重慶市開縣人民醫(yī)院放射科 （重慶 405400）

趙 泉

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的CT表現(xiàn)

重慶市開縣人民醫(yī)院放射科 （重慶 405400）

趙 泉

目的探討原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma，PTL)的CT特征。方法回顧性分析9例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PTL的CT與臨床相關(guān)資料。結(jié)果彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤8例，粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤1例，其中單發(fā)結(jié)節(jié)型2例，多發(fā)結(jié)節(jié)型3例，彌漫腫大型4例。CT平掃7例呈稍低密度，2例呈等密度，8例腫塊密度均勻，1例中心見囊變壞死，均無鈣化。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：8例呈均勻輕度強(qiáng)化，1例中心伴囊變，囊壁呈環(huán)狀明顯強(qiáng)化，實(shí)性區(qū)呈不均勻中度強(qiáng)化。3例甲狀腺包膜完整，6例病灶甲狀腺包膜不完整，侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，4例伴頸部或上縱膈淋巴結(jié)腫大。結(jié)論P(yáng)TL具有一定CT特征，以彌漫腫大型多見，沿甲狀腺輪廓塑形、膨脹生長，多呈均勻低密度，增強(qiáng)掃描呈輕中度均勻強(qiáng)化，確診仍需結(jié)合穿刺活檢。

甲狀腺腫瘤；淋巴瘤；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma，PTL)是原發(fā)于甲狀腺內(nèi)淋巴組織的惡性腫瘤，十分少見，占原發(fā)甲狀腺惡性腫瘤的2～5%[1,2]，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診。國內(nèi)外有關(guān)其CT診斷的報(bào)導(dǎo)不多，本文回顧性分析9例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PTL的CT表現(xiàn)，探討其CT特征，提高診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2009年6月至2015年8月我院經(jīng)常規(guī)病理及免疫組化證實(shí)的9例PTL患者CT資料，男2例，女7例，年齡36～78歲，中位年齡57歲?；颊呔灶i部包塊就診,5例為無痛性快速增大，2例伴有聲音嘶啞，1例伴進(jìn)行性吞咽困難，1例伴呼吸困難。其中3例伴橋本氏甲狀腺炎，2例伴慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。

1.2 檢查方法采用GE highspeed 64層螺旋CT掃描機(jī)，掃描層厚5mm，層間距5mm，掃描范圍顱底至胸廓入口。平掃后注入非離子造影劑370mgI/m1優(yōu)維顯，劑量75～90ml，速率3.5ml/s。應(yīng)用Smart prep掃描方式，監(jiān)測頸總動(dòng)脈分叉處，閾值達(dá)到150Hu行動(dòng)脈期掃描，60s后行靜脈期掃描。掃描原始圖像經(jīng)薄層重建后傳至后處理工作站。

2 結(jié) 果

2.1 病灶發(fā)生部位、大小、形態(tài)9例經(jīng)病理和免疫組化證實(shí)全部為非霍奇金淋巴瘤，其中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤8例，粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤1例。7例發(fā)生于雙葉，其中4例累及峽部；2例單葉發(fā)生。3例呈圓形，2例呈橢圓形，4例較大病灶形狀不規(guī)則。

2.2 CT征象受累甲狀腺均增大，單發(fā)結(jié)節(jié)型2例，多發(fā)結(jié)節(jié)型3例，彌漫腫大型4例。CT平掃與同層肌肉比，7例呈稍低密度(圖1)，2例呈等密度(圖2)，均低于正常甲狀腺組織，腫瘤實(shí)性區(qū)域CT值范圍41～56Hu，8例腫塊密度均勻，1例中心見囊變壞死，均無鈣化。CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：8例動(dòng)脈期呈均勻輕度強(qiáng)化，CT值范圍58～78Hu，強(qiáng)化程度略低于鄰近肌肉，明顯低于正常甲狀腺組織(圖3-4)，靜脈期持續(xù)輕度均勻強(qiáng)化(圖5-6)；1例中心伴囊變，動(dòng)脈期囊壁呈環(huán)狀明顯強(qiáng)化，平均CT值118Hu，腫瘤實(shí)性區(qū)呈不均勻中度強(qiáng)化，CT值范圍79～108Hu，靜脈期強(qiáng)化趨于均勻，平均CT值84Hu，中心囊變區(qū)無強(qiáng)化。3例甲狀腺包膜顯示完整，6例病灶邊界欠光整，甲狀腺包膜不完整，分別侵犯氣管、食管和胸鎖乳突肌，見輕度異常強(qiáng)化，周圍脂肪間隙模糊。4例伴頸部或上縱膈淋巴結(jié)腫大呈輕度均勻強(qiáng)化。

