1.廣東省佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院放射科 （廣東 佛山 528303）

2.廣東省佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院普通外科 （廣東 佛山 528303）

曾紅輝1 潘壬清1 李金茂1 戎禎祥2 張 浩1 謝振文1 鄧周強(qiáng)1 陳智文1

16層螺旋CT及后處理技術(shù)對粘連性腸梗阻的診斷價(jià)值*

1.廣東省佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院放射科 （廣東 佛山 528303）

2.廣東省佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院普通外科 （廣東 佛山 528303）

曾紅輝1潘壬清1李金茂1戎禎祥2張 浩1謝振文1鄧周強(qiáng)1陳智文1

目的探討16層螺旋CT后處理技術(shù)對粘連性腸梗阻的診斷價(jià)值。方法分析48例經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的粘連性腸梗阻術(shù)前行16層螺旋CT掃描及MPR后處理的影像表現(xiàn)，與臨床手術(shù)和病理結(jié)果進(jìn)行對照研究。結(jié)果48例中，CT橫斷面圖像、MPR圖像均顯示了腸梗阻的存在；單獨(dú)根據(jù)橫斷面圖像能確定38例(81.2%)的梗阻部位，而結(jié)合MPR圖像可以確定45例(93.8%)的梗阻部位；有7例(87.5%)腸壁缺血或絞窄病例均為兩種方法所顯示。結(jié)論16層螺旋CT及后處理技術(shù)是術(shù)前無創(chuàng)性診斷粘連性腸梗阻的重要方法，在顯示粘連性腸梗阻的存在，確定梗阻部位和腸道血運(yùn)狀態(tài)方面具有重要的臨床價(jià)值。

粘連性；腸梗阻；體層攝影、X線計(jì)算機(jī)；后處理技術(shù)

粘連性腸梗阻是外科常見急腹癥。粘連所致的腸梗阻起病急，病情演變快，并發(fā)癥多，早期即可引起腸缺血壞死、穿孔，嚴(yán)重者引起中毒性休克，病死率高[1]。臨床上早期缺乏特異癥狀及體征，常被簡單診斷為粘連性腸梗阻而延誤治療，因此，能否早期正確診斷和及時(shí)治療是降低粘連性腸梗阻并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。本組應(yīng)用16層螺旋CT的多平面重建(MPR)后處理技術(shù)，對粘連性小腸梗阻的患者進(jìn)研究分析，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，從而提高粘連性腸梗阻患者診斷的準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2012年1月至2015年6月期間在本院行16層螺旋CT檢查,并經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)非腫瘤性粘連所致的小腸梗阻患者48例作為研究對象。男21例，女27例，年齡19～83歲,平均年齡48.3歲。主要臨床表現(xiàn)：48例患者均有不同程度的腹痛、腹脹表現(xiàn)，伴惡心、嘔吐20例，肛門停止排便排氣19例。其中41例有3月～20年腹部手術(shù)史，2例腹部外傷史，4例腹腔炎癥史，1例既無手術(shù)，亦無炎癥及外傷病史。15例有腸梗阻反復(fù)發(fā)作史。所有病例本次CT檢查距手術(shù)時(shí)間平均48小時(shí)。

1.2 掃描方法48例患者均行CT檢查。檢查設(shè)備為Siemens SOMATOM Emotion 16層螺旋CT機(jī)。CT掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。其中20例在CT平掃基礎(chǔ)上再加作了全腹部雙期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)為電壓130 kV，管電流150～220mA，準(zhǔn)直器16.0mm×1.2mm，單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6s，螺距0.9，重建層厚1.5～3.0mm。CT增強(qiáng)對比劑采用非離子型造影劑(碘普羅胺，300 mgI/100ml)80～90ml，經(jīng)前臂淺靜脈高壓團(tuán)注，流速為3.5ml/s，采用肝門區(qū)主動脈CT閾值觸發(fā)技術(shù)，CT閾值設(shè)為120Hu，動脈期掃描延遲時(shí)間25～30s，門脈期掃描延遲時(shí)間50～70s。

