南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科(江蘇 南通 226001)

石偉湘 何伯圣

影像學(xué)方法在肝細(xì)胞癌射頻消融療效評估中的應(yīng)用進(jìn)展＊

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科(江蘇 南通 226001)

石偉湘 何伯圣

肝細(xì)胞肝癌；射頻消融治療；療效；擴(kuò)散加權(quán)成像；影像融合

肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是嚴(yán)重危害人類健康和生命的主要惡性腫瘤之一[1-3]，大多數(shù)患者因發(fā)現(xiàn)較晚而失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。近年來以射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)為代表的局部治療逐步廣泛用于HCC的臨床治療，由于其高效、微創(chuàng)和安全，已成為HCC有效的治療方法之一[4-6]。肝細(xì)胞肝癌RFA術(shù)后正確的療效評估為臨床所關(guān)注的重點(diǎn)。既往臨床上采用的實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumor,RECIST)以及后來修訂的標(biāo)準(zhǔn)RECIST(modified RECIST, mRECIST)主要是從腫瘤的形態(tài)學(xué)方面來評估治療效果，未涉及腫瘤的活性，已不太適用于肝細(xì)胞肝癌RFA術(shù)后早期療效的準(zhǔn)確評估[7]。研究認(rèn)為肝細(xì)胞癌RFA術(shù)后炎性反應(yīng)帶與腫瘤的復(fù)發(fā)或殘留是療效評估中的一大難點(diǎn)，Clarisse M等[8]認(rèn)為CT及MRI增強(qiáng)于RFA術(shù)后評估的最佳時(shí)間節(jié)點(diǎn)為術(shù)后4個(gè)月，而在這個(gè)節(jié)點(diǎn)上僅有8%的患者炎性反應(yīng)帶消失。另有臨床影像學(xué)及病理學(xué)的相關(guān)研究表明，均勻強(qiáng)化的炎性反應(yīng)帶的消失時(shí)間為RFA術(shù)后2-6個(gè)月[9-10]，而對于2個(gè)月以內(nèi)甚至于更早期治療后炎性反應(yīng)帶與腫瘤復(fù)發(fā)或殘留的鑒別，則需要運(yùn)用分子影像學(xué)及功能影像學(xué)技術(shù)，如CT灌注成像(CT Perfusion imaging,CTPI)、MR動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)(dynamic contrast-enhanced,DCE)、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)等技術(shù)。另外運(yùn)用于肝細(xì)胞癌RFA的新型影像學(xué)融合技術(shù)是集引導(dǎo)治療與術(shù)后及時(shí)評估于一體的新方法。

1 各種影像檢查手段在評價(jià)肝細(xì)胞肝癌RFA術(shù)后療效中的應(yīng)用

1.1 超聲檢查(ultrasonography, US) 目前，用于肝細(xì)胞肝癌RFA術(shù)后療效評估的超聲方法主要有常規(guī)超聲和超聲造影(contrastenhanced ultrasound,CEUS)。CEUS檢查是采用靜脈注射微氣泡造影劑增強(qiáng)血液的背向擴(kuò)散，突出血流的回聲強(qiáng)度，從而利于富血供病灶的篩選。第三代超聲造影劑微泡內(nèi)富含惰性氣體，穩(wěn)定性較強(qiáng)，能獲得較理想的諧波信號。由于CEUS具有及時(shí)、快捷、安全、簡單、價(jià)格低廉、無輻射、對低速血流信號敏感等優(yōu)勢，CEUS對肝細(xì)胞肝癌RFA術(shù)后病灶的復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期隨訪具有重要意義[11-12]，尤其是對于腎功能不全或者碘劑過敏患者，CEUS常常作為肝細(xì)胞肝癌療效評估的首選影像學(xué)檢查方法。Zheng[13]等人對141例HCC患者RFA術(shù)后行CEUS評估腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)，其特異度分別為97.4%、92.0%。