3 討 論

3.1 PTL 臨床、病因與病理PTL是起源于甲狀腺的非常少見的結(jié)外淋巴瘤，在所有淋巴瘤中所占比例不到2%，近年來有快速增長的趨勢[3]。PTL多發(fā)生于50～60歲中老年女性,男女比例為1∶4[4]，本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道相符。PTL典型臨床表現(xiàn)為短期內(nèi)迅速增大的頸部包塊，可伴有周圍組織器官壓迫癥狀，較少出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕等淋巴瘤的典型癥狀[5]，本組患者均以無痛性頸部腫塊就診。

PTL病因可能與病毒感染及自身免疫等多種因素有關(guān)[6-9]。目前認(rèn)為發(fā)生機(jī)制有兩種，一種是慢性炎癥刺激學(xué)說，認(rèn)為PTL是橋本氏炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等慢性的抗原或炎癥刺激，激活B細(xì)胞自身抗體的分泌，淋巴細(xì)胞克隆性增生而形成的[6,7]；一種是異常的體細(xì)胞高度突變學(xué)說，認(rèn)為異常的體細(xì)胞高度突變，引起免疫球蛋白重鏈可變區(qū)基因片段突 變[8-10]。本組病例5例合并甲狀腺橋本氏炎或慢性淋巴細(xì)胞性炎，更傾向于第一種學(xué)說。PTL分為非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤，PTL絕大多數(shù)為B細(xì)胞來源的非霍奇金淋巴瘤。本組所有病例均為B細(xì)胞源性非霍奇金淋巴瘤，其中8例為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，1例為低度惡性粘膜相關(guān)組織淋巴瘤，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.2 CT表現(xiàn)據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[11-14]報(bào)道，PTL的CT表現(xiàn)分3種類型：孤立結(jié)節(jié)型、多發(fā)結(jié)節(jié)型、彌漫腫大型，其中以彌漫腫大型多見。本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致；1例多發(fā)結(jié)節(jié)型病理類型為粘膜相關(guān)組織淋巴瘤，孤立結(jié)節(jié)型、彌漫腫大型均為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。本組孤立結(jié)節(jié)型、多發(fā)結(jié)節(jié)型均表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)，被正常腺體包繞，部分突出于甲狀腺包膜外，邊界欠清,可見邊緣受壓寬窄不一條帶狀甲狀腺，平掃病灶呈均勻稍低密度，均無壞死、囊變、鈣化。增強(qiáng)掃描輕度均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于正常腺體組織，靜脈期呈相對低密度而顯示更加清晰。本組4例彌漫腫大型表現(xiàn)為沿甲狀腺輪廓塑形、膨脹生長腫塊，似甲狀腺形態(tài)擴(kuò)大,腫塊間及邊緣可見殘存正常甲狀腺組織呈線狀或條帶狀，3例病灶呈均勻低密度，增強(qiáng)掃描呈均勻輕中度強(qiáng)化，間隔線條狀明顯強(qiáng)化的殘存甲狀腺組織，具有一定特征，1例病灶中心見囊變，可能與腫瘤較大，包繞血管浸潤生長，破壞血管腔，致腫瘤中心區(qū)域供血不足有關(guān)，增強(qiáng)掃描囊壁呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化，余腫塊呈均勻中度強(qiáng)化。