1.3 圖像后處理及分析圖像后處理方法：CT掃描后，橫斷面圖像自動重建層厚3mm、層距2mm；將影像的原始數(shù)據(jù)以層厚1.5mm、層距1mm進(jìn)行重建，并將重建后的所有影像資料傳至Siemens syngo CT工作站進(jìn)行MPR重建。由兩位主治以上從事影像多年的診斷醫(yī)生分別對單純的橫斷面圖像；橫斷面圖像輔以MPR后處理圖像進(jìn)行盲法診斷。分別判斷腸梗阻的有無及梗阻的部位，粘連性腸梗阻CT征象，絞窄性腸梗阻CT征象。經(jīng)討論后得出結(jié)論并記錄，最后以手術(shù)、病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)術(shù)前CT判斷的準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

本組48粘連性腸梗阻病例中，全部為手術(shù)、病理證實(shí)。梗阻部位發(fā)生在空腸7例，空回腸19例，回腸22例；合并腸扭轉(zhuǎn)9例，腹內(nèi)疝3例，發(fā)現(xiàn)8例腸壁缺血、壞死。48例在CT橫斷面和MPR重建圖像上均顯示了腸梗阻征象，單獨(dú)根據(jù)橫斷面圖像確定38例(81.2%)的梗阻部位，橫斷面圖像輔以MPR后處理圖像可以確定45例(93.8%)的梗阻部位；7例(87.5%)腸壁缺血或絞窄病例均為兩種方法所顯示。

2.1 CT表現(xiàn)本組48例中，48例均顯示了小腸梗阻，表現(xiàn)[2]為小腸不同程度擴(kuò)張、積氣、積液及氣液平面，內(nèi)徑寬度超過2.5cm。40例發(fā)現(xiàn)了腹腔粘連，表現(xiàn)為一處或多處腹壁與腸壁間、系膜與腹壁間、腸壁與腸壁間條索狀、粗短條狀、絮狀等不同形態(tài)纖維索條影或/并小片狀、星芒狀、三角形軟組織樣密度影(圖1)；其中腹腔粘連束帶4例，表現(xiàn)為長條帶狀軟組織密度影，無強(qiáng)化(圖2)。45例出現(xiàn)了粘連腸管的走行和形態(tài)異常改變，25例表現(xiàn)為一處或多處腹腔粘連索條或束帶對局部腸管造成卡壓、懸吊、牽拉成角及腸管皺縮(圖3-4)，形成腸扭轉(zhuǎn)9例，局部腸管嵌頓形成內(nèi)疝3例；21例表現(xiàn)為梗阻端腸腔驟然變細(xì)，扭曲呈鉤狀或鳥嘴狀改變；7例腸管糾纏盤曲的表現(xiàn)；18例移行段腸壁均勻增厚，強(qiáng)化均勻(圖5)。25例出現(xiàn)了腸間積液、腹腔積液，表現(xiàn)為局部腸管周圍層狀、不規(guī)則片狀液性低密度影，伴有或不伴有腹水形成。4例出現(xiàn)了腹腔炎癥表現(xiàn)，3例回腸憩室慢性炎癥和1例闌尾炎與周圍腸管粘連并導(dǎo)致梗阻，得到了手術(shù)證實(shí)。本組有3例小腸擴(kuò)張明顯，腹腔內(nèi)脂肪較少，沒有發(fā)現(xiàn)腹腔粘連索條影，不能判斷移行帶的位置，因有腹部手術(shù)史，而提示粘連性腸管。本組8例合并腸絞窄患者，7例CT提示了診斷，CT表現(xiàn)包括腸壁增厚5例，厚度大于3mm；腸壁水腫2例，增強(qiáng)掃描見腸壁內(nèi)層低密度水腫帶，呈“雙暈征”；腸壁強(qiáng)化異常3例，表現(xiàn)腸壁強(qiáng)化程度減弱或不強(qiáng)化(圖6)；腸袢呈“C”形或“U”形改變2例(圖7)；局部腸系膜血管增粗3例，腸系膜扭曲出現(xiàn)“漩渦征”2例，腸系膜呈束狀和扇形伸向病變部位2例，區(qū)域性腸系膜呈云霧狀密度增高3例(圖8)；6例均見腸間積液或腹水。