CEUS的缺點(diǎn)是易受膈肌呼吸運(yùn)動(dòng)的影響和腸道氣體的干擾，對于一些近膈頂部的肝內(nèi)病灶，由于受呼吸偽影較大，結(jié)果也會(huì)受影響；另外，CEUS動(dòng)脈期往往只持續(xù)幾秒鐘，很難篩查出所有富血供病灶，且易受操作者主觀因素的影響；再者，CEUS的量化指標(biāo)容易受到造影劑的注射速度、注射劑量、感興趣區(qū)域等因素的影響[14-15]。

1.2 CT 增強(qiáng)CT目前仍然是肝細(xì)胞肝癌RFA術(shù)后療效評估的常用方法[16]。CTPI通過對比劑碘做為示蹤劑反應(yīng)器官的血流灌注情況，獲得每一像素內(nèi)的時(shí)間—密度曲線，根據(jù)該曲線得出血流量、血容量、平均通過時(shí)間、表面通透性和肝動(dòng)脈指數(shù)等參數(shù)，來反映血流灌注狀態(tài)及病灶病理生理信息的功能成像。它的優(yōu)勢在于能通過RFA術(shù)區(qū)與殘留病灶區(qū)血流灌注參數(shù)的不同，較早區(qū)分RFA術(shù)后的炎性反應(yīng)帶與腫瘤的殘留或復(fù)發(fā)[17]，但其輻射劑量仍是限制其發(fā)展的主要因素。最新文獻(xiàn)報(bào)道迭代模型重組技術(shù)聯(lián)合低輻射劑量能滿足肝臟疾病臨床診斷的需求[18]，但能否滿足肝細(xì)胞肝癌RFA術(shù)后療效評估，仍然需要進(jìn)一步研究。

1.3 新型的影像學(xué)融合技術(shù)

1.3.1 超聲CT/MRI融合技術(shù)：新型超聲融合成像技術(shù)，在一定程度上彌補(bǔ)了單獨(dú)超聲造影技術(shù)定位不精準(zhǔn)的缺陷，虛擬導(dǎo)航超聲造影技術(shù)是一種將CT/MRI產(chǎn)生的病灶定位圖像通過超聲儀器及超聲探頭上配備的磁共振傳感器，經(jīng)圖像校準(zhǔn)技術(shù)使其在相應(yīng)的超聲圖像上定位的新型影像技術(shù)，它利于顯示超聲“盲區(qū)”病灶、小病灶、引導(dǎo)RFA治療、減小RFA的安全范圍、即時(shí)評價(jià)肝細(xì)胞肝癌RFA術(shù)后療效，從而提高完全消融率[19-21]。

1.3.2 PET/CT、PET/MRI融合技術(shù)：PET融合技術(shù)是將獨(dú)立的兩種或多種影像學(xué)設(shè)備，采用融合軟件將圖像進(jìn)行配準(zhǔn)、融合、分析，使解剖影像與功能影像完整結(jié)合起來的影像成像技術(shù)[22-23]。PET-CT在肝細(xì)胞肝癌RFA治療中的作用主要體現(xiàn)在：1.術(shù)前對腫瘤進(jìn)行分期，為合理地選擇治療方案提供依據(jù)；2.術(shù)中準(zhǔn)確定位腫瘤病灶；3.術(shù)后可準(zhǔn)確定位腫瘤的殘留或復(fù)發(fā)[24]。射頻消融壞死區(qū)18F-FDG在壞死組織內(nèi)無濃聚、炎性反應(yīng)邊界呈環(huán)形濃聚，而殘留或復(fù)發(fā)區(qū)則呈結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則濃聚。

