膽南星，增強清熱之力以去膠結頑痰；后者常用黃連、黃芩、黃柏之類，多見于濕邪顯著且亦有熱象者。（4）石菖蒲、郁金取自《溫病全書》菖蒲郁金湯，是楊師常用的開竅化痰對藥，二者合用既能化濕豁痰，又可清心開竅。（5）但見上述癥狀者不可單純認為是脾濕生痰，也可能是腎虛不能制水而上泛為痰，需詳查有無流清稀涎痰、小便清長、四肢不溫、舌體胖質淡苔白滑、脈沉弱之象，益火之源以制陽光，以金匱腎氣丸加減，少量肉桂、小茴香等辛溫之品，使水足以制火，火足以暖水，而痰自消。

3 瘀阻腦脈，活血化瘀以醒神機

精氣血乃人身三寶?！把?，神氣也”，血液既可滋養(yǎng)全身，又是神志活動的物質基礎，若血液瘀滯于內(nèi)，閉阻腦髓可導致善忘、癲狂等癥狀?！鹅`樞·調(diào)經(jīng)論》云：“血并于下，氣并于上，亂而善忘?！睆堉倬霸凇秱摗分醒裕骸瓣柮髯C，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘?！碧迫荽ā堆C論》記載：“凡心有瘀血，亦令健忘”“血在上，則濁蔽而不明矣?！盵14]可見古代醫(yī)家早已認識到瘀血閉阻腦絡使人善忘，與現(xiàn)代研究癡呆中醫(yī)證候要素及證型相符。

“瘀血不去新血不生”，楊師以辨舌驗脈為著手點，見善忘、言語不利、行為異常、舌質紫黯或有瘀斑瘀點、舌下絡脈粗壯迂曲、脈弦澀者以活血化瘀為基本治法，通竅活血湯加減，常用當歸、川芎、赤芍、川牛膝、紅花、丹參、三七面、郁金、石菖蒲等。同時強調(diào)氣與血密不可分，“氣行則血行”。氣虛、氣滯均可導致血瘀，前者長投補益之劑，意在補氣以生血，以桃紅四物湯合補中益氣湯為基本方；后者重在行氣解郁，以逍遙散合血府逐瘀湯加減化裁。瘀血日久易耗傷陰血和陽氣，陰虛者癥見形體消瘦、口干眼干、手足心熱、舌質紫黯或有瘀斑、脈細澀等，在活血方基礎上加一貫煎以滋陰疏肝，亦可予阿膠、鱉甲、龜甲等血肉有情之品；若見畏冷、四肢不溫、小便清長、舌質淡黯邊有瘀斑等陽虛有瘀者，則以補陽還五湯加減。對于久病入絡而較輕者，常加入雞血藤、忍冬藤、夜交藤等藤類藥物，取其“藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡”之意；若病情較重者，則加入蜈蚣、全蝎、地龍、水蛭等蟲類藥以疏通經(jīng)絡。痰瘀常常相互膠結，尤易致癡呆患者出現(xiàn)精神行為癥狀，屬于中醫(yī)癲狂范疇，癥狀與《醫(yī)林改錯》中“癲狂一癥，哭笑不休，詈罵歌唱，不避親疏，許多惡態(tài)”有相似之處[15]。楊師認為此階段虛實夾雜而多以標實為主，宜豁痰化瘀開竅改善精神癥狀為主，待其病情平穩(wěn)再標本同治，方以血府逐瘀湯、溫膽湯、牛黃清心丸合用共奏活血化瘀、豁痰開竅之功，化熱者則加黃連、貫葉金絲桃、膽南星，宗田金洲教授清心平肝之法。

4 醫(yī)案淺析

4.1 案一 張某，男，78歲，大專學歷，2016年10月14日初診。自訴記憶力減退1年余，以近期事務遺忘為主，平素膽怯，不愿與他人交流，時有肢體抽動。粗測記憶力、計算力、定向力、執(zhí)行力均下降，飲食睡眠可，二便調(diào)。頭顱MRI示：1.雙側額葉、側腦室旁、左側小腦內(nèi)多發(fā)缺血、梗塞灶及軟化灶；2.老年性腦改變，雙側海馬形態(tài)略縮??；3.空泡蝶鞍。神經(jīng)心理學測評MMSE17分,CDR2分。舌質暗體胖，邊有瘀斑，舌下脈絡瘀滯，苔薄白，中有少許裂紋，脈略弦滑。中醫(yī)診斷為癡呆氣虛血瘀，治宜益氣活血、補益脾腎。方擬：黃芪 20g，白芍 15g，川芎 15g，當歸 15g，丹參 15g，雞血藤 20g，紅花 10g，地龍 10g，牛膝 10g，熟地 20g，遠志 10g，炒白術 15g，山藥 15g，巴戟天 10g，菟絲子10g，炙甘草6g。進服14劑。2016年11月11日復診訴服藥后身體抽動頻次較前減少，記憶力未明顯改善，近日出現(xiàn)頭暈，無惡心嘔吐，無視物旋轉，舌體胖，瘀斑減少，脈略沉弦。前方去地龍、紅花，加天麻20g、山萸肉15g、三七粉3g(沖服)以化痰息風、活血通絡，繼服?；颊叻幇肽暌詠碚J知狀況未出現(xiàn)進一步加重，與人溝通情況改善，方藥隨癥加減。

