劉麗燕 王興鵬 曾悅

·綜述與講座·

腸道微生態(tài)與急性胰腺炎

劉麗燕 王興鵬 曾悅

急性胰腺炎(AP)多急性起病，是常見的急腹癥之一。病程中有20%～30%的患者會發(fā)展為重癥急性胰腺炎(SAP)[1-2]，通常表現(xiàn)為早期即可出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征(SIRS)，發(fā)展為一個或多個器官持續(xù)性功能衰竭，并伴有局部并發(fā)癥，病死率在重癥監(jiān)護室或醫(yī)院可分別高達27%或39%[3]。

腸道微生態(tài)研究腸道微生物群的結(jié)構(gòu)、功能及其與宿主相互依賴和相互制約的關系。近年研究表明，腸道微生態(tài)失衡，腸道細菌比例失調(diào)，腸屏障功能損傷，腸道細菌易位，條件致病菌、非條件致病菌過度增殖等是促使SAP時感染性并發(fā)癥發(fā)生的主要因素。本文就近年來腸道微生態(tài)與AP的關系及治療中的應用和研究展望做一綜述。

一、腸道微生態(tài)組成

腸道微生態(tài)由腸道菌群、腸黏膜上皮及腸道黏膜免疫系統(tǒng)3部分組成，其中腸道菌群發(fā)揮最重要的作用。在人體胃腸道中的微生物總量超過1014，其中包括細菌、古細菌、真核生物、噬菌體和病毒[4]。腸道微生物宏基因組測序證實，人類腸道微生物基因數(shù)目是人類基因的100～150倍，其中超過99%來自細菌，共發(fā)現(xiàn)1 000～1 150種常見細菌，其中78%是新發(fā)現(xiàn)的[5]。腸道細菌主要居于結(jié)腸和遠端小腸?？煞譃?種：(1)與宿主共生的生理性細菌。雙歧桿菌屬、類桿菌屬和消化鏈球菌屬等專性厭氧菌，約占腸道總菌量的90%以上，是腸道的優(yōu)勢菌群，為膜菌群的主要構(gòu)成者。(2)與宿主共棲的條件致病菌。腸桿菌科、腸球菌屬等兼性厭氧菌為腸道非優(yōu)勢菌群，在腸道微生態(tài)平衡時是無害的，在特定條件下具有侵襲性，對人體有害。(3)病原菌。如變形桿菌、假單胞菌和韋氏梭菌，大多為過路菌，長期定植的機會少，生態(tài)平衡時這些菌數(shù)量少，不會致病，如數(shù)量超過正常水平，則可引起人體發(fā)病。在機體免疫功能正常時，腸道細菌對宿主不構(gòu)成損害，各菌種相互抑制、相互拮抗，維持著腸道內(nèi)的微生態(tài)平衡。

二、腸道微生態(tài)生理功能

1．構(gòu)建和維持腸道屏障：腸道屏障由腸上皮細胞層、黏液層、腸道正常菌群、腸道免疫系統(tǒng)、腸-肝軸、防御素等組成，具有微生物屏障、機械屏障、化學屏障、免疫屏障等功能。

