劉景昊呂立江（指導）謝云興陳涯峰

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.杭州市腫瘤醫(yī)院

呂立江教授治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位經(jīng)驗

劉景昊1,2呂立江1（指導）謝云興1陳涯峰1

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.杭州市腫瘤醫(yī)院

[目的]總結(jié)呂立江教授運用端提定位旋轉(zhuǎn)扳法結(jié)合中藥治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位的臨床經(jīng)驗。[方法]通過闡述寰樞關(guān)節(jié)的解剖特點、寰樞關(guān)節(jié)半脫位發(fā)病的中西醫(yī)病因病機，以及診斷要點和治療步驟，對呂立江教授運用端提定位旋轉(zhuǎn)扳法結(jié)合中藥治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位的經(jīng)驗進行歸納、分析，最后舉一病案佐證。[結(jié)果]呂立江教授從中醫(yī)發(fā)病機理及解剖結(jié)構(gòu)結(jié)合生物力學，對寰樞關(guān)節(jié)半脫位辨證求因、明晰機理，診斷過程中重視影像學及體征檢查，治療上強調(diào)“筋骨并治”原則。在理筋手法充分松解局部緊張的軟組織后，采用端提定位旋轉(zhuǎn)扳法精準復位，并配合中藥治療，同時傳授患者頸椎保健操，治療和鍛煉結(jié)合，取得較好療效。[結(jié)論]端提定位旋轉(zhuǎn)扳法是針對寰樞關(guān)節(jié)半脫位的一種無創(chuàng)傷、無痛苦療法，其操作簡單，安全可靠，臨床療效顯著，值得推廣。

寰樞關(guān)節(jié)半脫位；骨錯縫；端提定位旋轉(zhuǎn)扳法；中藥；呂立江；醫(yī)案；臨床經(jīng)驗；推拿

寰樞關(guān)節(jié)半脫位是指樞椎因為各種原因出現(xiàn)歪斜、扭轉(zhuǎn)，使得與寰椎的正常解剖位置發(fā)生偏移，尤其是寰椎前弓的齒突凹與樞椎的齒突間的分離、位移，引起頸部疼痛、活動障礙、頭暈惡心、心悸等一系列癥狀、體征。頸椎疾患發(fā)病率連年升高，并逐漸低齡化，其中相當大比重與寰樞關(guān)節(jié)半脫位有關(guān)。有研究表明，約30%的頸性眩暈及70%以上的不明原因頭暈與本病有關(guān)[1]。

呂立江教授，主任中醫(yī)師，碩士研究生導師，現(xiàn)任國家臨床重點?？疲ㄍ颇每疲ь^人，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會脊柱專業(yè)委員會副會長，浙江中醫(yī)藥學會推拿分會主任委員，從事中醫(yī)推拿手法的臨床、教學及科研工作近30年，勤于思考，善于總結(jié)，勇于創(chuàng)新，在中醫(yī)正脊手法治療各類脊柱關(guān)節(jié)疾病領(lǐng)域積累豐富臨床經(jīng)驗。筆者有幸追隨呂教授學習，現(xiàn)將其運用端提定位旋轉(zhuǎn)扳法結(jié)合中藥治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 辨證求因，明辨機理

呂教授認為寰樞關(guān)節(jié)半脫位屬于中醫(yī)“骨錯縫”范疇?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》有云:“骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛。”[2]890呂教授四診合參以辨明病因病機，認為該病因肝腎虧虛，腎精不足，骨髓失養(yǎng)，肌筋松弛，而致骨錯縫者，則伴頭暈腦鳴，腰酸膝軟，舌紅少苔，脈細弱；或因勞損外傷，骨縫開錯，氣血瘀滯于頸項部，而生痹痛者，則舌紫有瘀斑，舌下絡脈怒張，脈澀；或因外感風寒濕邪，侵及頸項，使氣血失于鼓動而停滯，筋脈失于溫煦而攣急疼痛者，則有遇寒加重，苔白，脈弦緊。

