劉昆 陳福文 徐建強(qiáng) 張樹明

. 綜述 Review .

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后反復(fù)性關(guān)節(jié)積血診治的研究進(jìn)展

劉昆 陳福文 徐建強(qiáng) 張樹明

關(guān)節(jié)積血；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；手術(shù)后并發(fā)癥；血管造影術(shù)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種有效的治療中重度骨性關(guān)節(jié)炎的方法。隨著手術(shù)技術(shù)的日益完善，接受手術(shù)的患者的年齡在逐漸降低，手術(shù)量在逐年增長[1]。許多研究證實(shí)了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)良遠(yuǎn)期效果，目前數(shù)據(jù)顯示高交聯(lián)聚乙烯襯墊假體 10年累積翻修率僅 3.5%[2]。反復(fù)性關(guān)節(jié)積血是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后一種相對少見的并發(fā)癥。有些原因并不十分清楚，臨床診治比較困難。如果處置不當(dāng)，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，致使關(guān)節(jié)功能差，有時甚至造成關(guān)節(jié)深部感染及切口并發(fā)癥[3-4]。1995年，Kindsfater 等[5]發(fā)表了迄今為止最大的病例研究 ( 30例 )。此后，有文獻(xiàn)陸續(xù)報道其發(fā)生率為 0.1%～1.6%[5-8]。由于病因不同，手術(shù)和初次發(fā)生出血的間隔差異很大 ( 1～12個月 )[4-12]。許多病例研究對于這一并發(fā)癥未充分理解，確切原因未完全闡明。已報道有多種治療方法。筆者試圖對此不常見并發(fā)癥，進(jìn)行綜述，以對同行有所幫助。

一、病因

其發(fā)病原因大致可分為局部性和綜合性。局部原因?yàn)橄リP(guān)節(jié)本身或其周圍的問題，可細(xì)分為早發(fā)和遲發(fā)。綜合原因?yàn)槿硇?、系統(tǒng)性或獲得性的疾病。

( 一 ) 局部性－早發(fā)

1. 直接血管損傷：直接血管損傷是一種少見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為 0.03%～0.20%[13-14]。如果懷疑大血管的損傷，應(yīng)該松止血帶予以明確。膝后正中切口可以最好的暴露血管，最常見的治療方法為動脈搭橋[15]。及時的診斷和規(guī)范的重建技術(shù)可使這一嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)后較好。極少情況下，如果術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)動脈損傷，患者可在術(shù)后早期出現(xiàn)筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。危險因素包括復(fù)雜的手術(shù)、軟組織條件差、既往手術(shù)史、潛在的血管疾病。如果術(shù)后使用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，可能導(dǎo)致延遲診斷及減壓治療[16]。患者可能延遲表現(xiàn)為間歇性跛行的癥狀體征。如果動脈壁損傷繼而瘢痕組織導(dǎo)致狹窄，則更易出現(xiàn)這種情況。

2. 動靜脈瘺，動脈瘤和假性動脈瘤：當(dāng)膝周血管出現(xiàn)隱匿損傷時易導(dǎo)致這些并發(fā)癥。其可與關(guān)節(jié)腔相通，導(dǎo)致關(guān)節(jié)積血。多數(shù)患者在術(shù)后 6個月內(nèi)出現(xiàn)，也可能更晚。未及時診斷會導(dǎo)致隨后的反復(fù)出血。文獻(xiàn)報道假性動脈瘤是導(dǎo)致關(guān)節(jié)積血的最常見的血管損傷因素[17]。假性動脈瘤是一種通過動脈壁局部破口與動脈相連的搏動血腫。與真性動脈瘤的區(qū)別在于其纖維外層不含完整的三層動脈壁結(jié)構(gòu)，而是由壓縮的軟組織和血栓形成。其一般表現(xiàn)為搏動性腫塊和相應(yīng)的播散，但這并不是它的絕對特點(diǎn)，因?yàn)榍粌?nèi)可能大部分被血栓填充[4,18]。癥狀包括疼痛、腫脹、腫塊及可能的神經(jīng)壓迫[14]。

