譚瑩瑩，葉欣

（南通市第一人民醫(yī)院司法鑒定所，江蘇南通 226001）

膝部外傷后繼發(fā)骨化性肌炎1例

譚瑩瑩，葉欣

（南通市第一人民醫(yī)院司法鑒定所，江蘇南通 226001）

法醫(yī)學(xué)；膝損傷；骨化性肌炎

1 案例

1.1 簡要案情

張某，男，60歲，某年2月7日駕駛電動(dòng)自行車與一輛重型貨車相撞后受傷，當(dāng)天至醫(yī)院就診。查體：左膝部腫脹明顯，局部皮膚青紫、擦傷，觸壓痛（+），可及骨擦感及骨擦音，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。攝X線片示左股骨髁骨折，左脛骨外側(cè)平臺骨折（圖1）。入院后予抗感染、脫水、止血、營養(yǎng)支持等治療，于2月18日行左側(cè)股骨下段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，好轉(zhuǎn)出院。出院后左腘窩創(chuàng)面感染經(jīng)久不愈，左下肢持續(xù)腫脹，多次門診就診。同年8月18日委托進(jìn)行傷殘?jiān)u定。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢查

自訴左膝腫痛。查體見左膝多處手術(shù)及創(chuàng)口瘢痕，左腘窩見皮膚感染創(chuàng)面，左下肢腫脹，局部可觸及硬腫塊。肌電圖示左腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）未引出。復(fù)查X線片示左股骨髁骨折內(nèi)固定術(shù)后，骨痂生長明顯，周圍肌群內(nèi)斑片狀骨密度影，考慮骨化性肌炎（圖2）。

考慮到出現(xiàn)新的疾病，醫(yī)療尚未終結(jié)，遂中止鑒定，告知其治療終結(jié)后再行鑒定。經(jīng)抗感染、消腫、止痛等治療后，被鑒定人于兩個(gè)月余后再次行法醫(yī)學(xué)檢查，左膝關(guān)節(jié)屈30°，伸-15°，右膝關(guān)節(jié)屈伸正常。

1.3 鑒定意見

參照GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》第4.9.9i）條規(guī)定，被鑒定人左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，左下肢功能喪失達(dá)25%，構(gòu)成九級傷殘。此后果是交通事故所致的原發(fā)損傷（左膝部骨折）與繼發(fā)損傷（骨化性肌炎）共同造成，交通事故外傷為主要原因，自身因素為次要原因。

2 討論

骨化性肌炎是指于肌腱、韌帶、腱膜及骨骼肌周圍結(jié)締組織中發(fā)生的異常骨化現(xiàn)象，又稱異位骨化。創(chuàng)傷性骨化性肌炎繼發(fā)于創(chuàng)傷或手術(shù)，是組織的無菌性炎癥反應(yīng)，肌肉內(nèi)血腫、早期局部腫脹、強(qiáng)制性被動(dòng)活動(dòng)、長期固定均可形成骨化性肌炎，臨床上好發(fā)于肩、肘、髖、膝關(guān)節(jié)等周圍附著肌群。骨化性肌炎的確診主要依靠鏡下診斷，將切下的標(biāo)本或者活檢做病理檢查，可以發(fā)現(xiàn)具有特征性的異位骨化區(qū)域[1]。X線表現(xiàn)為早期軟組織內(nèi)不規(guī)則棉絮樣模糊陰影，之后逐漸骨化成熟，為邊緣較光滑的骨質(zhì)密度樣陰影，陰影范圍較前縮小而集中。

創(chuàng)傷性骨化性肌炎的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與下列因素相關(guān)：（1）一定的刺激因素，如創(chuàng)傷等導(dǎo)致局部血腫；（2）損傷部位的信號，這種信號很可能是損傷組織細(xì)胞或到達(dá)損傷組織周圍的反應(yīng)性炎癥細(xì)胞分泌的蛋白；（3）存在未定型的間充質(zhì)細(xì)胞，得到適當(dāng)?shù)男盘?，這些細(xì)胞可誘發(fā)合成骨或軟骨，分化成成骨細(xì)胞或成軟骨細(xì)胞；（4）合適的環(huán)境，以促進(jìn)異位骨化的不斷形成[2]。異位骨化是創(chuàng)傷性骨化性肌炎不同于一般創(chuàng)傷組織修復(fù)的特殊階段，創(chuàng)傷、炎癥、肉芽和骨化相互交錯(cuò)，大部分創(chuàng)傷患者因缺乏必要的物質(zhì)基礎(chǔ)，在炎癥、肉芽形成階段即停止發(fā)展，不會以異位骨化形式顯露出來，故骨化性肌炎的發(fā)生對人群具有選擇性。同樣的誘因下，不是所有人都發(fā)生骨化性肌炎，其傷后是否發(fā)生不在于暴力大小、傷情嚴(yán)重度，而在于創(chuàng)傷后體內(nèi)釋放、局部聚集活性介質(zhì)的質(zhì)與量[3]。

本例被鑒定人張某交通事故致左脛骨平臺、左股骨髁骨折，病程中左腘窩處創(chuàng)面長期感染，左下肢持續(xù)腫脹，有導(dǎo)致骨化性肌炎的基礎(chǔ)。法醫(yī)學(xué)查體時(shí)左下肢局部可觸及腫塊；受傷當(dāng)天X線片未顯示骨折斷端銳利，無骨痂形成，符合新鮮骨折；復(fù)查X線片顯示左股骨髁周圍肌群內(nèi)斑片狀骨密度影，符合骨化性肌炎表現(xiàn)；結(jié)合傷前調(diào)查，既往無骨化性肌炎病史，除左膝部外，身體其他部位未發(fā)現(xiàn)骨化性肌炎，可排除代謝或遺傳因素引起的全身性骨化性肌炎；其發(fā)病部位與外傷部位相吻合，可以認(rèn)定其骨化性肌炎主要為本次外傷引起。

鑒定時(shí)被鑒定人左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，功能喪失達(dá)一下肢功能的25%以上（未達(dá)50%），構(gòu)成道路交通事故九級傷殘。骨化性肌炎的發(fā)生雖與外傷密切相關(guān)，但也與自身因素（如對創(chuàng)傷的敏感性）存在一定關(guān)系，即交通事故外傷為主要原因，自身因素為次要原因。

[1]趙炬才，張鐵良.髖關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1992.

[2]陳銳，謝輝，馮芳，等.創(chuàng)傷性骨化性肌炎臨床治療研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（13）：113-114.

[3]程相文，李日光.創(chuàng)傷性骨化性肌炎23例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2001，12（5）：22-23.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.028

1004-5619（2016）06-0478-02

2014-11-25）

（本文編輯：陳捷敏）

譚瑩瑩（1990—），女，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定；E-mail：tyynjmu@163.com