中信惠州醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心(廣東 惠州 516006)

楊秋云 石安斌 翟建春 黃承順 吳繼雄 陳佳佳

中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)因素及影像學(xué)特點(diǎn)分析

中信惠州醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心(廣東 惠州 516006)

楊秋云 石安斌 翟建春 黃承順 吳繼雄 陳佳佳

目的分析中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(PNSH)的病因、發(fā)病特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素及影像學(xué)特點(diǎn)。方法回顧性分析我院2012年1月-2015年1月收治的11例PNSH患者的臨床資料，患者均有中腦周圍池出血CT表現(xiàn)，且DSA、CTA陰性，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素及影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果本組11例患者在發(fā)病72h內(nèi)作頭顱CT掃查均證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血中心多于腦干前部腦池，以中腦前方腳間池為主，其中2例位腳池，1例位于橋前池，7例位于腳間池，1例側(cè)腦室枕角集血，均未見腦內(nèi)血腫。1-2周后復(fù)查可見SAH基本吸收，其中2例腦室逐漸擴(kuò)大，但無特殊癥狀。結(jié)論P(yáng)NSH屬于良性疾病范疇，患者癥狀較輕，CT表現(xiàn)特殊，可區(qū)別于動(dòng)脈瘤性ASH，同時(shí)高血壓、吸煙為影響PNSH發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

中腦周圍非動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血；特點(diǎn)；影像學(xué)

自發(fā)性SAH(蛛網(wǎng)膜下腔出血)為臨床常見腦血管急癥，發(fā)病率相對(duì)較低，常見出血原因包括高血壓、腦血管畸形破裂及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等，其中有超過80%的SAH均由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所引起，但一般動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者病情多危重，并發(fā)癥較多，且預(yù)后水平差，死亡率高，且大部分均可通過CAG(腦血管造影)明確診斷[1-2]。而少部分自發(fā)性SAH患者采用腦血管造影無法明確出血原因，且重復(fù)造影結(jié)果仍為陰性，但其中部分患者采用頭顱CT診斷有其特異性征象，出血范圍僅局限于中腦周圍，且無明顯腦裂、腦溝血液聚集，一般將此類表現(xiàn)成為PNSH，其為少見良性非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者通常癥狀較強(qiáng)，出血部位特殊，且預(yù)后好，明顯區(qū)別于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血[3]。鑒于此，為進(jìn)一步分析PNSH病因、危險(xiǎn)因素及其影像學(xué)特點(diǎn)，我院對(duì)收治的11例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院自我院2012年1月～2015年1月收治的11例PNSH患者的臨床資料。納入者均為首次、自發(fā)起病，未合并頭部外傷史，經(jīng)臨床確診為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病72h內(nèi)完成頭顱CT檢查，符合PNSH分布特點(diǎn)，患者均至少進(jìn)行1次或以上CTA與DSA檢查，未見出血灶，且所有患者影像學(xué)資料及臨床資料均完整。其中男7例，女4例；年齡43～72歲，平均(57.4±2.1)歲；其中7例合并高血壓病史；臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、突發(fā)性頭痛等癥狀；Hunt分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)3例。

1.2 檢查方法 ①CT及CTA檢查。所有患者先作頭顱CT平掃，明確蛛網(wǎng)膜下腔出血后作CTA檢查，采用16排螺旋CT檢查儀。平掃條件：層厚9.0mm，GT-20，電壓120KV，電流285mAs。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈注射非離子顯影劑歐乃派克85ml，速率3.5ml/s，延遲18s，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s，層厚0.75mm，圖像均傳輸至工作站。②DSA檢查，采用FD20數(shù)字減影血管造影劑儀器，取平臥位，腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，引入導(dǎo)管，插管，作右側(cè)、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影檢查，造影劑同為歐乃派克。③MRI檢查。采用1.5T磁共振掃描儀，作橫斷面、矢狀面T1WI、Flair、T2WI序列平掃，部分作T1WI序列增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為磁顯葡胺。