Ibrahim 等[19]報道了 2例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后創(chuàng)傷性假性動脈瘤，分別發(fā)生在術(shù)后 5天和 1個月。第 1例在術(shù)后5天突發(fā)大量關(guān)節(jié)積血，進(jìn)行了關(guān)節(jié)穿刺抽血。之后幾天又反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)積血，伴有腫脹及大腿側(cè)面瘀斑?；颊唠S后進(jìn)行了動脈造影，發(fā)現(xiàn)了起源于膝外上動脈的假性動脈瘤，使用螺旋形微彈簧圈成功進(jìn)行了栓塞。第 2例為雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 1個月，隨訪時發(fā)現(xiàn)左膝及小腿瘀斑，伴有小腿腫脹和壓痛，查體發(fā)現(xiàn)窩及脛后脈搏減弱。動脈造影發(fā)現(xiàn)起源于動脈后壁的一個假性動脈瘤，通過向假性動脈瘤注射凝血酶溶液形成即刻血栓而成功治愈，沒有損害血管的血液流速。

( 二 ) 局部性－遲發(fā)

1. 滑膜撞擊：排除凝血障礙，引起遲發(fā)性的反復(fù)性關(guān)節(jié)積血的最常見原因?yàn)榧袤w關(guān)節(jié)面周圍增生滑膜之間的撞擊[5-6,8,20]。

Worland 等[8]報道了 1400例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)其中的7例發(fā)生反復(fù)性關(guān)節(jié)積血的病例。術(shù)后至首次發(fā)生出血的平均間隔時間為 20個月 ( 1～30個月 )?；颊咴谥委熐捌骄?4次的出血發(fā)作。所有患者均行開放手術(shù)切除增生滑膜。其中 2例在行滑膜切除術(shù)之前行血管造影檢查，結(jié)果為陰性。所有增生的滑膜的病理均證實(shí)為慢性滑膜炎，伴有纖維變性和含鐵血黃素沉積。然而，只有 4例有明確的滑膜嵌頓的證據(jù)，另 3例病因不詳。

引起滑膜組織增生肥厚的確切原因還未完全闡明。一種理論認(rèn)為初始的活動性出血可活化募集炎癥因子，從而促使滑膜增生肥厚，產(chǎn)生滑膜炎。這會導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)血管增生，而這些脆弱血管的任何創(chuàng)傷都可能導(dǎo)致反復(fù)性的出血，從而產(chǎn)生滑膜炎和出血的惡性循環(huán)。血管造影通常可顯示這種增生肥厚滑膜組織的新生血管化[21]。此外，后文所述的其它一些機(jī)械和醫(yī)學(xué)因素也發(fā)揮著一些作用。

切除組織的病理結(jié)果顯示肉眼可見的血管化的增生肥厚滑膜。顯微鏡下可見非特異性的炎癥反應(yīng)和明顯的含鐵血黃素沉積。

2. 機(jī)械因素：對線不良、不穩(wěn)和反復(fù)的微小創(chuàng)傷可能導(dǎo)致聚乙烯襯墊磨損增加，從而引發(fā)吞噬細(xì)胞級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致滑膜增生，最終可能導(dǎo)致假體松動。如果發(fā)生在骨水泥－骨界面，可能暴露新鮮骨，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出血。對線不良也可能導(dǎo)致滑膜的直接撞擊[11]。

Da Raet 等[22]報道了 1例單髁置換術(shù)后 1年發(fā)生的自發(fā)性關(guān)節(jié)積血。原因?yàn)槿垡蚁┟劰羌袤w的金屬標(biāo)記發(fā)生破碎。金屬碎片導(dǎo)致聚乙烯表面出現(xiàn)破壞，從而導(dǎo)致播散性的滑膜炎?；颊咝嘘P(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)后病情平穩(wěn)，但最終還是接受了全膝關(guān)節(jié)置換的翻修手術(shù)。