寰樞關(guān)節(jié)是由寰椎、樞椎、齒狀突尖韌帶、翼狀韌帶、寰椎十字韌帶及關(guān)節(jié)囊等組成的，與椎動脈、脊髓及其發(fā)出的第1～4頸神經(jīng)關(guān)系密切。當寰樞關(guān)節(jié)發(fā)生結(jié)構(gòu)性紊亂時，即可出現(xiàn)枕項部肌肉疼痛、轉(zhuǎn)動受限，椎動脈供血不足引起的眩暈、惡心、耳鳴，植物神經(jīng)功能紊亂造成的眼脹、咽癢、胸悶、心悸，以及高位脊髓受壓迫后的肢體感覺、活動障礙等[3]。呂教授指出，寰樞關(guān)節(jié)是最靈活的脊柱關(guān)節(jié)，參與了頸椎50%的旋轉(zhuǎn)功能，為順應這種的需要，寰樞關(guān)節(jié)有杵臼關(guān)節(jié)的某些特點，如椎間盤缺失、韌帶強壯，但關(guān)節(jié)窩淺、關(guān)節(jié)囊松弛。寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要以寰樞椎骨性結(jié)構(gòu)及寰椎十字韌帶、翼狀韌帶的完整連續(xù)為基礎(chǔ)，從而使頸椎得以90°旋轉(zhuǎn)[4]。當某種誘因?qū)е马g帶損傷后，寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性就被破壞，使得關(guān)節(jié)各骨端相互吻合關(guān)系喪失，最終形成寰樞關(guān)節(jié)半脫位。寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)的主要因素有：長期不良姿勢導致頸椎內(nèi)部應力改變的靜力性損傷，如低頭玩手機；外力引起的暴力損傷，如車禍導致的揮鞭傷；可造成寰樞關(guān)節(jié)活動度增大的畸形，如齒狀突生長異常；炎癥累及寰樞關(guān)節(jié)結(jié)締組織，引起關(guān)節(jié)間隙變窄而半脫位，如兒童扁桃體炎、類風濕關(guān)節(jié)炎；破壞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的病變，如腫瘤、結(jié)核；醫(yī)源性，如齒突骨折術(shù)后。

2 明確診斷，重視影像

推拿治療的前提是明確診斷，診斷既依據(jù)患者的發(fā)病史、癥狀體征，也強調(diào)影像學檢查。該病患者發(fā)病前大多有頸部慢性勞損史或外傷史。起病后存在頸項部疼痛，肌肉痙攣，一側(cè)或雙側(cè)旋轉(zhuǎn)、屈伸受限伴疼痛加重，“雄性知更鳥”姿勢是典型表現(xiàn)；因關(guān)節(jié)錯縫和軟組織腫脹壓迫椎動脈以及頸叢神經(jīng)，可出現(xiàn)視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、耳鳴耳聾、偏側(cè)頭痛、視力下降，甚至輕度面癱；交感神經(jīng)受壓則會失眠、胸悶心悸、多汗、血壓波動；如齒狀突向后壓迫脊髓，則四肢乏力、麻木、行走不穩(wěn)，重者呼吸麻痹。查體時可及偏歪的樞椎棘突，棘旁多壓痛，或患側(cè)乳突內(nèi)下方一實性隆起的壓痛點，而對側(cè)乳突內(nèi)下方空虛無壓痛；頸椎旋轉(zhuǎn)＜60°，屈伸、側(cè)屈＜35°；旋頸試驗陽性。X 線片因為其經(jīng)濟、便捷、低輻射的特性，在臨床上得到廣泛應用，也是診斷本病的首要影像學檢查方式。本病的影像學診斷可以通過拍攝頸椎正側(cè)位和張口位片，測量、比較寰齒前間隙及左右齒突側(cè)塊間隙進行篩查。呂教授指出：側(cè)偏型寰樞關(guān)節(jié)半脫位因寰樞椎之間有相對旋轉(zhuǎn)位移，齒狀突偏歪，在X線張口位片顯示寰齒間隙及寰椎兩側(cè)塊投影大小不一，側(cè)位片第二、三頸椎向后成角，頸椎曲度變直或反弓；前傾型寰樞關(guān)節(jié)半脫位因寰椎、齒狀突間存在前后傾斜，故張口位可見寰椎雙邊征，側(cè)位片第二、三頸椎呈階梯樣改變[5]。此外，影像學檢查可發(fā)現(xiàn)骨折、骨腫瘤、重度骨質(zhì)疏松等不適合推拿手法治療的情況，避免事故發(fā)生。