(1)微生物屏障：主要由正常的腸道菌群及其分泌物構(gòu)成，是對外來菌株有定植抵抗作用的腸內(nèi)正常寄生菌群。健康人的胃腸道中存在大量菌群，其分布因部位各異，胃和空腸內(nèi)主要是需氧菌，回腸和盲腸厭氧菌較多，結(jié)腸內(nèi)90%～99%均為無芽孢厭氧菌。腸道常駐菌與宿主的微空間結(jié)構(gòu)形成了一個相互依賴又相互作用的微生態(tài)系統(tǒng)。(2)機械屏障：指腸黏膜上皮細胞層(包括柱狀上皮細胞、杯狀細胞、內(nèi)分泌細胞、潘氏細胞、M細胞、未分化細胞及散在其間的上皮間淋巴細胞)的完整性及上皮細胞間的緊密連接，細胞橋粒連接，縫隙連接，黏液(黏蛋白)、上皮細胞快速更新等，是保持腸屏障功能的主要因素。它們可防止腸腔內(nèi)大分子物質(zhì)向腸壁滲透，能有效阻止細菌及內(nèi)毒素等有害物質(zhì)透過腸黏膜進入血液，維持腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)。其中腸上皮不斷更新是保持黏膜屏障完整性的重要機制。(3)免疫屏障：由腸黏膜淋巴組織(Peyer結(jié)、腸系膜淋巴結(jié))、 細胞(上皮細胞、樹突狀細胞、巨噬細胞、T細胞、B細胞、M細胞等)和腸黏膜表面的分泌型抗體(sIgA)等構(gòu)成，腸黏膜下組織具有重要的防御功能，可調(diào)節(jié)腸內(nèi)可溶性和顆粒性抗原的局部免疫反應。sIgA可以調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)系統(tǒng)的組成和功能[6]，對一些抗原物質(zhì)具有封閉作用，能覆蓋在腸道內(nèi)可溶性抗原的表面，阻止其與腸黏膜上皮細胞的結(jié)合，防止其侵入腸黏膜固有層，增強腸黏膜的屏障功能[7]。slgA還具有對嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒作用和ADCC作用。(4)化學屏障：包含胃腸道的各種生理性分泌，如胃腸液、黏液、防御素等。腸腺潘氏細胞產(chǎn)生的抗菌肽，如防御素、隱窩蛋白、溶菌酶、磷脂酶A2等在腸上皮表面和腸腔中發(fā)揮殺菌和抑菌作用，保護腸黏膜免受物理摩擦、酶及消化液的損傷。

2．營養(yǎng)代謝功能：腸道微生物參與膽堿代謝，參與維生素如維生素B12，葉酸、硫胺素與氨基酸的合成，并促進機體對鐵、鈣的吸收[8]。大腸埃希菌有合成B族維生素和維生素K的功能，并有降解食物殘渣、抑瘤、抗衰老的作用。腸道菌群發(fā)酵不被小腸吸收的食物殘渣，將糖類部分轉(zhuǎn)化成短鏈脂肪酸(short-chain fatty acids, SCFAs)，其終端產(chǎn)物主要為乙酸、丙酸和丁酸，為宿主和微生物本身提供能量和營養(yǎng)物質(zhì)，其中如丁酸等SCFAs是腸道上皮細胞重要的能量來源[9]。

3．抑制外源性潛在致病菌：正常菌群如雙歧桿菌可通過磷壁酸黏附作用占據(jù)于腸上皮細胞表面，形成一層菌膜屏障, 抑制腸道內(nèi)(主要為腸桿菌科細菌)以及外源性潛在致病菌對腸上皮細胞的黏附、定植，起占位性保護作用。同時腸道內(nèi)雙歧桿菌、乳酸桿菌等生理有益菌還有多種生物拮抗功能, 如通過產(chǎn)生SCFAs降低腸道局部pH，通過爭奪營養(yǎng)產(chǎn)生具有廣譜抗菌作用的物質(zhì)如親脂分子、小菌素、過氧化氫等, 對腸內(nèi)大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、沙門菌、鏈球菌等起抑菌或殺菌作用, 抑制腸道外源性潛在致病菌生長。SCFAs還可通過直接或間接的途徑促進胃腸道的蠕動，使外源性潛在致病菌尚未在黏膜表面黏附、定植前就被排出體外。

4．構(gòu)建和調(diào)節(jié)免疫/神經(jīng)系統(tǒng)功能：腸道微生物有助于宿主腸道先天性和獲得性免疫系統(tǒng)的建立和維持。目前認為腸道微生態(tài)系統(tǒng)主要通過與腸黏膜上皮細胞TLRs和NODs 2種受體結(jié)合，誘導上皮細胞增殖，加固腸黏膜上皮細胞之間的連接，增強腸黏膜淋巴組織(GALT)抵御病原體入侵的能力，減輕腸道的炎癥反應，維持腸道穩(wěn)態(tài)[10]。另外，腸道微生物代謝產(chǎn)物SCFAs類也參與腸道健康和免疫穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)[11]。腸道微生物群落參與腦-腸軸功能的構(gòu)建，影響宿主腸道局部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。