3 討 論

粘連性腸梗阻約占全部腸梗阻的40%～60%，一般發(fā)生在小腸，其原因多由于腹部手術(shù)、腹腔感染、腹部外傷、出血、異物和先天性腹腔粘連導(dǎo)致腸管與腸管、腸管與腹壁、腸管與系膜形成粘連，甚至形成粘連索帶，對腸管造成的卡壓、變形、牽拉移位成角、扭曲變窄、甚至形成腸扭轉(zhuǎn)和內(nèi)疝等不同程度的腸梗阻，嚴(yán)重的可危及生命，如診斷治療不及時(shí)會引起嚴(yán)重后果。以前單憑腹部平片診斷較為局限，隨著螺旋CT的技術(shù)發(fā)展，尤其是多層螺旋 CT及后處理技術(shù)的廣泛應(yīng)用，為粘連性腸梗阻的準(zhǔn)確判斷提供了方便安全可靠的檢查手段。文獻(xiàn)報(bào)告[3]在診斷粘連性腸梗阻和指導(dǎo)其治療方面，CT具有快速、簡便、非侵入性的特點(diǎn)，能全面了解整個(gè)胃腸道關(guān)系，并對腸梗阻進(jìn)行明確的定性及定位診斷。而多層螺旋CT具有強(qiáng)大后處理技術(shù)，能準(zhǔn)確判斷粘連性腸梗阻部位、腸道周圍粘連情況及早期發(fā)現(xiàn)腸絞窄對臨床選擇治療方式具有重要的指導(dǎo)意義。

圖1 箭示系膜粘連導(dǎo)致回腸呈鋸齒鳥嘴狀變窄，腸管左側(cè)少量滲出。圖3 空腸與腹壁粘連成團(tuán)，粘連帶呈斑片狀，箭示空腸牽拉懸吊，腸壁增厚呈鳥嘴狀變窄。圖2 箭示腹壁與子宮粘連形成束帶。圖5 箭示回腸下段與腹壁粘連扭曲成角，梗阻端腸壁均勻增厚，強(qiáng)化均勻，腸腔呈鳥嘴狀變窄。圖4 箭示回腸與后腹膜粘連導(dǎo)致腸管牽拉成角并扭轉(zhuǎn)，局部腸管皺縮。圖6 絞窄性腸梗阻，長箭示腸系膜血管扭曲呈“旋渦征”，短箭示腸壁腫脹增厚，無強(qiáng)化，腸間積液。圖8 絞窄性腸梗阻，箭示腸系膜血管增粗，扇形系膜呈云霧狀密度增高。圖7 與圖2同一患者，箭示束帶壓迫回腸狹窄并扭轉(zhuǎn)，腸袢呈“C”形改變，腸系膜模糊。

16層螺旋CT的最大優(yōu)點(diǎn)是擁有普通螺旋CT功能，同時(shí)具有大范圍容積掃描、采集數(shù)據(jù)的各向同性、掃描速度快、信噪比高以及強(qiáng)大的圖像后處理功能等，特別是MPR作為一種常用的后處理重建方法，根據(jù)腸管走行方向，可多方位(冠、矢狀及斜面)重新組合得到任意方向的二維斷層影像，可從多平面、多角度同時(shí)清楚顯示興趣區(qū)腸壁、腸腔、腸管周圍結(jié)構(gòu)，在腸梗阻病變的定位及定性方面可發(fā)揮重要作用[4]。

