王 進(jìn) 王曉東 雙曉萍 楊曉艷

1長江水利委員會長江醫(yī)院，武漢 430019 2湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽醫(yī)院，湖北襄陽 441000

1 中醫(yī)古籍對胸痹的闡述

胸痹是中醫(yī)內(nèi)科疾病中的常見病、多發(fā)病，西醫(yī)學(xué)中的冠心病心絞痛、心力衰竭等，凡是出現(xiàn)胸悶、氣短、甚或胸痛等特點(diǎn)，皆屬于該病范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療冠心病除常規(guī)擴(kuò)管、抗血小板聚集等外，介入治療也越來越多運(yùn)用于臨床，但在實(shí)際診療中，部分患者因各種原因不能進(jìn)行介入治療，或會出現(xiàn)介入術(shù)后癥狀仍不能緩解的情況[1]，而祖國醫(yī)學(xué)在治療胸痹方面有著獨(dú)特的見解及較好的療效[2]。胸痹又被稱為“心痛”、“胸痛”、“真心痛”、“厥心痛”，其臨床表現(xiàn)最早見于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問·臟氣法時(shí)論篇》有“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛，虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛”的描述，說明發(fā)作的部位在胸中或者乳房上側(cè)及肩胛之間，并沿手少陰心經(jīng)放射性疼痛，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心絞痛的表現(xiàn)極其相似；至于其機(jī)制，《素問·舉痛論》言：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”；“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止”?！吨T病源候論》說：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹”。這些都說明心痛的發(fā)生與外來寒邪侵襲有密切關(guān)系。東漢張仲景于《金匱要略》正式提出“胸痹”的名稱，并進(jìn)行專門的論述。如書中的“胸痹心痛短氣病脈證治”篇說：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”；“胸痹不得臥，心痛徹背”。這些都是對胸痹證候詳細(xì)的描述，而且把病因病機(jī)歸納為“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，指出胸痹是由于上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛所致，認(rèn)為乃本虛標(biāo)實(shí)之證[3]。從以上分析可以看出，胸痹心痛病發(fā)病原因有虛實(shí)兩方面，實(shí)為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，痹遏胸陽，阻滯心脈，虛為心脾肝腎四臟虧虛，且在疾病發(fā)展過程中，又有虛實(shí)兼見，相互夾雜，其中，陽虛、寒凝、血瘀是胸痹的常見臨床證型[4]。

2 心陽不振是冠心病的病機(jī)關(guān)鍵

胸痹的病因病機(jī)多因素體陽虛，寒邪入侵，寒邪傷陽，胸陽不振，加之寒凝氣滯，血行不暢，瘀血內(nèi)生，痹阻胸陽，而成胸痹；或因年邁體虛，陽氣漸衰，心陽不振，加之飲食不當(dāng)、情志失調(diào)引起血瘀、痰濁、氣滯，而致心脈痹阻發(fā)為胸痹。《醫(yī)宗金鑒》云：“陽微，寸口脈微也，(關(guān)前為陽)陽得陰脈，為陽不及，上焦陽虛也；陰弦，尺中脈弦也，(關(guān)后為陰)陰得陰脈，為陰太過，下焦陰實(shí)也。凡陰實(shí)之邪，皆得以上乘陽虛之胸，所以病胸痹心痛”。陽與陰是指部位不同，微與弦指性質(zhì)差異。本病高發(fā)人群多為中老年人，此類患者年高正虛、陽氣不足、臟腑漸衰[5]。上焦心肺陽氣虛；中焦脾氣不足；下焦腎陽虧損。陽氣不足，溫煦推動血脈運(yùn)行的功能減弱，致血行不暢、心脈瘀滯，另陽氣不足時(shí)，痰濁、水飲、寒邪也易于客犯。既有外邪的侵犯，又有多臟腑功能失調(diào)，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行失常[6]?？傊咎摌?biāo)實(shí)是其病機(jī)特點(diǎn)。在本虛的基礎(chǔ)上，起居不慎，勞逸失度，或飲食不節(jié)，過食肥甘等而致寒飲、痰濁、氣滯、血瘀等標(biāo)實(shí)之邪上逆胸中，痹阻心脈。

3 補(bǔ)腎溫陽、標(biāo)本兼治為治療大法

治療上，《金匱要略》根據(jù)不同證候，制訂了宣痹通陽，治療痰飲上乘陽位所致的胸痹心痛的栝蔞薤白白酒湯；溫陽益氣，治療中陽不足所致胸痹的人參湯；以及芳香溫通，治療陰寒痼結(jié)、陽氣衰微的烏頭赤石脂丸等9種方劑。在筆者30余年的臨床中發(fā)現(xiàn)以溫通陽氣為主，再輔以扶正、理氣、活血、化痰的治療往往能獲得好的療效。胸痹患者多年過半百，腎氣漸衰，腎陽虛衰，不能鼓舞心陽，而致心陽不振，血行不暢，瘀血內(nèi)生，心脈痹阻，發(fā)為胸痹。因此在胸痹的治療中還應(yīng)重視補(bǔ)腎固本。心腎相交，水火既濟(jì)，腎陽隆盛，則心陽振奮，鼓動有力，血行暢通[7]。腎為先天之本，水火之宅，內(nèi)藏真陰，心血依賴于腎精化生而補(bǔ)充；又內(nèi)寄元陽，為一身陽氣之源[8]。溫陽補(bǔ)腎為主扶正治本，并針對陰寒、氣滯、痰濁、血瘀的不同，分別配伍辛溫散寒、理氣止痛、泄?jié)峄硖?、活血化瘀治?biāo)[9]。臨床中應(yīng)用最為廣泛的經(jīng)方即四逆湯，四逆湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，主治少陰寒厥證，方中附子溫陽逐寒，通行十二經(jīng)脈；干姜溫中散寒；灸甘草益氣溫中，緩和附子、干姜辛溫燥烈之性；三藥合用回陽救逆，通脈止痛[10]。凡有心陽不振癥狀、符合補(bǔ)腎溫陽法治則者，經(jīng)辨證施治，化裁活用后，可使癥狀減輕，應(yīng)用之每每取得令人滿意的療效。在經(jīng)方的使用過程中，不僅要標(biāo)本兼治，還應(yīng)分清本虛標(biāo)實(shí)的主次，在胸痹的緩解期應(yīng)以治療本虛為主，在急性期則以標(biāo)實(shí)的治療為主，最終達(dá)到去邪不傷正，扶正不滯邪。

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