張玉麗 劉 英 何正坤 陳小青 陳 音 王毅貞 張海浩 黃 惠 吳小麗 陳亞丹

品管圈活動(dòng)在提高心臟手術(shù)患者術(shù)后早期飲水控制配合率中的應(yīng)用

張玉麗 劉 英 何正坤 陳小青 陳 音 王毅貞 張海浩 黃 惠 吳小麗 陳亞丹

目的 探討品管圈活動(dòng)在提高心臟手術(shù)患者術(shù)后早期飲水控制配合率中的效果。方法 在品管圈活動(dòng)前先對(duì)心臟手術(shù)患者術(shù)后早期飲水控制配合情況進(jìn)行調(diào)查分析，從原因中找出整改措施，按品管圈程序開展實(shí)施和效果確認(rèn)。結(jié)果 開展品管圈活動(dòng)后心臟手術(shù)患者術(shù)后早期飲水控制配合率高于活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4．44，P=0．047），品管圈成員在品管工具運(yùn)用能力、團(tuán)隊(duì)合作、專業(yè)知識(shí)、溝通能力、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)等方面的自我評(píng)價(jià)均較高于改善前。結(jié)論 運(yùn)用品管圈能有效改善心臟手術(shù)患者術(shù)后早期飲水控制配合情況，并提高成員持續(xù)質(zhì)量改善的能力。

品管圈；心臟手術(shù)；術(shù)后早期；飲水控制

由于體外循環(huán)過(guò)程中體液大量稀釋及心臟損傷后的康復(fù)需求，心臟手術(shù)患者術(shù)后通常需要進(jìn)行飲水控制［1］，甚至使用大量的利尿藥物，維持體液的平衡。心臟手術(shù)后的飲水控制，尤其是心臟術(shù)后早期的嚴(yán)格限水常給患者帶來(lái)不舒適的體驗(yàn)。有調(diào)查顯示，口渴是心臟術(shù)后患者最主要的主訴和壓力源，100%的心臟術(shù)后患者感覺(jué)到口渴［2］。這種不舒適的體驗(yàn)及其帶來(lái)的患者飲水控制不依從的情況，影響了患者的康復(fù)進(jìn)程和護(hù)理工作的滿意度［3］。品管圈是同一部門的人員自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)所組成的小組，應(yīng)用各種品質(zhì)管理工具，以全員參與方式對(duì)自己工作場(chǎng)所的質(zhì)量管理項(xiàng)目進(jìn)行分析，解決存在問(wèn)題，以達(dá)到不斷對(duì)自己的工作場(chǎng)所進(jìn)行維護(hù)與改善的活動(dòng)［4］。我科于2016年2～4月以提高心臟手術(shù)患者術(shù)后早期飲水控制配合率為主題，開展了品管圈活動(dòng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究的調(diào)查對(duì)象為進(jìn)行心臟手術(shù)后需進(jìn)行飲水控制的成人患者，排除術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)法順利拔管的患者；無(wú)法交流的患者及兒童患者。從2016年2～3月共收集對(duì)象26例，其中16例為心臟瓣膜置換手術(shù)，6例為成人先天性心臟病手術(shù)、2例為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，2例為瓣膜置換術(shù)+冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。平均年齡（52.36±7.01）歲，品管圈開展后共收集病例27例，其中12例為心臟瓣膜置換手術(shù)，5例為成人先天性心臟病手術(shù)、5例為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，5例為瓣膜置換術(shù)+冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。平均年齡（54.85±5.53）歲，品管圈開展前后，患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈，選定主題 由心臟外科病房及心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室1名副主任護(hù)師，2名主管護(hù)師，6名護(hù)師自發(fā)組織“聚心圈”。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，列出可選擇的主題，并利用矩陣法，依據(jù)醫(yī)院方針、可行性、迫切性和圈能力等4個(gè)方面對(duì)每個(gè)主題進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)1～5分，最后選定得分最高的主題“提高心臟手術(shù)患者術(shù)后早期飲水控制配合度”作為本次品管圈活動(dòng)的主題。

1.2.2 現(xiàn)況把握及分析要因 從患者術(shù)前準(zhǔn)備-手術(shù)-術(shù)后拔管-拔管后飲水對(duì)現(xiàn)行流程進(jìn)行梳理，把握現(xiàn)行流程。由參與本次品管圈的在心臟外科ICU工作3年以上的2名護(hù)士根據(jù)患者拔管后第1 d對(duì)飲水控制的配合情況進(jìn)行主觀判斷，將經(jīng)過(guò)宣教解釋后仍一再要求護(hù)士提供飲水的患者視為不配合。26例患者中，配合飲水控制的為13人，飲水控制配合率為50%。13例不配合的患者主要主訴有11例表示口腔干渴、9例表示口腔干燥、8例表示氣管插管刺激、1例表示對(duì)口渴的感覺(jué)感到恐懼、1例因?yàn)閱芸取?例因?yàn)轲囸I。詳見(jiàn)圖1柏拉圖。