1.3 PNSH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]①明確自發(fā)性SAH，發(fā)病后未見神經(jīng)功能缺損及意識(shí)喪失，Hunt分級(jí)在Ⅲ級(jí)以內(nèi)；②發(fā)病3d內(nèi)CT平掃蛛網(wǎng)下腔出血符合PNSH標(biāo)準(zhǔn)；③腦血管及復(fù)查造影陰性；④MRI排斥隱匿性腦血管疾病及腫瘤。

1.4 治療 CTA或DSA陰性的PNSH患者均充分臥床休息，給予通便、鎮(zhèn)靜、血壓監(jiān)測(cè)、脫水、止血干預(yù)，采用尼莫地平抗腦血管痙攣，并作對(duì)癥處理。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn) 本組11例患者，其中4例于工作及活動(dòng)中起病，1例發(fā)于情緒過激后，2例休息中發(fā)病，1例發(fā)于睡眠，3例未見明確誘因。起病以惡心、嘔吐、頭痛為癥狀，其輕中度腫脹為主，多見于枕部與顳部。本組9例均可見惡心、嘔吐，3-4d內(nèi)緩解；8例出現(xiàn)腦膜刺激征，1例左側(cè)外展神經(jīng)麻痹，1例背部有明顯刺痛酸感，未見其它定位體征，患者發(fā)病時(shí)均無意識(shí)障礙及偏癱表現(xiàn)。

2.2 影像學(xué)特點(diǎn) ①CT結(jié)果。本組11例患者在發(fā)病72h內(nèi)作頭顱CT掃查均證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中Fisher分級(jí)2級(jí)9例，3級(jí)2例。出血中心多于腦干前部腦池，尤其以中腦前方腳間池為主，其中2例位腳池，1例位于橋前池，7例位于腳間池，1例側(cè)腦室枕角集血，均未見腦內(nèi)血腫(圖1-6)。1-2周后復(fù)查可見SAH基本吸收，其中2例腦室逐漸擴(kuò)大，但無其他特殊癥狀。②CTA結(jié)果。11例患者均于入院當(dāng)日作頭顱CTA掃查，未見明顯顱內(nèi)血管異常。③DSA結(jié)果?；颊呔谕瓿蒀TA檢查后作全腦血管DSA檢查，均未見動(dòng)靜脈畸形、血管夾層瘤、動(dòng)脈瘤等病變，其中2例可見腦血管痙攣，但無腦缺血癥狀，出血3月后復(fù)查未見異常。④MRI結(jié)果。11例患者中3例作MRI增強(qiáng)掃查，1例因懷疑脊髓血管畸形作頸椎增強(qiáng)掃描，未見脊髓腦血管畸形、隱匿性腦血管疾病或顱內(nèi)腫瘤。

2.3 治療結(jié)果 11例患者均給予對(duì)癥干預(yù)，采用保守療法，無1例手術(shù)，患者均痊愈出院，病程5～15d，住院時(shí)間(11.1±0.4) d，未發(fā)生急性腦積水、腦血管痙攣、再出血等并發(fā)癥，出院時(shí)患者神經(jīng)功能正常。

3 討 論

PNSH為影像學(xué)概念，最早由荷蘭神經(jīng)病學(xué)家及反射學(xué)家提出，20世紀(jì)90年代初期，有學(xué)者總結(jié)了其標(biāo)準(zhǔn)化影像學(xué)定義，其將蛛網(wǎng)膜下腔出血中心靠近中腦前方，且出血部位自或不自環(huán)池基底蔓延，未完全充滿縱裂池前部，且極少沿側(cè)裂池外端擴(kuò)展，無明顯腦室內(nèi)出血的影像學(xué)表現(xiàn)稱為中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血[5]。后續(xù)也有研究擴(kuò)充了橋腦前池的出血可能為其唯一出血部位，同時(shí)可能沿髓前池延伸[6]。統(tǒng)計(jì)研究資料顯示，PNSH發(fā)病率約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的5%左右，而占DSA檢查陰性病例的20%～70%之間，常見于中老年群體，男性稍多，其癥狀多突發(fā)，可在數(shù)分鐘內(nèi)逐漸增強(qiáng)，但患者頭痛程度通常較輕，與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的撕裂性頭痛有較大區(qū)別[7]。