但PET-CT在篩查小于1cm的病灶時(shí)易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，其檢出率較DWI差[25]；另外，PET-CT易受呼吸、心臟搏動(dòng)及胃腸道蠕動(dòng)的影響、空間分辨率低。而MRI具有多角度、多方位成像，多技術(shù)、多序列(PWI、DWI、MRS、 fMRIS)，不僅能提高PET的軟組織分辨率，而且能輔助PET對組織的功能學(xué)評估[26]。但由于PET/MRI其圖像較正技術(shù)復(fù)雜、檢查時(shí)間長、費(fèi)用較高，目前在臨床上還未廣泛推廣與運(yùn)用，在肝臟疾病的運(yùn)用相對較少[27]?？傊琍ET/ MRI的運(yùn)用可提高腫瘤術(shù)前分期、術(shù)中定位及術(shù)后療效評估的準(zhǔn)確性，使治療與評估一體化的特點(diǎn)將成為推動(dòng)其發(fā)展的潛在動(dòng)力。

1.4 MRI 增強(qiáng)MRI是目前用于肝細(xì)胞肝癌RFA術(shù)后療效評估的主要影像學(xué)手段,相比增強(qiáng)CT而言其評估準(zhǔn)確性更高[28]。以功能學(xué)成像為主的MRI成像技術(shù)逐漸取代常規(guī)增強(qiáng)MRI。近年來，以DCEMRI、DWI為主的功能學(xué)成像技術(shù)逐漸成為腫瘤的鑒別診斷與治療療效評估的新技術(shù)。

1.4.1 DCE-MRI：隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，DCE-MRI不僅能評估組織的血流情況，通過多個(gè)定量化、半定量化的參數(shù)反應(yīng)組織的病理生理學(xué)特性，且具有多種計(jì)算模型，這使其廣泛運(yùn)用于各系統(tǒng)腫瘤的早期診斷及療效評估。由于肝臟系雙重血供，單血供的血流動(dòng)力學(xué)模型不適用于肝臟，潘丹等研究表明運(yùn)用肝臟的雙血供模型結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)Extended Tofts與Exchanger模型能真實(shí)地反應(yīng)肝臟的病理生理狀態(tài)(供血、灌注及微循環(huán))[29-30]。由于DCEMRI技術(shù)目前尚未成熟，DCE-MRI在肝臟中的運(yùn)用目前少有報(bào)道。目前，DCE-MRI肝臟中的運(yùn)用主要體現(xiàn)在對肝纖維化的嚴(yán)重程度的評估[31]、肝轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷[32]。目前還未應(yīng)用于肝細(xì)胞肝癌RFA術(shù)后療效評估，但DCE-MRI具有多時(shí)相、連續(xù)動(dòng)態(tài)采集等特性，相比增強(qiáng)MRI更能反應(yīng)出腫瘤的形態(tài)學(xué)及功能學(xué)特征，勢必成為將來研究的方向。

1.4.2 MR擴(kuò)散加權(quán)

1.4.2.1 單指數(shù)模型：DWI是目前能反應(yīng)病灶內(nèi)水分子布朗運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)性影像學(xué)方法，主要通過定量指標(biāo)表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)來反應(yīng)水分子的擴(kuò)散狀態(tài)。單指數(shù)模型其計(jì)算公式為ADC=-[1n(S／S0)]/(b2-b1)，式中S、S0代表b值為b1、b2時(shí)，組織信號衰減強(qiáng)度，ADC即為線性方程的斜率。單值數(shù)模型認(rèn)為水分子的信號衰減強(qiáng)度與b值呈線性關(guān)系，而當(dāng)b值≥1000s/mm2，ADC值與b值遵循的不再是線性關(guān)系。另外，單指數(shù)模型通常采用的是兩個(gè)或兩個(gè)以上b值，對于b值的合理選取仍然是肝臟DWI技術(shù)中存在的問題，b值越大，受局部微血流灌注的影響越小，能較真實(shí)的反應(yīng)水分子的擴(kuò)散狀態(tài)，而獲得的圖像質(zhì)量越差；b值越小，受毛細(xì)血管微循環(huán)灌注的影響較大，不能準(zhǔn)確地反映水分子的彌散狀態(tài)，因而所測得的ADC值準(zhǔn)確性較差，不利于微小病灶的檢出，但其受信噪比影響較小，所獲得的圖像更清晰。Kim SY等[33]研究表明對于肝臟惡性腫瘤ADC值測量多b值法可重復(fù)性更高于2b值法，同時(shí)主張?jiān)趯Ω闻K惡性腫瘤研究時(shí)勾勒ROI邊緣位于腫塊邊緣內(nèi)側(cè)5mm處。另國內(nèi)梁惠宏[34]等DWI評價(jià)兔VX2肝腫瘤RFA療效的初步研究，他們認(rèn)為：射頻消融術(shù)后壞死組織脫水，碳化，導(dǎo)致DWI成像基礎(chǔ)物質(zhì)自由水分子的丟失以及消融灶內(nèi)微血流灌注的破壞；而腫瘤殘留灶腫瘤細(xì)胞呈水腫狀態(tài)，胞漿內(nèi)水份充盈。這些改變導(dǎo)致兩者在水彌散能力方面的差異。