圖1 患者心臟術(shù)后早期飲水控制期間主要主訴

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式，計(jì)算出本次改善的目標(biāo)值為85%，即需要將飲水控制的配合度提高到85%。

1.2.4 原因分析 通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，從人、材料、環(huán)境、管理等方面出發(fā)，對(duì)影響患者飲水控制配合度的原因進(jìn)行分析，繪制魚骨圖（圖2）。為了進(jìn)一步驗(yàn)證要因，各圈員對(duì)討論出來(lái)的各個(gè)原因的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)80/20原理，最終選擇出大家認(rèn)為最重要的原因分別為：（1）患者術(shù)前禁水時(shí)間長(zhǎng)；（2）患者的自制力不足；（3）術(shù)前宣教不到位及拔管后禁水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等原因。

1.2.5 對(duì)策擬定及實(shí)施 根據(jù)選擇出的要因，結(jié)合文獻(xiàn)查閱及臨床實(shí)際，根據(jù)每項(xiàng)措施的經(jīng)濟(jì)性、可行性和圈能力進(jìn)行評(píng)估，確定本次活動(dòng)采取的措施包括。

（1）縮短患者術(shù)前禁水時(shí)間：根據(jù)最新的外科手術(shù)禁食水時(shí)間的指南，經(jīng)與醫(yī)生共同協(xié)商，將患者術(shù)前禁水時(shí)間由原來(lái)的8～12 h縮短為4 h；與醫(yī)生提前確定手術(shù)安排，做好術(shù)前禁水的指導(dǎo)。

圖2 影響心臟術(shù)后患者飲水控制配合度的原因分析

（2）加強(qiáng)健康宣教：制作完善的術(shù)前宣教材料，加強(qiáng)護(hù)士術(shù)前指導(dǎo)，從飲水控制的原因出發(fā)，強(qiáng)調(diào)飲水控制的必要性，同時(shí)鼓勵(lì)患者之間的交流，構(gòu)建科室公眾平臺(tái)，開展多途徑健康教育。

（3）縮短氣管插管拔除后禁水時(shí)間：將拔除氣管插管后的6 h予以試飲水的時(shí)間縮短為4 h，對(duì)于煩渴的患者，提前至2 h給予試水，無(wú)嗆咳、誤吸等不良反應(yīng)后給予少量多次的飲水。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

改善后收集病例27例，其中不配合的為6例，配合率為77.8%，較改善前的50%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且未出現(xiàn)術(shù)中誤吸及術(shù)后提前飲水引起的嗆咳、誤吸等不良事件。改善幅度為55.4%，目標(biāo)達(dá)成率為55.4%，見(jiàn)表1。

2.2 無(wú)形成果

改善前后圈員在品管工具運(yùn)用能力、團(tuán)隊(duì)合作、專業(yè)知識(shí)、溝通能力、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)等的自評(píng)分均有提高，見(jiàn)圖3。

圖3 無(wú)形成果雷達(dá)圖

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)有效提高了心臟手術(shù)患者術(shù)后早期飲水控制的配合度

從研究的結(jié)果可以看出，本次品管圈活動(dòng)有效提高了心臟手術(shù)患者術(shù)后早期飲水控制的配合度。可能原因有：（1）品管圈從選題到措施的實(shí)施均由圈員共同參與，選擇最合適最可行的主題及措施，圈成員的意識(shí)和積極性較高，有助于達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的效果。（2）品管圈活動(dòng)，通過(guò)有效的現(xiàn)況把握，幫助發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，并對(duì)流程進(jìn)行梳理，有助于發(fā)掘可改進(jìn)的流程。（3）在改進(jìn)的措施上，在經(jīng)驗(yàn)結(jié)合循證的基礎(chǔ)上，列出可行對(duì)策，有助于措施的有效落實(shí)達(dá)成效果。最新的指南指出外科腸道手術(shù)的禁水時(shí)間已經(jīng)縮短為2 h，認(rèn)為縮短禁食水時(shí)間并不會(huì)增加術(shù)中誤吸的時(shí)間，反而可緩解患者口渴及饑餓感，降低術(shù)后胰島素抵抗的情況，改善臨床預(yù)后，縮短住院時(shí)間［5］。但是這一實(shí)踐與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)相比有很大的出入。在臨床上，許多醫(yī)院也出于患者安全的角度，并未推行。本次活動(dòng)過(guò)程中，活動(dòng)協(xié)調(diào)員，經(jīng)合最新的循證基礎(chǔ)，與醫(yī)生共同溝通，確定將患者禁水時(shí)間改為4 h，并開展了多種途徑的健康教育，促進(jìn)措施的落實(shí)。而對(duì)于氣管插管拔除后的進(jìn)水時(shí)間，常規(guī)上在拔管后4～6 h予以進(jìn)水，但沒(méi)有一個(gè)明確的時(shí)間規(guī)定。但是目前比較公認(rèn)的評(píng)估患者是否存在吞咽困難的方法是通過(guò)飲水試驗(yàn)，判斷患者的吞咽功能［6］。通過(guò)循證并結(jié)合科室的實(shí)踐能力制定確實(shí)可行的改善措施保障了改善的效果。