圖1-3 彌漫腫大型PTL。1：CT平掃示甲狀腺左葉及峽部均勻稍低密度腫塊，沿甲狀腺輪廓生長，突破甲狀腺包膜（紅箭頭所示），腫塊間可見殘存正常甲狀腺（藍(lán)箭頭所示）；2：增強(qiáng)動(dòng)脈期腫塊呈輕度均勻強(qiáng)化（紅箭頭所示），腫塊間殘存正常甲狀腺明顯強(qiáng)化呈線狀（藍(lán)箭頭所示）；3：靜脈期腫塊持續(xù)輕度均勻強(qiáng)化，密度均勻。圖4-6 多發(fā)結(jié)節(jié)型PTL。4：CT平掃甲狀腺左葉增大，病灶呈類圓形多發(fā)等密度結(jié)節(jié)；5：增強(qiáng)動(dòng)脈期多發(fā)結(jié)節(jié)均勻輕度強(qiáng)化，突破甲狀腺包膜（紅箭頭所示），邊界欠清晰；6靜脈期腫塊持續(xù)輕度強(qiáng)化呈均勻低密度（紅箭頭所示）。

本組病例顯示，PTL腫塊較小時(shí)局限在甲狀腺內(nèi)，腫塊較大時(shí)易突破甲狀腺包膜,或沿甲狀腺塑形生長，浸潤?quán)徑鼩夤?、血管、肌肉，CT檢查能清晰顯示上述組織器官受侵情況。本組4例伴頸部或上縱膈淋巴結(jié)腫大，其平掃密度及強(qiáng)化方式與PTL腫塊一致，具有典型特征。

3.3 鑒別診斷①甲狀腺癌：以單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊為主,包膜不完整，形態(tài)不規(guī)則，密度不均伴壞死，壞死腔凸凹不平，內(nèi)可有壁結(jié)節(jié),常見沙礫樣微鈣化，實(shí)性部分強(qiáng)化較明顯；可見頸部淋巴結(jié)腫大伴鈣化，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀強(qiáng)化[15]。PTL以彌漫腫大型為主，多沿甲狀腺塑形生長，密度均勻呈輕度均勻強(qiáng)化，頸部淋巴結(jié)腫大不伴鈣化，增強(qiáng)掃描呈輕度均勻強(qiáng)化。②甲狀腺腺瘤:多表現(xiàn)為境界清楚、邊緣整齊的單發(fā)腫塊,有完整假包膜，易囊變、出血，一般不突破甲狀腺包膜，甲狀腺包膜完整，增強(qiáng)掃描多明顯強(qiáng)化[16]。③橋本甲狀腺炎：甲狀腺對稱性彌漫均勻增大，密度均勻減低，無鈣化及囊變、壞死，包膜完整、增厚，腺體邊緣與周圍結(jié)構(gòu)分界欠清，增強(qiáng)后腺體密度均勻增高,強(qiáng)化程度高于鄰近肌肉。

綜上所述，PTL臨床較為罕見，以中老年女性發(fā)病居多，臨床常表現(xiàn)為甲狀腺區(qū)無痛性包塊迅速增大，CT表現(xiàn)具有一定特征，以彌漫腫大型相對多見，沿甲狀腺輪廓塑形、膨脹生長，孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)型相對少見，腫塊較大時(shí)突破甲狀腺包膜侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，腫塊多呈均勻低密度，增強(qiáng)掃描呈輕中度均勻強(qiáng)化，常發(fā)生頸部及上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫大淋巴結(jié)平掃密度及強(qiáng)化特征與PTL一致。當(dāng)出現(xiàn)上述典型征象時(shí)應(yīng)考慮本病可能，確診仍需結(jié)合細(xì)針穿刺病理活檢。

[1] Avakian RV. Role of ultrasonography in the Primary diagnosis of lymphoma[J]. Vestn Rentgenol Radiol, 2013, 9(1): 34-38.

[2] Alzouebi M, Goepel J R, Horsnlan J M, et a1. Primary thyroid lymphoma: the 40 year experience of a UK lymphoma treatment centre[J]. Inl J Oncol，2012，40(6)：2075-2080.