( 三 ) 綜合性

1. 血友?。哼@一疾病的顯著特點(diǎn)是反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)出血。治療血友病性關(guān)節(jié)炎的方法隨著純化的凝血因子濃縮液及預(yù)防慢性滑膜炎技術(shù)的發(fā)展而得到進(jìn)步。使用 β 粒子放射性膠體進(jìn)行的放射性滑膜切除術(shù)可顯著地降低出血的頻率。外科治療方法包括滑膜切除術(shù)及關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)。然而，當(dāng)這些治療方法失敗，患者疼痛、功能受限，則需接受全膝置換，這可以降低反復(fù)出血的風(fēng)險及凝血因子的需要[23]。

2005年，Silva 等[24]報道了 68例血友病患者的 90例初次全膝置換。最主要的并發(fā)癥為感染。7例術(shù)后發(fā)生了急性關(guān)節(jié)積血，但僅有 1例因反復(fù)性關(guān)節(jié)積血需行翻修術(shù)，其原因?yàn)榛ぷ矒簟?/p>

2. 血小板因子 3( PF3) 功能缺陷：這是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，導(dǎo)致血小板功能缺陷。在印度新德里的一個單中心研究中，1247例全膝置換者中 7例由于這一缺陷導(dǎo)致反復(fù)性關(guān)節(jié)積血[3]。術(shù)后至首次發(fā)生出血的平均間隔時間為 5周 ( 10天～12周 )。鑒于常規(guī)凝血檢查包括出血時間均正常，最終經(jīng) Hardisty 試驗(yàn)確定，此 7例均為 PF3功能缺陷，行輸注血小板治療。3例輸注血小板治療有效，4例無效者行手術(shù)治療 ( 包括關(guān)節(jié)清理、灌洗、滑膜切除術(shù) )。其中 1例在術(shù)后 18個月因無菌性松動行脛骨假體翻修。

3. 色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 ( PVNS )：這是一種相對少見的滑膜組織的增生性腫瘤疾病，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)[25]?；颊弑憩F(xiàn)的癥狀和體征差異較大，取決于疾病是局限的還是彌漫性的。一旦患者表現(xiàn)有癥狀，多數(shù)可通過放療或者滑膜切除術(shù)治療。而其中的一小部分會繼續(xù)進(jìn)展為退行性膝關(guān)節(jié)病，此時，單純的滑膜切除術(shù)可能并不足以緩解疼痛。

PVNS 患者全膝置換的長期隨訪研究十分少見。Hamlin 等[26]報道了 18例平均 10年的隨訪研究。其中1例在術(shù)后 2年出現(xiàn)疼痛及反復(fù)性關(guān)節(jié)積血。關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)術(shù)使其癥狀緩解 1年，但是此例最終由于疾病反復(fù)發(fā)作及嚴(yán)重的疼痛接受了膝上截肢。

4. 抗凝藥物：Kindsfater 等[5]報道了 30例全膝置換術(shù)后反復(fù)性關(guān)節(jié)積血的病例研究，是迄今最大的病例研究。1/ 3的患者在服用影響凝血的藥物。然而這并不是導(dǎo)致反復(fù)出血的單一因素，因?yàn)橹挥幸话氲幕颊咄Ｓ每鼓幬锖蟀Y狀緩解。

二、診斷和檢查

患者常見的主訴為膝關(guān)節(jié)的疼痛和僵硬。查體可見膝關(guān)節(jié)紅腫，可有明顯的沿小腿或大腿的瘀斑?？赡軙屑韧リP(guān)節(jié)反復(fù)腫脹或服用阿司匹林的病史。

1. 血管造影：血管造影是一種診斷和治療早發(fā)及晚發(fā)的反復(fù)性關(guān)節(jié)積血的有效方法[18-19,21]。在早發(fā)的病例中，常見的病因?yàn)榧傩詣用}瘤和動靜脈瘺。在晚發(fā)的病例中，可見滑膜增生血管化。這一技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)于在診斷性檢查的同時可進(jìn)行支架和栓塞治療。而磁共振血管造影作為一種無創(chuàng)模擬造影技術(shù)，也有較高的檢查價值[28]。

