車大虎，謝欣，張瑞

（1.蓬溪縣公安局，四川蓬溪 629100；2.蓬安縣公安局，四川蓬安 637800；3.巴中市公安局巴州區(qū)分局，四川巴中 636000）

拳擊致心臟挫傷死亡1例

車大虎1，謝欣2，張瑞3

（1.蓬溪縣公安局，四川蓬溪 629100；2.蓬安縣公安局，四川蓬安 637800；3.巴中市公安局巴州區(qū)分局，四川巴中 636000）

法醫(yī)病理學(xué)；拳擊；猝死，心臟

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

李某，男，18歲，某年6月2日21：00許，與他人打鬧過(guò)程中被一拳擊中左胸部后倒地昏迷，6月3日凌晨0：00經(jīng)搶救無(wú)效宣布死亡。

1.2 病史摘要

某鎮(zhèn)醫(yī)院搶救記錄：李某于6月2日22：00左右送至我院，查體見(jiàn)右顳部出血，面色蒼白，呼吸微弱，脈搏摸不著，及時(shí)給予吸氧、注射藥物、胸外心臟按壓等。心電圖示室性節(jié)律，異常心電圖，心率96次/min。瞳孔散大，急送上級(jí)醫(yī)院搶救。

某市中心醫(yī)院搶救記錄：李某因“外傷后意識(shí)障礙2h余”于6月2日22：55送入我院，深昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑均為6mm，無(wú)對(duì)光反射，無(wú)自主呼吸、心搏。立即搶救，給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、導(dǎo)尿、靜脈推注腎上腺素，并予以吸痰，吸出血痰，仍無(wú)自主心搏，繼續(xù)靜脈推注腎上腺素等搶救措施。患者血?dú)夥治鎏崾荆簆H=6.78，PCO29.3 kPa（69.9 mmHg），PO23.6kPa（26.7mmHg）。6月3日凌晨0：00心電圖提示無(wú)心搏，停止搶救，宣布死亡。

1.3 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：面部大量血跡黏附，右眼外眥外側(cè)見(jiàn)一長(zhǎng)2.0cm皮膚挫裂創(chuàng)（根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)判斷為死者倒地撞擊消防栓所致），余部位未見(jiàn)明顯損傷痕跡。

尸體解剖：右顳部頭皮下出血，顳肌出血；顱骨無(wú)骨折，硬腦膜完整，腦組織未見(jiàn)損傷及出血。左胸壁皮膚、皮下肌肉組織無(wú)損傷，左胸鎖骨中線第六肋處見(jiàn)2.4 cm×1.3 cm肌肉表面出血（圖1），胸肋骨無(wú)骨折。雙肺淤血、水腫，雙肺支氣管及其分支未見(jiàn)擴(kuò)張。左肺上葉內(nèi)側(cè)見(jiàn)5.0 cm×2.7 cm范圍顏色較深區(qū)域；氣管腔內(nèi)大量淡紅色液體、泡沫及痰液；心臟質(zhì)量280 g，心臟表面見(jiàn)條索狀區(qū)域大量點(diǎn)狀出血（圖2），左心室壁厚1.5 cm，右心室壁厚0.5 cm，室間隔厚1.3 cm，三尖瓣周徑10.0cm，二尖瓣周徑8.0cm，主動(dòng)脈瓣周徑6.0cm，肺動(dòng)脈瓣周徑5.0cm，冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)狹窄。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：腦細(xì)胞及血管間隙增寬，神經(jīng)元未見(jiàn)壞死、出血及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；心外膜可見(jiàn)少量炎癥細(xì)胞及出血灶，心肌纖維灶性斷裂伴出血；肺出血、水腫。

毒物檢驗(yàn)：死者胃及胃內(nèi)容物中未檢出常見(jiàn)安眠藥及農(nóng)藥、鼠藥等成分。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：左胸部肌肉出血，心臟挫傷，室顫；肺出血，肺水腫。