[3] Nakadate M,Yoshida K,Ishii A ,et al .Is 18F-FDG PET/CT useful for distinguishing between primary thyroid lymphoma andchronic thyroiditis[J]?.Clin Nucl Med , 2013, 38(9):709-714.

[4] Barrington S F，Mikhaeel N G，Kostakoglu L，et a1．Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. [J] Clin Oneul, 2014, 32(27)：3048-3058.

[5] Yoshida N, Nishikori M, Izumi Y, et al. Primary peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified of the thyroid with autoimmune thyroiditis [J]. Br J Haematol, 2013, 161(2):214-223.

[6] 溫泉,羅渝昆,李巖密,等.原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的超聲表現(xiàn)及病理特征[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2015,31(2): 223-226.

[7] 李鵬, 張惠. 高頻超聲診斷原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2012, 28(12):2269-2270.

[8] Orita Y, Sato Y, Kimura N, et al. Characteristic ultrasound features of mucosa- associated lymphoid tissue lymphoma of the salivary and thyroid gland[J]. Acta Otolaryngol, 2014, 134(1):93-99.

[9] Katna R, Shet T, Sengar M, et al. Clinic pathologic study and outcome analysis of thyroid lymphomas: experience from a tertiary cancer center [J]. Head neck, 2013, 35(2):165-171.

[10]Stein SA, Wartofsky L. Primary thyroid lymphoma: a clinical review [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2013, 98(8):3131-3138.

[11]駱驚濤,魏璽,張侖. 原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的超聲表現(xiàn)病理及其他影像學(xué)特征分析[J].中國腫瘤臨床, 2014,41(2):123-126. [12]葉奕蘭,何闖,方宏洋,等. 原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的CT表現(xiàn)及其病理相關(guān)性[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,22(5):740-743.

[13]周永,文智,楊帆,等. 原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的CT診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2009,28(10):1369-1371.

[14]張雨涵,龔洪翰,張寧,等. 原發(fā)甲狀腺淋巴瘤的CT診斷與鑒別診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2014,30(7):1238-1240.

[15]李鵬,玄國慶.CT在乳頭狀甲狀腺結(jié)節(jié)微小癌和微小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別診斷中的價(jià)值分析[J].中國CT和MRI雜志,2015,13(3): 30-32.

[16]趙國禮,楊學(xué)東,王曉熙,等.濾泡型甲狀腺腺瘤CT診斷[J].中國CT和MRI雜志,2014,12(8):33,61.

CT Features of Primary Thyroid Lymphoma

ZHAO Quan.Department of Radiology, Kai County People's Hospital of Chongqing, 405400, China

ObjectiveTo investigate the CT features of primary thyroid lymphoma (PTL).MethodsCT fndings and clinical datas of 9 cases with PTL proved by pathology were retrospectively analyzed.ResultsThere were 8 cases of diffuse large B-cell lymphoma, 1 case of mucosal-associated lymphoid tissue lymphoma, including 2 cases of solitary nodule type; 3 cases of multiple nodules type, 4 cases of diffuse swelling type. On CT scan , 7 cases showed slightly low density, 2 cases showed equal density, and 8 cases with uniform mass density, 1 case can be seen cystic necrosis at centerwithout calcifcation. Dynamic enhancement: 8 cases showed homogeneous mild enhancement, 1 case with cystic showed cyst wall annular signifcantly enhanced, solid areas showed heterogeneous moderately enhancement. 3 cases with thyroid encapsulated 6 cases with incomplete capsule and invased adjacent structures, 4 cases with lymph nodes at cervical or upper mediastinal.ConclusionPTL has certain CT features, mostly were diffuse swelling type, grew along thyroid contour shaping, mostly showed uniform density and enhanced of mild to moderate homogeneous, combined with biopsy to diagnose the disease.

Thyroid Neoplasm; Lymphoma; Tomography; X-ray Computed

R736.1；R814.42；R733.4

A

2016-04-05

趙 泉，男，本科，副主任醫(yī)師,放射科主任。研究方向腹部及頸部影像診斷

趙 泉

D0I:10.3969/j.issn.1009-3257.2016.02.004