目前多認(rèn)為PNSH的發(fā)病通常與患者活動(dòng)有其關(guān)聯(lián)[8]。有研究者曾對(duì)PNSH發(fā)病狀態(tài)展開了回顧性分析，結(jié)果顯示所有患者發(fā)病時(shí)活動(dòng)均有Valsalva動(dòng)作成分，因此認(rèn)為該動(dòng)作成分可能為導(dǎo)致患者胸腔內(nèi)壓上升，導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈壓升高或靜脈擴(kuò)張的相關(guān)原因，進(jìn)而導(dǎo)致毛細(xì)血管及靜脈血管破裂出血[9]。也有研究者對(duì)PNSH與動(dòng)脈瘤性SAH患者發(fā)病規(guī)律進(jìn)行分析，結(jié)果顯示前者常發(fā)于白天及傍晚時(shí)分，夜間發(fā)病尚少，該發(fā)病規(guī)律與血壓波動(dòng)有關(guān)，因此推測(cè)得出血壓上升為中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素[10]。本組11例患者中，5例工作活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，1例于睡眠狀態(tài)發(fā)病，且患者一般意識(shí)清晰，未見定位體征，Hunt分級(jí)較輕，與早期報(bào)道相符。近期也有研究者表示，高血壓為PNSH發(fā)病的獨(dú)立為危險(xiǎn)因素。也有觀點(diǎn)提出，吸煙也是PNSH患者尤其女性患者的危險(xiǎn)因素[11]。本組合并高血壓病史者7例，占63.6%。

當(dāng)前對(duì)PNSH的診斷多依賴于影像學(xué)檢查手段，其中CT是篩查顱內(nèi)出血的首選方案，其對(duì)急性期SAH相對(duì)敏感，可清晰觀察中腦周圍腦池情況，確定中腦周圍蛛網(wǎng)膜下腔出血。較多研究者表示，絕大部分中腦周圍出血均可通過CT確診，但其在動(dòng)脈瘤性SAH診斷中敏感性相對(duì)較低，通常需配合腦血管造影[12]。對(duì)PNSH的診斷首先必須篩出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者，盡可能對(duì)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈均作血管造影，避免漏診[13]。但DSA有其有創(chuàng)性缺陷，且價(jià)格昂貴，對(duì)患者有其輻射傷害，一般不提倡。而近年來，隨著CT掃描技術(shù)的發(fā)展，頭顱CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤優(yōu)勢(shì)日益凸顯，已逐漸替代DSA診斷PNSH，用于排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，且較多報(bào)道顯示其準(zhǔn)確性極高，敏感度特異性均比較高，且有其快速、無創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，具備較高的安全性[14]。21世紀(jì)初期，有研究者對(duì)30例PNSH患者作回顧性分析，分別作DSA及CTA檢查，均未見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，且CTA敏感度達(dá)100.0%，特異性為93.0%，因此認(rèn)為CTA可替代DSA確診中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血[15]。本組11例頭顱CT確診為PNSH患者，作頭顱CTA檢查均未見后循環(huán)動(dòng)脈瘤，且均經(jīng)DSA造影證實(shí)，首次出血3月復(fù)查DSA結(jié)果仍為陰性，因此認(rèn)為CTA診斷PNSH有其可行性。而MRI檢查則多用于排查脊髓血管畸形、腦血管畸形及顱內(nèi)腫瘤的病因[16]，本組僅1例CT檢查提示出血蔓延至髓前池，且合并肩背部顯著刺激性酸痛感，而DSA、CTA均未見血管異常，DSA椎動(dòng)脈造影提示出現(xiàn)可疑返流，考慮脊髓血管畸形的可能，但MRI復(fù)查未見血管病變，但患者拒絕脊髓造影，因此尚未明確脊髓血管是否存在畸形。

綜上，PNSH為一個(gè)影像學(xué)概念，屬于良性疾病，患者一般癥狀較輕，CT表現(xiàn)特殊，可強(qiáng)烈區(qū)別于動(dòng)脈瘤性ASH，且高血壓、吸煙為影響PNSH發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

[1]張萍,陳黛琪,李倩,等.首次全腦血管造影陰性的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床及影像學(xué)分析[J].卒中與神經(jīng)疾病,2013,20(6):349-352.