按語：本案患者年邁，脾腎虛弱，腎精不足是其發(fā)病基礎，脾虛不能運化水谷精微，則氣血生化無源，后天不能補養(yǎng)先天，是導致癡呆發(fā)生與加重的重要因素。血不足則無以充養(yǎng)腦髓，氣不足則血不行，瘀血阻滯于腦絡，則出現(xiàn)記憶力減退等；瘀血夾風，故時有肢體抽動。舌質淡暗體胖，邊有瘀斑，舌下脈絡瘀滯，苔薄白，均為氣虛血瘀之征象。楊師方以補陽還五湯合天絲飲化裁，以丹參、雞血藤、紅花、牛膝活血化瘀，地龍力專善走以通經(jīng)活絡，當歸、白芍、熟地、川芎合四物湯補血養(yǎng)血之意，黃芪、炒白術、山藥補益中焦，脾胃健運則氣血得生，巴戟天、菟絲子合為天絲飲以補腎治忘，遠志化痰開竅。本病屬難治病，宜緩圖功效，早期診斷，早期治療，能一定程度上減緩其進一步發(fā)展。

4.2 案二 劉某某，男，75歲，2016年11月11日初診。患者2年前無明顯誘因下出現(xiàn)記憶力減退，2015年4月21日就診于北京大學第三醫(yī)院，頭顱MRI示海馬中度萎縮，診斷為癡呆，予胞磷膽堿、安理申治療，癥狀未進一步加重。2016年9月30日于石景山醫(yī)院行疝氣手術后，家屬自覺患者記憶力明顯下降，有時空間定向障礙、注意力不集中，計算力減退，并于10月就診于北京大學第三醫(yī)院，加用尼麥角林?？滔掳Y見記憶力減退，食納差，呃逆，善太息，乏力，入睡困難，易醒，小便可，大便干，2日1行，舌質暗紅，舌苔白厚微黃，脈弦略滑。中醫(yī)診斷為癡呆脾虛濕盛，以益氣健脾、化痰開竅為法。處方：木香10g，陳皮15g，黨參 15g，茯苓15g，炒白術 15g，瓜蔞 20g，法半夏15g，炒枳殼 10g，砂仁 3g(后下)，生麥芽 15g，生山楂15g，當歸 15g，夜交藤 30g，竹茹 20g，通草 10g，炙甘草10g。進服7劑后復診訴食欲明顯好轉，入睡困難較前明顯改善，但仍容易醒，余癥狀同前，大便2日1行，舌苔黃厚膩，脈弦滑。上方去木香、瓜蔞、當歸、通草，加丹參 20g、石菖蒲 15g、遠志 10g、膽南星 10g、黃芩 15g、生龍骨 30g(先煎)、生牡蠣 30g(先煎)、炒棗仁 15g，進服14劑。

按語：患者年愈古稀，腎精虧虛，髓海失充，神機失養(yǎng)導致癡呆。一月前疝氣術后，耗傷氣血，進一步加重髓海不足，致記憶力減退加重。術后脾胃失司，水谷精微不化，氣血生化無源，故全身乏力。脾失健運，痰濁內(nèi)生，上擾清竅則神機失用，可加重病情；內(nèi)擾心神則不寐易醒；停留中焦，胃氣上逆，則食之無味、呃逆。土壅木郁，氣機郁滯，故善太息。舌質暗紅、苔白厚、脈弦滑符合痰濁內(nèi)盛、氣機失調(diào)之象。治以健脾和胃、化痰開竅治標實為先，待胃氣復、痰濕去，再擬補益脾腎、填精益智法從本調(diào)治。楊師初診以法半夏、瓜蔞、竹茹清熱化濕、降逆止嘔；黨參、茯苓、炒白術健脾利濕；木香、陳皮、枳殼理氣以助濕化，砂仁祛痰醒脾，麥芽、山楂消食和胃；當歸、夜交藤養(yǎng)血安神；少佐通草使?jié)駨男”愣?，邪有出路。二診時，食欲已開，而有熱象，故調(diào)整方藥，加強清熱化痰安神之力。