三、AP時的腸道微生態(tài)

1．腸道菌群失調(diào)：Gerritsen等[12]用T-RFLP分析16S rRNA基因片段顯示AP時十二指腸的條件致病菌較正常大鼠翻一倍，而末端回腸條件致病菌僅輕度升高，同時研究顯示宿主正常的回腸微生態(tài)群在AP時由特異性的“急性胰腺炎相關微生態(tài)群”所取代，這些異常細菌種類與象牙海岸梭菌密切相關。研究顯示，AP時十二指腸潛在致病菌如溶血性鏈球菌B族、腸球菌、金黃色葡萄球菌和腸桿菌科如大腸桿菌、奇異變形桿菌、摩氏摩根菌數(shù)量明顯增加。Tan等[13]用PCR-DGGE分析研究顯示AP時糞便的菌群結(jié)構(gòu)與種類發(fā)生了明顯的變化，而且SAP并發(fā)MOF和感染并發(fā)癥的患者腸道菌種改變較輕癥AP更為明顯，腸桿菌科和腸球菌數(shù)量明顯增加而雙歧桿菌數(shù)量顯著下降，但乳酸桿菌數(shù)量下降不明顯，血漿IL-6、內(nèi)毒素水平與腸桿菌科和腸球菌數(shù)量呈正相關，血漿IL-6水平與雙歧桿菌呈負相關，提示AP時腸道的菌群失調(diào)介導了炎癥反應，促進了疾病的進展。

2．腸道屏障功能障礙：腸道屏障功能障礙( intestinal barrier dysfunction，IBD) 是 SAP 發(fā)展為MOF的重要原因之一。Fishman等[14]研究顯示，小鼠不同模型的AP在造模6 h后均出現(xiàn)腸道黏液層的破壞，并伴隨之后的腸道通透性增加。孫麗群等[15]研究顯示，大鼠急性壞死性胰腺炎(ANP)時回腸黏膜上皮細胞微絨毛萎縮、排列稀疏、細胞間連接松弛、數(shù)量減少甚至結(jié)構(gòu)模糊，且上皮細胞壞死、凋亡較多，腸道通透性明顯增加。機制可能為：(1)缺血再灌注損傷和微循環(huán)障礙。在ANP時，大量液體滲出至第三間隙，腸道有效血容量急劇減少，腸道缺血缺氧，再加上液體復蘇后缺血再灌注損傷，使得黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤在組織中堆積，并產(chǎn)生大量的氧自由基，造成脂質(zhì)過氧化反應損傷腸道黏液層及腸上皮細胞，導致腸上皮細胞功能障礙及結(jié)構(gòu)破壞[14]。NO在缺血再灌注的過程中被超氧化物離子轉(zhuǎn)化為有細胞毒性的亞硝酸鹽，損害上皮細胞，加速腸道絨毛破壞。(2)細胞因子和炎性遞質(zhì)大量釋放。AP時在各種致病因素的刺激下，鈣離子進入胰腺腺泡細胞引起NF-κB的大量激活，缺血再灌注時的氧自由基又刺激中性粒細胞，進而引起TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、ICAM-1等細胞因子和炎性遞質(zhì)表達上調(diào)，其中TNF-α是AP時最早升高并在SIRS中起核心作用的炎癥遞質(zhì)。這些炎癥因子相互誘導刺激，造成細胞因子及炎性遞質(zhì)的大量釋放，引起級聯(lián)反應，損害細胞膜結(jié)構(gòu)，破壞腸道上皮細胞，使腸道通透性增加，促進細菌和內(nèi)毒素易位[16]。(3)腸黏膜細胞凋亡。SAP時TNF-α等炎癥因子瀑布樣釋放、腸缺血-再灌注損傷，形成嚴重的氧化應激反應，進一步激活caspase-3通路，導致腸黏膜細胞凋亡增加，也是腸黏膜屏障功能受損的重要機制[17]。(4)腸上皮細胞間緊密連接破壞。腸上皮細胞緊密連接為動態(tài)通透性屏障，可阻止?jié)撛诘牟≡w侵入機體，同時讓營養(yǎng)物質(zhì)、離子和水進入體內(nèi)。組成緊密連接的蛋白主要有咬合蛋白(occlaudin)、閉合蛋白(claudin)、緊密黏附分子(junction adhesion molecule)及連接復合物蛋白(ZO-1、ZO-2、ZO-3、p130、7H6、Symplekin)。研究顯示，SAP時ZO-1、occlaudin表達降低而claudin-2表達上升，進而使腸上皮細胞緊密連接松弛，致腸通透性增高，促進腸道菌群易位，其機制可能為上調(diào)Arpin蛋白，抑制Arp2/3復合體，使F肌動蛋白集合體減少，細胞骨架重排[18]。