3 理筋正骨，精準治療

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“蓋骨離其位，必以手法端之，則不待曠日遲久，而骨縫即合。”[2]889對于寰樞關(guān)節(jié)半脫位之病患，欲令其從根本上解除痛苦，需以手法復位。呂教授十分注重“筋骨并治”，主張“先柔筋，后正脊，治養(yǎng)并重”[6]，正脊的前提是緩解軟組織的僵硬狀態(tài)，盡可能消除無菌性炎癥。認為如不先柔筋而強行正脊，其一會使本已痙攣的軟組織出現(xiàn)撕裂損傷，加重患者痛苦；其二易造成患者精神緊張，加大正脊阻力，導致正脊失??；其三即使正脊成功，腫脹攣縮的軟組織亦可能牽拉復位的關(guān)節(jié)再次錯位。故在正脊前需以一指禪推、、拿、彈撥、點按等手法作用于督脈、華佗夾脊、風池、肩井、天宗，以及斜方肌外側(cè)緣、岡上肌、岡下肌、兩肩胛骨內(nèi)側(cè)緣之間等區(qū)域。如一次理筋治療尚不能使緊張的軟組織柔軟，可先予兩到三次理筋后再行手法復位。如此可使頸椎“筋骨平衡”，生物力學結(jié)構(gòu)達到穩(wěn)態(tài)。就如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中言“:若脊筋隴起，骨縫必錯，則成傴僂之形。當先揉筋令其和軟，再按其骨徐徐合縫，脊膂始直?！盵2]906

端提定位旋轉(zhuǎn)扳法是呂教授治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位常用手法，其主導思想即運用端提手法增加頸椎間隙，減輕寰樞椎軸線上垂直壓力，再以定位旋轉(zhuǎn)法糾正關(guān)節(jié)錯位，使處于應激狀態(tài)下的寰樞關(guān)節(jié)回歸內(nèi)外平衡[7]。具體操作以齒狀突向左偏斜為例：醫(yī)者站于坐位的患者身后，充分松解頸項部肌群，醫(yī)者雙手拇指頂按于枕骨兩側(cè)，小魚際托于兩側(cè)下頜骨，其余四指扶于面部，前臂以患者兩肩部為杠桿支點，雙手上托，醫(yī)者兩肩下沉，同時反向持久均勻用力，端提拔伸1～2分鐘。再改變手法，根據(jù)查體時患者項部壓痛點，以及X線所示的齒狀突偏斜方向，在偏歪側(cè)（左側(cè)）操作，可于左側(cè)乳突下尋得一較對側(cè)稍隆起的點，多伴壓痛，醫(yī)生右手拇指按于此處，其余四指扶于右側(cè)枕部，左手掌托患者下頜右側(cè)，雙手合力輕托下頜并做小角度搖動患者頭部以松弛頸部肌肉。將患者頭部左旋至最大角度，盡量屈曲后再旋轉(zhuǎn)至極限，此時右手拇指下可有松動感。醫(yī)生迅速挺腰抬手發(fā)力，左手用寸勁向上快速提拉，同時右手拇指反向推頂。此時往往可聞及“嘎達”的關(guān)節(jié)彈響聲。呂教授特別指出，正脊不能一味追求關(guān)節(jié)彈響，如患者癥狀體征好轉(zhuǎn)即提示復位成功，嚴禁使用暴力。最后用、按、拿等手法收勢，以緩解局部肌肉緊張。