死亡原因：李某系鈍性暴力致心臟挫傷引起室性心律失常死亡。

2 討論

心臟挫傷多因高速行駛汽車的急剎車或從高空墜落時(shí)人體突然減速，或因外力直接撞擊心前區(qū)損傷心臟所致[1]，常伴有嚴(yán)重的胸壁軟組織損傷以及胸骨、肋骨骨折，胸壁無(wú)損傷者較少見(jiàn)[2]，以胸痛、胸悶、心慌為主要臨床表現(xiàn)，心電圖表現(xiàn)為ST-T改變、心律失常、傳導(dǎo)阻滯等[3]。新鮮標(biāo)本挫傷區(qū)呈深紅色，固定后呈黑褐色，顯微鏡下表現(xiàn)為輕重不等的出血、心肌纖維斷裂和心肌細(xì)胞變性壞死，死亡遷延者還有程度不同的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[4]。心臟挫傷致死在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中并不多見(jiàn)[5]，嚴(yán)重心臟挫傷導(dǎo)致的猝死，其死因一般不存在爭(zhēng)議。對(duì)于輕度心臟挫傷后急死、死因分析存在競(jìng)爭(zhēng)因素時(shí)，應(yīng)系統(tǒng)地進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，并詳細(xì)查閱傷后就醫(yī)記錄，特別是較少留有的心電圖等醫(yī)學(xué)檢查記錄，對(duì)暴力因素、疾病因素在死因中的參與程度作全面評(píng)估[6]。法醫(yī)在死因分析及案情判斷中除了著重于尸體檢驗(yàn)外，還需及時(shí)與死者家屬及辦案人員溝通，獲知死者傷后癥狀及醫(yī)療干預(yù)情況，以便鑒別診斷，并且需結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和偵查人員調(diào)查的情況等綜合分析、判斷。同時(shí)要注意心臟震蕩與心臟挫傷的鑒別，前者是指在胸部遭受鈍性外力后，導(dǎo)致心臟以機(jī)能改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，且前者除了機(jī)能改變外尚有明確的病理學(xué)改變[7]。

本例死者在打鬧中被他人一拳擊中左胸部，尸體檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)左胸壁皮膚及肌肉存在損傷改變，其左胸鎖骨中線第六肋處肌肉表面出血應(yīng)為胸外按壓時(shí)形成，故其體表?yè)p傷程度輕，導(dǎo)致嫌疑人及其家屬對(duì)死者死亡原因產(chǎn)生懷疑。且尸體解剖中還發(fā)現(xiàn)死者氣管腔內(nèi)大量淡紅色泡沫痰，如無(wú)搶救記錄提示搶救中曾予以吸痰，易誤診為痰液阻塞呼吸道致窒息死亡[8]。故根據(jù)案情中死者被拳擊中左胸部，傷后倒地昏迷，約1 h后醫(yī)院搶救時(shí)心電圖示室顫，心率96次/min；傷后2h余轉(zhuǎn)院時(shí)已無(wú)自主呼吸和心搏，經(jīng)搶救后宣布臨床死亡。尸體解剖見(jiàn)左肺上葉內(nèi)側(cè)顏色改變，心臟表面條索狀區(qū)域大量點(diǎn)狀出血，組織病理學(xué)檢驗(yàn)見(jiàn)灶性心肌纖維斷裂伴出血，肺出血、水腫，毒物檢驗(yàn)未檢出常見(jiàn)毒（藥）物成分。綜上分析，死者李某的死亡原因符合鈍性暴力致心臟挫傷引起室性心律失常死亡。

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[5]黃飛駿，李元福.心臟挫傷致死法醫(yī)學(xué)鑒定二例[J].法醫(yī)學(xué)雜志，1994，10（2）：88.

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[8]趙子琴.法醫(yī)病理學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：285.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.026

1004-5619（2016）06-0475-02

2016-05-03）

（本文編輯：鄒冬華）

車大虎（1983—），男，主要從事現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)及法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)臨床學(xué)的檢案工作；E-mail：75670893@qq.com