3．腸道菌群易位：AP時發(fā)生腸道菌群易位非常常見，腸道內(nèi)病原體大量繁殖，內(nèi)毒素生成增加，通過受損的腸黏膜屏障致使腸道菌群易位，發(fā)生敗血癥，導致SIRS、MODS的發(fā)生。研究者給ANP大鼠腸內(nèi)注射經(jīng)熒光蛋白轉(zhuǎn)染的大腸桿菌后，通過體內(nèi)視頻顯微鏡觀察，發(fā)現(xiàn)短時間內(nèi)實驗組動物胰腺組織內(nèi)就可以檢測到標記的大腸桿菌，而對照組檢測結(jié)果為陰性。Zou等[19]在誘導大鼠產(chǎn)生AP后第8天，腸外器官胰腺、肝、脾、肺、腸系膜淋巴結(jié)均可出現(xiàn)感染，并可培養(yǎng)出源于腸腔的大腸桿菌、陰溝腸桿菌、摩根氏變形桿菌和克雷伯桿菌等革蘭陰性菌。Karen等[20]研究也顯示，在大鼠ANP后48 h可在腸系膜淋巴結(jié)、胰腺、肺組織中培養(yǎng)出腸球菌和大腸埃希菌。

4．腸免疫功能紊亂：sIgA是腸道分泌物中含量最豐富的免疫球蛋白，在SAP早期時(AP發(fā)生的24 h以內(nèi))就可以出現(xiàn)腸道免疫功能抑制，常特征性地表現(xiàn)為腸道sIgA分泌明顯下降以及腸道黏膜中CD4+的T淋巴細胞數(shù)量減少，而這兩項指標的下降又是導致內(nèi)毒素吸收、菌群易位的重要原因[16]。研究顯示，SAP時單核巨噬細胞系統(tǒng)吞噬功能低下以及細胞免疫功能受抑制，T淋巴細胞亞群中CD3+、CD4+和CD8+細胞數(shù)量均降低，CD4/CD8比值明顯下降，且Th1/Th2輔助性T 細胞比值亦明顯減低，進而加重了SAP的進程[21]。在SAP早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)后(48 h)可明顯增加血漿lgG水平及T淋巴細胞HLA-DR的表達，也因此降低了SIRS、MODS及胰腺感染的概率[22]。