5 小結

隨著人口老齡化，癡呆的發(fā)病率呈上升趨勢，其損害程度可以影響其職業(yè)、日常生活或社交功能。楊承芝教授在前人基礎上，結合自己前期研究和多年臨床經(jīng)驗，提出補腎活血化痰三法論治老年性癡呆。楊師臨證詳辨標本虛實，認為腎精不足髓海空虛是發(fā)病基礎，補腎填精的理念貫穿疾病治療始終，若痰濁、血瘀等標實之癥突出時，則以化痰、活血以治其標，佐以少量補腎之劑。此外，楊師在用藥上亦有側重，對于病情輕者多用菟絲子、巴戟天、蓯蓉、菖蒲、遠志等植物類藥，而病情重者常加入龜板、鱉甲、紫河車、蜈蚣、地龍等血肉有形之品，權衡攻補之力。目前，老年性癡呆仍是治療難題，不僅給患者帶來痛苦，還增加家庭負擔，所以早期診斷及干預治療尤為重要，以期改善患者生活質量，延緩疾病進一步發(fā)展。

[1] 田金洲，時晶，魏明清，等.阿爾茨海默病臨床診斷標準的中國化[J].中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2012,4(10):1-6.

[2] 田金洲.阿爾茨海默病的診斷與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:25.

[3] Zhang ZX,Zahner GE,Román GC,et al.Dementia subtypes in China:prevalence in Beijing,Xi’an,Shanghai and Chengdu[J].Arch Neurol,2005,62(3):447-453.

[4] 楊承芝，鐘劍，朱愛華，等.老年人輕度認知損害的中醫(yī)證候研究[J].北京中醫(yī)藥大學學報(中醫(yī)臨床版),2003,10(2):12-16.

[5] 楊承芝,朱愛華,鐘劍.輕度認知損害患者的中醫(yī)證候規(guī)律探討[J].中醫(yī)藥信息,2009,26(6):1-4.

[6] 汪昂.醫(yī)方集解[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011:9.

[7] 王秉衡.重慶堂隨筆[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:17.

[8] 李一鳴.腎虛痰蒙清竅與老年性癡呆的關系及補腎化痰開竅法作用的研究[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學,2016:28.

[9] 朱丹溪.丹溪心法[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008:178.

[10]王四平,王文智,李士懋.試論痰瘀是血管性癡呆的基本病機[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2004,10(10):1-2.

[11]陳士鐸.辨證錄[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:93.

[12]陳士鐸.石室秘錄[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:262.

[13]楊榮祿,劉蘭林,楊亞平,等.劉蘭林教授運用三仁湯化裁論治三焦?jié)駸嶙C經(jīng)驗[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2015，39(9):689-691.

[14]唐容川.血證論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:142.

[15]王清任.醫(yī)林改錯[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:61.

The Experience of Professor YANG Chengzhi in Treating Senile Dementia by Three Methods

YANG Ronglu,YANG Fan,DU Chenxu,et al Beijing University of Chinese Medicine,Beijing(100029)

[Objective]To explore the clinical experience of Professor YANG Chengzhi in the treatment of senile dementia.[Method]Through the clinical examination and collection of cases,Professor YANG Chengzhi's experience of treating three cases of senile dementia with tonifying kidney,resolving phlegm and activating blood circulation was analyzed and summarized,and two cases were proved.[Result]Professor YANG Chengzhi believes that kidney deficiency,phlegm and blood stasis are the common syndromes of senile dementia,kidney essence deficiency is the basic pathogenesis of the disease,and the phlegm and blood stasis disease are the pathological product in the process of development,but also further aggravate the pathological factors.Clinical dialectical treatment emphasizes the distinction the manifestation and root cause of disease.The deficiency should be filled with the essence of the kidney,accompanied by tonifying spleen.The standard of the essence of phlegm should reduce phlegm,promoting blood circulation,accompanied with tonifying kidney.According to the severity of the disease,the application of drugs such as tonifying the kidney,resolving phlegm and activating blood circulation can improve the cognitive function and somatic symptoms and relieve the pain of the patients to some extent.[Conclusion]Professor YANG's unique experience in the diagnosis and treatment of senile dementia is worth learning.

senile dementia;tonifying kidney and essence;dissipating phlegm for resuscitation;promoting blood circulation for removing blood stasis;YANG Chengzhi;medical record;clinical experience

R741

A

1005-5509（2017）11-0873-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.11.007

2017-06-20）