4 推藥合治，治練相加

本病用手法整復大多能治愈，不過呂教授認為推拿整復手法雖然是治本之法，但仍需以行氣活血、化瘀通脈、補腎填髓之藥解決患者氣滯血瘀、寒濕凝滯、肝腎不足等問題[8]。故呂教授以葛根湯為基本，立足辨證，氣滯血瘀者加用桃仁、紅花、當歸、桔梗、枳殼、柴胡，風寒濕痹者加用羌活、獨活、防風、藁本、川芎、蔓荊子，肝腎不足者加用熟地黃、山萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉。呂教授指出，患者經(jīng)推拿整復治療后，頸椎正常解剖結(jié)構(gòu)恢復，又佐以中藥活血化瘀、溫通經(jīng)脈、補腎壯骨，再結(jié)合功法鍛煉，以強化胸鎖乳突肌、斜方肌、肩胛提肌、斜角肌、半棘肌等肌群保護頸椎能力，使治療效果牢固，防止復發(fā)。呂教授為此總結(jié)出一套頸椎保健操，分為“沐浴凈身”“望月觀星”“仙鶴點水”“左顧右盼”“頸項相爭”“輪轉(zhuǎn)雙臂”“引氣歸元”七步驟，使頸椎得到全方位伸展[9]。該保健操與治療同步進行，可使治愈率上升、復發(fā)率下降。

5 驗案舉例

王某，男性，23歲，2016年10月11日初診。患者2周前起床后出現(xiàn)頸項疼痛，活動不利，伴頭暈惡心。在當?shù)蒯t(yī)院骨傷科就診，查頸椎X線示：頸椎生理曲度消失，鉤椎關(guān)節(jié)增生，齒狀突與兩側(cè)塊間距左側(cè)較右側(cè)增寬。予牽引、甘露醇靜滴、肌松藥口服，治療后有所好轉(zhuǎn)。2天前患者因冷風刺激后上述癥狀明顯加重，并有視物模糊、眼眶脹痛、嘔吐等癥狀，遂至我院就診。查體：頸項肌緊張，頸1～2棘突右側(cè)壓痛，頸部左右旋轉(zhuǎn)＜50°，屈伸＜30°，活動頸椎可使疼痛加重，頸椎后伸狀態(tài)下左右旋轉(zhuǎn)時感眩暈加劇。復查頸椎X片可見張口位齒狀突至左側(cè)塊間距較前片進一步增寬。診斷為寰樞關(guān)節(jié)半脫位、椎動脈型頸椎病。予針灸推拿理筋治療2次后，肌肉痙攣緩解，再以端提定位旋轉(zhuǎn)扳法治療1次，癥狀全瘥，復查X片顯示齒狀突至左側(cè)塊間距較對側(cè)無明顯差異。為鞏固治療，配以葛根湯加減7劑，同時指導患者進行頸項功鍛煉。

6 結(jié)論

隨著計算機、手機越來越深入人們的工作、生活，寰樞關(guān)節(jié)半脫位作為較普遍的頸椎疾患，成為一種臨床常見病。又因為寰樞關(guān)節(jié)解剖及功能復雜，神經(jīng)、血管豐富，如發(fā)生錯動，則牽一發(fā)而動全身，出現(xiàn)眩暈、頭頸疼痛、活動受限、惡心嘔吐，甚至心率、血壓變化等癥狀，給患者造成較大痛苦。推拿治療可行氣止痛、活血祛瘀、解痙除痹、疏通經(jīng)絡、分解黏連、促進炎癥吸收、糾正關(guān)節(jié)紊亂。呂教授立足解剖，注重體格檢查及影像學資料，運用端提定位旋轉(zhuǎn)扳法及中藥辨證施治，對寰樞關(guān)節(jié)半脫位取得良好療效。正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“故必素知體相，識其部位，一旦臨證，機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出。拽之離而復合，或推之就而復位。”[2]889

[1] 邵開超，查和萍，范志勇，等.寰樞關(guān)節(jié)錯位所致頸性眩暈機理探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2014，16(1):161-163.