1.4.2.2 雙指數(shù)模型：Le Bihan[35]等提出體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)(intravoxel incoherentmotion，IVIM)，通過引入梯度場衰減因子，從而分離出灌注與擴(kuò)散效應(yīng)，其計(jì)算公式為：S(b)/S0 =exp(-(b×DDC)α)。

其中指數(shù)α代表水分子擴(kuò)散的異質(zhì)性，其變化范圍為0-1之間，當(dāng)α等于1時(shí)，相當(dāng)于單指數(shù)模型。而α越接近于0，代表體素內(nèi)不同成分的衰減差異越大；DDC值為平均體素內(nèi)擴(kuò)散率，相當(dāng)于連續(xù)分布的ADC值。目前IVIM技術(shù)在其他器官的研究較多，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)；在肝臟方面的研究較少，Wagner[36]表明慢擴(kuò)散系數(shù)Dslow在鑒別肝臟惡性腫瘤中不同組織成分具有一定價(jià)值。目前，對于IVIM在評估RFA術(shù)后療效方面仍需要進(jìn)一步研究。

1.4.2.3 拉伸指數(shù)模型：雙指數(shù)模型的運(yùn)用具有一定的局限性，原因在于它人為地將水分子的彌散狀態(tài)分為快擴(kuò)散與慢擴(kuò)散兩種，不能準(zhǔn)確反應(yīng)人體組織水分子的真實(shí)擴(kuò)散狀態(tài)。拉伸指數(shù)模型可以描述體素內(nèi)擴(kuò)散速度的不均勻性，克服了雙指數(shù)模型的缺點(diǎn)，目前主要運(yùn)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的鑒別診斷中，還未涉及到肝臟中的運(yùn)用。

2 總結(jié)與展望

CTPI、DCE-MRI、DWI等功能影像學(xué)技術(shù)，在一定程度上能彌補(bǔ)常規(guī)US、CT、MRI的局限性，在病灶發(fā)生形態(tài)學(xué)變化之前，從分子代謝、功能水平，早期檢出肝細(xì)胞肝癌RFA術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)灶，為進(jìn)一步治療提供合理的選擇方案，從而改善病人預(yù)后。目前尚無關(guān)于肝細(xì)胞肝癌RFA術(shù)后療效評估方面指南，關(guān)于各種影像學(xué)方法的最佳評估時(shí)間也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；另外，多種圖像融合技術(shù)運(yùn)用，在肝癌射頻治療與療效評估方面，還處于起步階段，由于他們具有術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)中精準(zhǔn)定位、術(shù)后及時(shí)評估等優(yōu)勢，將來在臨床上的運(yùn)用具有發(fā)展前景。

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(本文編輯: 劉龍平)

R735.5；R445.2

A

南通市社會(huì)事業(yè)科技創(chuàng)新與示范計(jì)劃，編號：HS20 14063；江蘇省“六大人才高峰計(jì)劃”，編號：WSW-080

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.03.048

2017-02-10

何伯圣