Th1細胞分泌 IL-2、TNF-α、IFN-γ等介導細胞免疫，包括激活CD8+CTL及巨噬細胞產(chǎn)生炎癥反應；Th2細胞通過分泌IL-2、IL-4、IL-6、IL-8等輔助B細胞產(chǎn)生抗體介導體液免疫，Th3和Tr細胞通過分泌IL-10和 TGF-β下調(diào)免疫。AP時Th1、Th2及其他免疫細胞被激活，大量分泌IL-2、TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8、IL-18等細胞因子促進AP發(fā)生。動物研究顯示，通過抗體、受體拮抗劑或生物合成抑制劑抑制促炎因子IL(如1L-1、IL-6、IL-8和IL-18)的作用可緩解SAP時胰腺及肺部損傷，降低相關病死率[16]。在SAP過度炎性反應時期，血清抗炎因子IL-10水平遠低于TNF-α等促炎因子的水平，不能發(fā)揮有效的抗炎作用，提高循環(huán)中IL-10或其有效片段(IT9302)的水平則可降低血清TNF-α水平，減輕胰腺損傷，降低病死率[23]。

AP時巨噬細胞、單核細胞、中性粒細胞和淋巴細胞等免疫細胞在單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)、巨噬細胞炎癥蛋白-1α(MIP-1α)和CCL5等趨化因子及細胞間黏附分子-1(ICAM-1)的幫助下，向炎性反應發(fā)生部位遷移并釋放促炎細胞因子和趨化因子，進而使更多免疫細胞參與進來，加重炎性反應，這些免疫紊亂更加重了AP時腸黏膜的損傷[24]。動物實驗表明，ICAM-1抗體能減少AP時炎性細胞浸潤，減輕胰腺和肺部損傷[16]。

四、微生態(tài)制劑治療AP

微生態(tài)制劑包括益生菌、益生元和合生元。世界衛(wèi)生組織將益生菌定義為適當攝取后能對機體產(chǎn)生有益作用的微生物；益生元是促進體內(nèi)益生菌生長并增進宿主健康的物質(zhì)；合生元是益生菌與益生元合并使用的制劑。

隨著對AP腸源性感染的認識，如何防治受到臨床醫(yī)師的關注?？股氐膽?、局部的腸道去污術及實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的效果得到了肯定。相對于抗生素而言，益生菌制劑具有天然、符合生理、對患者副作用小等優(yōu)勢，被認為是未來有廣闊前景的輔助治療手段之一。腸道微生態(tài)制劑作為AP的輔助治療方法在動物實驗和臨床研究中已有初步報道。

1．腸道微生態(tài)制劑使用的陽性結(jié)果：Hooijmans等[25]Meta分析結(jié)果顯示，益生菌的添加沒有明顯降低也沒有增加AP病死率[OR0.54(0.24，1.22)；n=3]，但卻降低了AP組織病理學評分[SMD-1.35(-2.43，-0.26)；n=6；P=0.015]，同時也明顯減少了AP的菌群易位[OR0.24(0.06，0.99)；n=5；P=0.049]和腸系膜淋巴結(jié)炎[OR0.25[0.11，0.58]；n=8；P<0.01]。且相比較多菌種及AP前給予益生菌，單一菌種益生菌及AP后給予效果更理想。此Meta分析不足之處在于絕大多數(shù)動物實驗中并沒有將AP病死率納入檢測指標，尤其是益生菌介導AP后期菌群易位導致感染并發(fā)癥的病死率可能更有價值，所以針對病死率的結(jié)論尚有待爭議。同時因為入組的樣本量少，而且各實驗組動物種類不同，給予益生菌的時間、種類不同(單一或混合菌種)，投入的部位不同(胃、空腸、十二指腸)，并且部分實驗隨機雙盲設計欠缺，故Meta分析的可靠性相對偏低。