[2] 吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].太原:山西科學技術(shù)出版社，2016:889-917.

[3] 張明才，石印玉，黃仕榮，等.“骨錯縫筋出槽”與頸椎病發(fā)病關(guān)系的臨床研究[J].中國骨傷，2013，26(7):557-560.

[4] 中華外科雜志編輯部.寰樞關(guān)節(jié)是否存在半脫位及其相關(guān)問題[J].中華外科雜志，2006，44(20):1369-1375.

[5] 中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)整脊常見病診療指南[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:4-6.

[6] 謝云興，呂立江，陳涯峰，等.呂立江教授治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎經(jīng)驗[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2017，41(3):243-245.

[7] 呂立江.端提手法結(jié)合中藥治療頸性眩暈[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2007，31(3):368.

[8] 胡豐亞，袁元輝，賴慶鐘，等.呂立江教授仰臥牽枕法結(jié)合中藥治療椎動脈型頸椎病臨床經(jīng)驗總結(jié)[J].云南中醫(yī)學院學報，2014，37(4):79-80.

[9] 呂立江，邰先桃.中醫(yī)養(yǎng)生保健學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2016:194-197.

Experience of Professor LV Lijiang in Treating Atlantoaxial Subluxation

LIU Jinghao1,2,LV Lijiang1,XIE Yunxing1,et al 1.The 3rd Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053);2.Hangzhou Cancer Hospital

[Objective]To summarize the clinical experience of Professor LV Lijiang in the treatment of atlantoaxial subluxation by end lifting positioning and rotating manipulation in combination with traditional Chinese medicine.[Method]By elaborating anatomical characteristics of atlantoaxial joint,the etiology and pathogenesis of TCM and western medicine of atlantoaxial subluxation,as well as key diagnostic points and treatment steps,to sum up and analyze end lifting positioning and rotating manipulation combined with traditional Chinese medicine in the treatment of atlantoaxial subluxation by Professor LV Lijiang,and take a medical case to support the perspective.[Results]By tracing the etiology by syndrome differentiation,Professor LV Lijiang understood the mechanism of atlantoaxial subluxation from TCM and western medicine,focused on imageology examination and physical check during the diagnosis,and emphasized the principle of treating the bones and muscles at the same time.After relaxing the tense muscles with the technique,adopted end lifting positioning and rotating manipulation combined with traditional Chinese medicine for precise treatment,as well as teaching cervical vertebra exercises,achieving a good curative effect. [Conclusion]It is noninvasive,safe,easy to operate and painless and effective to treat atlantoaxial subluxation with end lifting positioning and rotating manipulation,which is worthy of extensive application.

atlantoaxial subluxation;bone amlposition；lifting positioning rotation manipulation;traditional Chinese medicine;LV Lijiang;medical case；clinical experience；massage

R244

A

1005-5509（2017）11-0901-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.11.014

國家自然科學基金項目（81273866）；國家臨床重點?？?推拿科)項目（2013-42）；國家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥重點學科（推拿學）建設項目（2012-32）

Fund projects:Item ofNationalNaturalScience Foundation ofChina(81273866);Nationalclinicalkey subject(tuina)project(2013-42);National Administration of Traditional Chinese Medicine “Twelve Five” Chinese medicine key disciplines(Tuina)Construction Project(2012-42)

呂立江，E-mail:lvlj0288@sina.com

2017-06-28）