CT對粘連性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)與其它類型機(jī)械性腸梗阻相同，即擴(kuò)張腸管與塌陷或正常腸管的交界區(qū)域?yàn)楣Ｗ璨课?。文獻(xiàn)報(bào)告[5]CT判斷有無腸梗阻的敏感性、準(zhǔn)確性分別為94%～100%與90%～95%，本組單一的橫斷面圖像和橫斷面圖像并輔以MPR后處理圖像判斷腸梗阻準(zhǔn)確性為100%。在梗阻部位診斷方面，根據(jù)本組資料發(fā)現(xiàn)，CT可以發(fā)現(xiàn)粘連性腸梗阻直接征象腹腔粘連，以及粘連所致的腸管走行和形態(tài)異常改變等，同時(shí)可以排除腸道腫瘤、腸套疊、異物或膽石等其他原因所致的機(jī)械性梗阻，從而確定梗阻部位。粘連性腸梗阻由于粘連的存在，使小腸走行、分布發(fā)生了變化，失去正常的形態(tài)，16層螺旋CT橫斷面圖像可以部分顯示擴(kuò)張的腸壁、腸腔、腸管周圍及移行段異常變化，但只能逐層觀察，不能完整顯示腸管結(jié)構(gòu)、走行及腸管周圍粘連的情況；在薄層橫斷面圖像基礎(chǔ)上行冠狀面、矢狀面和斜面等任意方位的MPR后處理重建，能夠更加直觀、逼真顯示腹腔粘連類型、形態(tài)、位置、分布和范圍等信息，還可以直接顯示粘連對腸管造成的卡壓變形、牽拉移位、成角、扭曲變窄或形成腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝等整體形態(tài)，同一平面上同時(shí)顯示腸管、腸腔及腸管周圍的病理改變，并與手術(shù)所見相同。本組單純橫斷面圖像準(zhǔn)確定位38例(81.2%)，MPR圖像結(jié)合橫斷面圖像正確判斷了45例(93.8%)的梗阻部位，在橫斷面的基礎(chǔ)上結(jié)合MPR后處理圖像，明顯優(yōu)于單一的橫斷面圖像的診斷，彌補(bǔ)了單一顯示的缺陷，與橫斷面圖像互補(bǔ)，大大提高粘連性腸梗阻診斷準(zhǔn)確性。因此，MPR重建要作為粘連性腸梗阻常規(guī)的后處理技術(shù)。粘連性腸梗阻治療前行CT檢查，就能明確梗阻的位置和腹腔粘連類型、形態(tài)、分布和范圍，這對外科醫(yī)生特別是腹腔鏡醫(yī)生非常重要，可以根據(jù)CT診斷制定手術(shù)方案、入路、范圍，減少術(shù)中的創(chuàng)傷和再粘連，有利于提高粘連性腸梗阻的治愈率。

粘連性腸梗阻是否合并腸絞窄，也是臨床治療中關(guān)心的另一個(gè)重要問題，單純粘連性腸梗阻，臨床可以采用腹腔鏡電切松解粘連及切除粘連帶，合并腸絞窄需要開腹手術(shù)。粘連性腸梗阻合并腸絞窄常由腸扭轉(zhuǎn)或閉襻形成，因此，CT上發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)或閉襻征象更有助于早期發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻[6]。絞窄性腸梗阻主要表現(xiàn)為腸壁增厚；腸壁水腫，增強(qiáng)掃描腸壁呈“雙暈征”；腸壁強(qiáng)化異常，腸壁增強(qiáng)減弱或不強(qiáng)化；腸扭轉(zhuǎn)或閉襻形成的“C”形或“U”形腸管改變；梗阻端出現(xiàn)鳥嘴狀狹窄；腸系膜血管增粗，腸系膜云霧狀密度增高，腸系膜扭轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)的“漩渦征”， 腸系膜呈束狀和扇形伸向病變部位改變；以及腸間、腹腔積液，積血[7]。該類征象在橫斷面圖像上觀察有時(shí)并不滿意，難以顯示腸扭轉(zhuǎn)或閉襻的全貌；后處理技術(shù)更有利于清楚顯示擴(kuò)張腸管的分布、形態(tài)和腸系膜血管異常走行，為診斷腸絞窄提供重要的依據(jù)。Jaffe等[4]報(bào)道，MPR冠、矢狀圖像對于腸系膜血管改變的顯示優(yōu)于橫斷面圖，橫斷面結(jié)合MPR，可以清楚顯示腸絞窄的細(xì)微變化及特征性表現(xiàn)，有利于更準(zhǔn)確評估腸壁血運(yùn)狀態(tài)。本組8例合并腸絞窄患者中，CT診斷7例（87.5%)，1例索帶壓迫局部腸管缺血壞死患者漏診。