[2]李敬文,胡永珍,于雷,等.中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床特點(diǎn)與治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2014,13(5):463-464.

[3]吳廣忠,段麗莎,張斌,等.中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 CT診斷的一致性分析[J].河北醫(yī)藥,2013,13(17):2609-2610.

[4]楊傳軍,夏磊.中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血16例分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(9):2346-2347.

[5]王健,劉榮耀,吳春明,等.中腦周圍自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷及治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2012,11(4):351-353.

[6]方兵,王義榮,孫偉軍,等.CT血管造影診斷非動(dòng)脈瘤性中腦周圍蛛網(wǎng)膜下腔出血[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(3):312-314.

[7]李淵,景文記,付宏亮,等.蛛網(wǎng)膜下腔出血首次腦血管造影陰性原因分析及對(duì)策[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(12):1483-1484.

[8]吳京雷,韋軍武,羅明,等.首次DSA檢查陰性的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的處理對(duì)策[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(3):168-170.

[9]趙茜靜,張毅.非動(dòng)脈瘤性中腦周圍蛛網(wǎng)膜下腔出血[J].國(guó)際腦血管病雜志,2015,23(4):301-305.

[10]崔書君,陳哲,張斌,等.CTA在除外動(dòng)脈瘤破裂所致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,23(13):3758-3759.

[11]陳婕,陳丹,張亞林,等.中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT診斷價(jià)值[J].罕少疾病雜志,2014,21(4):20-22.

[12]周軍.非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2014,12(18):2789-2790.

[13]王斌,湯天鳳,黃玉杰,等.非動(dòng)脈瘤性自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2012,9(4):196-198.

[14]孫繼平,樓美清,趙耀東,等.計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影在腦動(dòng)脈瘤診斷中的價(jià)值[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,40(3):60-62.

[15]石璧,段煉,胡知文,等.低場(chǎng)磁共振FLAIR序列對(duì)急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2014,25(3):200-201.

[16]譚芳?xì)g,管學(xué)春.常規(guī)CTA與減影CTA對(duì)腦動(dòng)脈瘤診斷的對(duì)比研究[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2014,12(9):109-112.

(本文編輯: 汪兵)

The Risk Factors and Imaging Features of Perimesencephalic Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

YANG Qiu-yun, SHI An-bin, ZHAI Jian-chun, et al.,
Department of Image Centre, The Zhong Xin Hui Zhou Hospital, Huizhou 516006, Guangdong Province, China

ObjectiveTo analyze the causes, clinical characteristics, risk factors and imaging features of perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage (PNSH).MethodsThe clinical data of 11 patients with PNSH treated were analyzed retrospectively in our hospital from January 2012 to January 2015. All the patients had CT manifestations of perimesencephalic cistern hemorrhage,with DSA and CTA were negative. The clinical features, risk factors and imaging features were summarized.Results11 cases were confirmed as subarachnoid hemorrhage by skull CT scan in onset 72h in this group. The hemorrhage center mostly located in anterior brain stem cisterns and anterior midbrain interpeduncular cisterns were the majority, including 2 cases in of crural cistern, 1 case in prepontile cistern, 7 cases in interpeduncular cistern and 1 case of lateral ventricle occipital hematocele, without visible intracerebral hematoma. 1～2 weeks later, the reexamination showed that SAH was basically absorbed, in which 2 cases of ventricle were gradually expanded, without special symptoms.ConclusionPNSH belongs to the category of benign diseases. The symptoms of the patients are mild and the CT findings are special, which can be used to discriminate ASH, and hypertension and smoking are the risk factors influencing inset of PNSH.

Perimesencephalic Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage; Characteristic; Imaging

R445.3；R743

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.03.006

2017-01-23

楊秋云