Zou等[19]將18只ANP豬隨機分為腸外營養(yǎng)(PN)、腸內(nèi)要素營養(yǎng)(ENE)及腸內(nèi)免疫微生態(tài)營養(yǎng)(EIN)3組，分別在造模前及造模后24 h和給予營養(yǎng)1、2、4、6、8 d后檢測血漿T淋巴細胞(CD3+、CD4+、CD8+)及slgA、lgG、lgM、內(nèi)毒素，營養(yǎng)第8天后進行細菌定性、定量檢測及組織學分析，結(jié)果顯示各組病死率差異無統(tǒng)計學意義，營養(yǎng)后各時間段EIN組外周血內(nèi)毒素、腸道通透性明顯低于PN組和EEN組(P值均<0.05)，且血漿內(nèi)毒素水平與腸道通透性密切相關。EIN組胰腺和遠隔臟器細菌數(shù)及細菌易位率(11.1%)均明顯低于PN組(80%)和EEN組(36.7%)(P值均<0.05)，同時EIN組小腸絨毛高度、隱窩深度、黏膜厚度和絨毛形態(tài)正常率(79%)均高于EEN組(47%)和PN組(13%)(P值均<0.05)，提示EIN能保護ANP豬腸道屏障功能，降低腸道通透性，減少細菌及內(nèi)毒素易位。研究進一步顯示EIN組腸道slgA、lgG的分泌水平及CD3+，CD4+的T淋巴細胞數(shù)量、CD4+/CD8+比值均較其他兩組升高(P值均<0.05)，提示EIN可能通過改善腸道及機體的細胞、體液免疫功能而發(fā)揮作用。此研究是腸內(nèi)營養(yǎng)加上益生菌，EIN中含有益生菌、谷氨酰胺、精氨酸，三者相輔相成，可為腸道上皮細胞和免疫細胞提供能量，促進腸道上皮細胞快速增殖，并改善腸道血液循環(huán)，保護腸道黏膜屏障，但分組不夠細，若再加與單純益生菌組做對比則研究效果更理想。

聶佳佳等[26]選取微生態(tài)制劑應用于444例SAP患者的隨機對照試驗(RCTs) 進行Meta分析，結(jié)果顯示，雖然干預組與對照組間病死率以及感染性壞死發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但干預組住院時間(WMD=-6.72，95%CI-9.16～-4.28，P<0.00001)以及血淀粉酶、CRP恢復時間和腹部癥狀緩解時間均顯著短于對照組，且總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(OR=0.39，95%CI0.16～0.95，P=0.04)，提示微生態(tài)制劑對SAP的治療有益，可降低總體并發(fā)癥的發(fā)生。但此Meta分析納入的研究數(shù)量較少，且有5項研究樣本量均較小，研究質(zhì)量偏低，并存在發(fā)表偏倚。Wang等[27]將2006年1月至2011年11月入院的183例SAP患者隨機分為3組，分別予以PN(n=60，2 g蛋白·kg-1·d-1，35 kcal·kg-1·d-1，非蛋白質(zhì)熱量和含氮量比為120∶1)，EN(n=61，入院48 h給予百普素，2 g蛋白·kg-1·d-1，35 kcal·kg-1·d-1)及EIN(n=62，入院48 h給予百普素+枯草桿菌及腸球菌膠囊0.5 g tid po)2周，結(jié)果顯示，與其他兩組相比EIN組14 d后胰腺炎APACHEⅡ評分最低(P<0.05)，并且膿毒血癥(12.9%，P<0.05)、MODS(11.3%，P<0.05)及病死率也最低(8.1%)，EIN組炎癥因子血漿IL-10濃度最高(P<0.05)，TNF-α和IL-6濃度明顯降低(P<0.05)，腸道致病菌群比例(15.6%)也最低，提示早期EIN可以降低SAP的炎癥反應，改善預后。該研究為隨機對照雙盲試驗，若能增加單純益生菌組則效果更佳。