2. 多普勒超聲：使用多普勒超聲診斷動脈瘤和假性動脈瘤較為簡單。它便宜、敏感、易于使用，因此非常有助于診斷腫脹的膝關(guān)節(jié)是否有血管問題，常見表現(xiàn)為一個雙向多普勒流向的強(qiáng)回聲包塊[19]。

3. 關(guān)節(jié)鏡和活檢：這既是一種有效的檢查手段，又可在反復(fù)積血的原因?yàn)榛r進(jìn)行滑膜切除術(shù)。活檢可證實(shí)增生肥厚滑膜或者 PVNS 的組織學(xué)特點(diǎn)。

4. 凝血檢查：除了測凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間，還應(yīng)測定出血時間。然而即使患者有凝血障礙，這些結(jié)果也可能在合理范圍內(nèi)。進(jìn)一步的血小板功能檢查是必要的，包括凝血酶消耗指數(shù)、血管性血友病因子水平、血小板因子 3活性和血小板聚集試驗(yàn)[3]。以上這些檢查的任何異常都應(yīng)懷疑血液疾病。

三、治療

治療反復(fù)性關(guān)節(jié)積血的方法取決于病因。術(shù)中大血管的損傷，治療較為明確，需及時手術(shù)。其它的病因還需要一個合理的診治流程。總的來說，治療方法可分為保守治療、早期手術(shù)干預(yù)、晚期手術(shù)干預(yù)，以及其它治療。

( 一 ) 保守治療

如果可以的話應(yīng)該停用所有抗凝藥物。可行關(guān)節(jié)穿刺抽液，這可以確診關(guān)節(jié)積血、緩解疼痛。如果軟組織腫脹十分明顯，冷敷及關(guān)節(jié)穿刺也可以較好的緩解腫脹。石膏或者支具固定可以防止過度活動導(dǎo)致的再次出血[6]。然而，保守治療僅對 1/ 3的患者有效[5]。

( 二 ) 早期手術(shù)

1. 血管造影栓塞：血管造影栓塞技術(shù)廣泛應(yīng)用于由于假性動脈瘤或動靜脈瘺造成的早發(fā)的及遲發(fā)的反復(fù)性關(guān)節(jié)積血的患者[19,27,29-37]。血管造影術(shù)可揭示血管團(tuán)影，栓塞可減少增生肥厚滑膜組織的血供，從而降低反復(fù)出血的可能性[9,12]。血管造影已成為一線診治方法。

Ibrahim 等[19]報道了 2例關(guān)節(jié)置換術(shù)后創(chuàng)傷性假性動脈瘤的患者。1例進(jìn)行了血管栓塞術(shù)，在假性動脈瘤頸部位置使用凝血酶聯(lián)合臨時的球囊血管成型術(shù)，以預(yù)防凝血酶外滲。另 1例使用微彈簧圈在膝外上動脈出血位置進(jìn)行栓塞。2例術(shù)后均未再發(fā)出血。

然而，有研究顯示技術(shù)上的栓塞成功并不等于臨床治療有效。膝上動脈栓塞是一種安全的，微創(chuàng)性的治療方法，在膝關(guān)節(jié)手術(shù)后，100% 可達(dá)到技術(shù)上的成功。然而，在伴有其它嚴(yán)重疾病的患者中，重復(fù)栓塞率有顯著提高[38]。

一項(xiàng)最近的文獻(xiàn)薈萃分析納入了 24篇文獻(xiàn)，包括91例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后反復(fù)性關(guān)節(jié)積血的患者，99例栓塞術(shù)，手術(shù)有效率達(dá)到 99%，然而，有 10% 的再出血率[39]。

栓塞治療的優(yōu)點(diǎn)包括降低感染風(fēng)險、局部麻醉、恢復(fù)較快[18]。由于存在血管閉塞、目標(biāo)選擇錯誤等風(fēng)險，治療應(yīng)由專業(yè)的介入醫(yī)生實(shí)施。