表1 改善前后心臟手術(shù)患者術(shù)后早期飲水控制配合對(duì)的比較

3.2 品管圈活動(dòng)有助于提高成圈成員質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的能力，有利于質(zhì)量的不斷提升

從本次品管圈活動(dòng)取得的成果也可以看出，通過(guò)活動(dòng)，圈成員在品管圈手法的應(yīng)用、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、專業(yè)知識(shí)、活動(dòng)信心和責(zé)任榮譽(yù)等各個(gè)方面均有提高。品管圈活動(dòng)的開展從選題、制定措施到實(shí)施計(jì)劃充分發(fā)揮了集體的力量，圈員的充分參與，使其對(duì)品管圈活動(dòng)方法有進(jìn)一步的了解，而改善的成果也讓成員更加有成就感和榮譽(yù)感，提高了圈員的滿足感及圈員持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的能力和興趣。無(wú)形成果雖然無(wú)法計(jì)算經(jīng)濟(jì)效益，但卻在開發(fā)醫(yī)護(hù)人員的智力、調(diào)動(dòng)大家的積極性、提高成員素質(zhì)、培養(yǎng)人才和增強(qiáng)集體凝聚力等多方面發(fā)揮了重要的作用，對(duì)于科室和醫(yī)院的長(zhǎng)期健康、持續(xù)發(fā)展起到積極的、不可替代的作用［7-9］。

［1］ 聞大翔，杭燕南． 心臟病患者圍術(shù)期的液體治療［J］． 中華麻醉學(xué)雜志，2005，25（7）： 554-557．

［2］ 蔣婷，趙婉莉． 50例心臟術(shù)后氣管插管病人清醒期需求分析及護(hù)理對(duì)策［J］． 護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，28（24）： 44-47．

［3］ 韋秀萍． 心臟手術(shù)后病人口渴的護(hù)理［J］． 全科護(hù)理，2014，12（3）： 245-246．

［4］ 黃彩云，覃紅梅． 品管圈在降低ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率中的應(yīng)用［J］． 中國(guó)護(hù)理管理，2013，13（8）： 47-49．

［5］ 秦微． 擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的研究進(jìn)展［J］． 中華護(hù)理雜志，2014，49（1）： 76-79．

［6］ 周萌，胡可鑒，石麗，等． 心臟術(shù)后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素分析［J］． 中華護(hù)理雜志，2016，51（4）： 420-423．

［7］ 王臨潤(rùn)，汪洋，張相宜，等． 品管圈管理在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用價(jià)值［J］． 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，31（6）： 823-824．

［8］ 向邱，徐素琴，張子云． 品管圈活動(dòng)在呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用與效果［J］． 護(hù)理管理雜志，2013，13（2）： 104-105．

［9］ 徐艷． 品管圈在降低腎穿刺術(shù)后尿潴留發(fā)生率中的應(yīng)用［J］． 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（32）：256-258．

The Application of QCC on Improving the Coordination Rate of Fluid Intake Control in Patient on Their Early Stage After Cardiac Surgery

ZHANG Yuli LIU Ying HE Zhengkun CHEN Xiaoqing CHEN Yin WANG Yizhen ZHANG Haihao HUANG Hui WU Xiaoli CHEN Yadan
Department of Cardiac Surgery，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

Objective To investigate the effect of QCC on the improvement of coordination rate of fluid intake control in the early stage after operation in patients undergoing cardiac surgery． Methods To investigate and analyze the situation of the coordination situation of fluid intake control of the cardiac surgery patients in the early stage after the operation，and carry out quality management circle activities to improve the coordination rate． Results The coordination rate of fluid intake control in the early stage after operation in patients undergoing cardiac surgery was significantly improved after QCC activity（χ2=4．44，P=0．047），and the group members were more confident in the tool using ability，team cooperation，professional knowledge，communication ability，responsibility and honor of the self evaluation． Conclusion The application of QCC can effectively improve patients’coordination of fluid intake control in the early stage after cardiac surgery，and improve group members’ ability of the continuous quality improvement of the members．

QCC，Cardiac surgery，Early stage after surgery，F(xiàn)luid intake control

R473

A

1674-9316（2016）23-0189-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．103

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科，福建 廈門 361003

陳亞丹，E-mail：xiyuan85@163．com