2．腸道微生態(tài)制劑使用的陰性結(jié)果：van Baal等[28]將40只SD大鼠分為AP組(n=9)、益生菌治療組(n=10)、腸內(nèi)營養(yǎng)組(n=10)、益生菌+腸內(nèi)營養(yǎng)組(n=11)，益生菌和安慰劑在誘導AP前4 d給予，腸內(nèi)營養(yǎng)在誘導AP前1 d給予，誘導AP 6 d后結(jié)束實驗，結(jié)果顯示各組血清淀粉酶、體重、胰腺病理損傷、小腸病理變化、菌群易位、病死率差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，提示益生菌對改善SAP效果不佳。另有引起全世界廣泛關注的來自荷蘭的一項為期4年的多中心、隨機、雙盲、對照臨床試驗(PROPATRIA)結(jié)果[29]。他們將預測為SAP的296例患者隨機分為治療組(153例)和對照組(145例)，在常規(guī)治療的同時，入院48 h內(nèi)腸道給予規(guī)定劑量的多菌種益生菌(Ecologic 641，1010/d)或安慰劑，2次/d，共28 d，觀察住院期間及出院后90 d內(nèi)患者感染性并發(fā)癥等的發(fā)生情況。結(jié)果顯示，治療組的繼發(fā)感染率(包括菌血癥、肺炎、胰腺壞死感染、尿路感染、腹水感染等)為30%，對照組為28%，RR1.06，95%CI0.75～1.51，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.80)，但治療組的病死率顯著高于對照組(16%比6%，RR2.53，95%CI1.22～5.25)，83%的治療組和78%的對照組患者均死于MOF。因腸缺血死亡的治療組患者也顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(9例比0例，P=0.004)。研究結(jié)果表明預防性應用益生菌不但沒有降低SAP感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，反而增加了患者死亡的危險性。作者推測應用益生菌會增加SAP患者腸缺血事件發(fā)生率，其原因可能在于腸道給予的益生菌會增加腸道耗氧量，加重SAP時已經(jīng)存在的腸道血供不足情況。此外，腸道菌量的高負荷可能加重腸道局部的炎性反應，減少腸道微血管血流，引起缺血。該研究發(fā)表后受到了來自世界各地學者提出的從研究設計到統(tǒng)計方法缺陷等方面的質(zhì)疑，但該研究仍然為益生菌應用于重癥患者的安全性和有效性提出了繼續(xù)研究的必要性。

五、腸道微生態(tài)和AP的研究展望

微生態(tài)制劑治療AP的研究多集中在SAP，研究者的實驗結(jié)果分歧很大。有的學者認為益生菌有利于降低胰腺炎的感染率與病死率，可縮短患者住院時間，它具有免疫調(diào)節(jié)作用，有利于腸道正常菌群的重建，可抑制腸道細菌的易位，值得在臨床上推廣應用；另有一些學者卻認為益生菌的使用加重了胰腺炎患者的感染，感染并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率上升，應慎用益生菌。分析益生菌對SAP療效差異可能與樣本量的大小、研究設計以及質(zhì)量控制有關；試驗對象基線水平的控制不佳也會影響結(jié)果判斷；與益生菌的應用時間及所選用益生菌種類有關；與SAP患者的個體差異、益生菌應用療程長短、劑量大小以及藥物干預等有關。不同的菌種、不同的劑量以及不同的宿主可能產(chǎn)生的影響也不同。對于從動物模型中得出的結(jié)論，可能并不適用于人類。

益生菌可通過多個環(huán)節(jié)介導SAP的疾病進展，因此在今后研究中要重視微生態(tài)制劑的選擇與應用，可采用16S rRNA基因表達譜分析、宏基因組測序等生物學技術，開發(fā)更有效的益生菌種；在微生態(tài)制劑制備中，研發(fā)合適的包埋技術，提高菌體耐惡劣環(huán)境的抗性并有效維持益生菌的活性；研究益生菌的最佳劑量、不同菌種的選擇與合適的比例以期發(fā)揮益生菌的最大功效，并可進一步研究促進益生菌功效的協(xié)同制劑及如何提高益生菌使用安全性。同時在今后的研究中需進一步完善實驗設計，重視實驗中的細節(jié)如在AP的何階段給予微生態(tài)制劑干預及持續(xù)時間，納入標準及剔除標準需清晰化，并應加大樣本量，開展大規(guī)模多中心、高質(zhì)量、雙盲、隨機對照研究，并做到分層分析，以保證研究的質(zhì)量。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.02.015

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2015-11-04)