2. 血管內(nèi)支架：已有報道使用支架成功治療全膝置換術(shù)后膝外下動脈假性動脈瘤。然而，運(yùn)動的關(guān)節(jié)內(nèi)放置支架可增加支架閉塞的風(fēng)險[40]。

3. 開放手術(shù)：Sharma 等[4]報道了 1例全膝置換術(shù)后4周反復(fù)性關(guān)節(jié)積血的患者，接受了膝內(nèi)下動脈假性動脈瘤的開放手術(shù)。盡管已經(jīng)進(jìn)行了超聲和血管造影檢查，但是因?yàn)榧傩詣用}瘤區(qū)域上方皮膚有壞死，因此開放手術(shù)及清創(chuàng)更為合適。術(shù)中取出了血栓并縫合了滋養(yǎng)動脈。

( 三 ) 晚期手術(shù)

1. 關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)：關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)與開放性手術(shù)相比的優(yōu)點(diǎn)包括：更少的軟組織切開，更少的出血，更方便的術(shù)后護(hù)理[6]。

Ohdera 等[6]報道了 10例全膝置換術(shù)后反復(fù)性關(guān)節(jié)積血患者，其中 6例使用關(guān)節(jié)鏡下刨刀及電凝治療。4例術(shù)后仍有反復(fù)出血，其中 3例經(jīng)穿刺抽液及延長支具固定時間而康復(fù)，1例須行開放手術(shù)更換非骨水泥的股骨假體。

2. 開放性滑膜切除術(shù)：如癥狀經(jīng)保守治療后無緩解則推薦開放性的滑膜切除術(shù)[5,8]。Kindsfater 等[5]使用開放性滑膜切除術(shù)治療了 15例，僅有 1例失敗。

( 四 ) 其它方法

放射性滑膜切除術(shù)：放射性滑膜切除術(shù)是一種常用的治療血液循環(huán)性關(guān)節(jié)出血和繼發(fā)性慢性滑膜炎的方法。該技術(shù)為將一種藥物關(guān)節(jié)注射，以引起炎癥性滑膜的纖維化，從而減少出血的趨勢[41-43]。Fine 等[44]報道了 1例在全膝置換術(shù)后 18個月內(nèi)出現(xiàn)了 48次關(guān)節(jié)積血，傳統(tǒng)治療，包括關(guān)節(jié)鏡、開放性滑膜切除術(shù)、栓塞一個小的假性動脈瘤，均無效。最終將枸櫞酸釔 -90注射關(guān)節(jié)進(jìn)行了放射性滑膜切除術(shù)。注射之后出血即停止，隨訪 25個月時，患者未再發(fā)出血。其它研究也顯示了放射性滑膜切除術(shù)對于頑固性的反復(fù)出血的良好效果[45]。

綜上所述，全膝置換術(shù)后反復(fù)性關(guān)節(jié)積血較為少見，但處理棘手。對于表現(xiàn)相關(guān)癥狀的患者應(yīng)引起警惕，否則可能造成誤診，導(dǎo)致不良后果。血液科、血管外科及介入科醫(yī)生的會診及幫助對于選擇最合適的治療方法非常重要。

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( 本文編輯：李貴存 )

Research progress of diagnosis and treatment of recurrent haemarthrosis after total knee replacement

LIU Kun, CHEN Fu-wen, XU Jian-qiang, ZHANG Shu-ming.
Department of Orthopedics, the General Hospital of Chinese PLA Rocket Force, Beijing, 100088, China

Total knee replacement ( TKR ) is a well-relognized treatment method for osteoarthritis. Recurrent haemarthrosis is a relatively rare but troublesome complication ( up to 1.6% of patients ) following TKR. Some causes are related to direct trauma of blood vessels, others are more obscure and may be diff i cult to diagnose. The purpose of this review is to give an overview of this complication and summarize the current methods of management.

Hemarthrosis; Arthroplasty, replacement, knee; Postoperative complications; Angiography

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.08.013

R687.4

100088 北京，解放軍火箭軍總醫(yī)院骨科

2016-08-23)