本組有3例患者橫斷面圖像和MPR圖像都沒有準(zhǔn)確作出粘連性腸梗阻的定位診斷，分析其原因：患者出現(xiàn)腸梗阻時(shí)，沒有及時(shí)行CT檢查，保守時(shí)間長，導(dǎo)致小腸擴(kuò)張明顯，占據(jù)整個(gè)腹腔，加上患者腹腔脂肪組織少，CT圖像分辨率降低，也沒有行CT增強(qiáng)掃描，不能判斷腸梗阻移行帶所在的位置，對梗阻端周圍粘連情況也顯示不清。因此，對于粘連性腸梗阻患者，在沒有明確診斷之前，要盡早做CT檢查，最好在插胃管前進(jìn)行，圖像處理要在橫斷面圖像基礎(chǔ)上常規(guī)行冠狀面、矢狀面和斜面等任意方位的MPR重建，綜合分析CT表現(xiàn)特征，對診斷不明確者要行增強(qiáng)掃描，可以提高CT對粘連性腸梗阻定位診斷的準(zhǔn)確性。

總之，16層螺旋CT及后處理技術(shù)是術(shù)前無創(chuàng)性診斷粘連性腸梗阻的重要方法，在顯示粘連性腸梗阻的存在、確定梗阻部位和腸道血運(yùn)狀態(tài)方面具有重要的臨床價(jià)值，能為臨床治療方案的選擇提供客觀依據(jù)。

[1] 吳在德.外科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.521-523.

[2] Zalcman M, Sy M，Donckier V，et a1．Helical CT signs in the diagnosis of intestinal ischemia in small-bowel Obstruction [J]．AJR, 2000, 175(6): 1601-1607．

[3] 紀(jì)建松, 章士正. 螺旋CT對粘連性腸梗阻的診斷價(jià)值[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào), 2006, 28(1)：84-87．

[4] Jaffe TA, Martin LC, Thomas J,et al. Small-bowel obstruction: coronal reformations from isotropic voxels at 16-section multidetector row CT [J]. Radiology, 2006; 238(1)∶135-142.

[5] Boudiaf M, Soyer P,Terem C, et al.MDCT evaluation of small bowel obstruction [J]．Rediographics，2001,21(3):6l3-624．

[6] Elsayos KM, Menias CO. Smullen TL, et al. Closed-loop Smallbowel obstruction: diagnostic patterns by multidetector computed tomography [J]. J Comput Assist Tomogr. 2007, 3l(5): 697-70l.

[7] 李文華, 曹慶選, 楊世鐸, 等. 絞窄性腸梗阻系膜及其血管改變的CT研究[J]. 中華放射學(xué)雜志, 2006, 40(1)：81-85.

Diagnostic Value of 16-slice Spiral CT and Its Post-processing Techniques in Adhesive Intestinal Obstruction*

ZENG Hong-hui, PAN Ren-qing, LI Jin-Mao,et al., Department of Radiology Xin Rongqi Hospital, Shunde,Foshan 528303, China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of 16-slice spiral CT and its post-processing techniques in adhesive intestinal obstruction.MethodsClinical data of 48 cases of adhesive intestinal obstruction revealed by plane and contrast-enhanced 16-slice spiral CT manifestations and MPR post-processing techniques were analyzed and compared with theResultsof surgical fndings and pathology.ResultsAmong the 48 cases Both axial and MPR images correctly depicted the presence of intestinal obstruction. Based on CT axial view,the site of intestinal obstruction were determined in 38(81.2%), while the combination with MPR images improved the diagnostic performance to 45(93.8%). Both axial and MPR images correctly revealed the presence of intestinal ischemia or strangula-tion in 7 (87.5%)patients.Conclusion16-slice spiral CT and its post-processing techniques have an important clinical value in evaluating the site and the circulation status of adhesive intestinal obstruction.

Adhesions; Intestinal Obstruction; Tomography, X- ray Computed; Post-processing Techniques

R574.2

A

佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目（立項(xiàng)編號：201308268）

10.3969/j.issn.1009-3257.2016.01.014

2016-01-18

曾紅輝，男，放射診斷專業(yè)，主要研究方向：腹部CT診斷。

戎禎祥